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1、骨与关节结核骨与关节结核 .一、长骨骨骺与干骺端结核一、长骨骨骺与干骺端结核w病理:病理:w表现为渗出、变性、增殖三种基本病变。w长骨结核以骨骺与干骺端最为多见,好发于股骨上端、尺骨近端级桡骨远端。.w临床表现临床表现w邻近关节活动受限,酸痛,负重活动后加重。w局部肿胀,热感不明显,向关节方向发展可成为关节结核。.二、影像学表现二、影像学表现w骨骺与干骺端结核多见,分中心型和边缘型。1、中心型 早期为局部骨质疏松,随后出现散在点状骨质吸收区,逐渐扩大并融合,形成类圆形火不规则破坏区。边缘多较清楚,周围无明显骨质增生级骨膜反应。有时可见“砂粒”状死骨。骨质破坏灶常横跨骺线骨骺与干骺端结核特点.骨
2、质破坏灶常横跨骺线骨骺与干骺端结核特点.w2、边缘型 多见于骺板愈合后的骺端,特别史长骨骨突处,例如股骨大粗隆。w早期局部骨质不均匀破坏不规则骨质缺损,可有薄层硬化边及周围软组织肿胀。.w鉴别诊断w1、骨囊肿 好发于骨干级干骺端中心,多为卵圆形透亮影,长轴与骨干长轴一致,边缘清晰锐利,由一完整的致密包壳包绕,腔内无死骨级骨膜增生,易并发病理骨折,CT、MRI表现为典型的含液囊性病变。w2、成软骨细胞瘤 好发月10-20岁,股后区囊状破坏,分叶状轮廓,边缘硬化,内部有时可见钙化或骨化影。.二、骨干结核二、骨干结核w病理:病理:w长骨骨干结核发病率低,多见于儿童、少年,好发尺桡骨和胫腓骨。病理表现
3、渗出、变性、增殖三种病变。.w临床表现:临床表现:w多见于儿童和少年。起病急,有结核中毒症状。体温升高、局部肿痛,可形成冷脓肿,破溃形成瘘管。.w影像学表现:影像学表现:w平片上骨髓腔内单个或多个类圆形骨质破坏区,长径与骨干纵轴一致。边缘清晰,有硬化表现。进一步发展侵及骨皮质,可呈囊状膨胀性破坏,并可引起骨膜增生,骨干呈梭形增粗。.三、短骨结核三、短骨结核w病理:病理:w表现为渗出、变性、增殖三种基本病变。.w临床表现:临床表现:w短管状骨骨干结核多见于5岁以下。常为双侧多发,好发于近节指(趾)骨,很少侵及末节。局部软组织梭形肿胀,多无痛感或压痛,活动不受限或稍感不适。.w影像学表现:影像学表
4、现:w双侧多指、多骨发病。w早期 手指梭形增粗、局部骨质疏松骨干内圆形、卵圆形多房膨胀性骨破坏,灶内有时见粗大二不规则的残存骨嵴,很少有死骨,称“骨气臌”。病变很少累及关节,有时形成瘘管。.w鉴别诊断鉴别诊断w主要与多发性内生软骨瘤鉴别,内生软骨瘤好发于骨骺端或骨干,呈偏心性膨胀性生长,与正常骨组织分界清楚,瘤区内可见条状骨嵴及斑点状钙化影,骨皮质变薄,无骨膜反应。.四、关节结核四、关节结核w病理:病理:w关节结核一般分为骨型和滑膜型。早期渗出性病变主要为滑膜充血肿胀,表面有纤维素性渗出物或干酪样坏死物覆盖。晚期由纤维组织增生致滑膜增厚。通常从关节囊附着部位(即关节的非承重面侵入骨内),沿关节
5、软骨下蔓延。关节软骨变性、坏死,可形成碎片游离,破坏一般比较缓慢,关节间隙变窄出现较晚,且多不对称。.w临床表现:临床表现:w多见于儿童、少年,多见于髋关节、膝关节等承重大关节,其次为肘关节、腕关节、踝关节。发病及病程缓慢,早期局部肿胀、疼痛活动功能障碍。晚期寒性脓肿,瘘管形成,肌肉萎缩级关节畸形。w全身症状为慢性中毒表现,食欲减退、低热。w实验室检查:血沉增快。.w影像学表现影像学表现w1、骨型关节结核 常见于髋、肘。表现为在骨骺与干骺端结核的基础上,又出现关节周围软组织肿胀、关节骨质破坏级关节间隙不对称狭窄等,以关节为中心,呈“对吻状”骨破坏为关节结核的典型表现。.w2、滑膜型关节结核 最
6、常见于膝、踝、髋关节。w早期因关节囊增厚、滑膜充血水肿级关节内积液,表现为关节囊和关节软组织肿胀膨隆,密度增高,关节间隙正常或稍增宽,关节周围骨质疏松。软骨和关节面受侵首先发生在关节非承重面(即骨端边缘部分),表现为虫蚀状骨质破坏,边缘模糊,且关节上、下边缘多呈对称受累。破坏范围扩大可呈类圆形骨质缺损,向内侵及关节面,关节面变窄多呈不对称性。关节骨端骨质疏松,周围肌肉萎缩变细,关节周围软组织肿胀形成寒性脓肿,若穿破皮肤则形成瘘管。晚期可发生关节脱位。严重病例愈合后发生纤维性关节强直。.w在CT上可清楚显示关节囊增厚、关节腔积液和周围软组织肿胀或脓肿的部位和范围。增强后关节囊和脓肿壁多呈均匀强化
7、。wMRI可全面显示关节腔积液、滑膜肿胀、关节周围脓肿、软骨及软骨下骨破坏。.w鉴别诊断:鉴别诊断:w主要与化脓性关节炎区别,化脓性关节炎起病急,发展快,关节软骨较早破坏,出现关节变窄,常为均匀性变窄(滑膜型关节结核 关节面变窄多呈不对称性)。破之破坏发生在关节持重面(软骨和关节面受侵首先发生在关节非承重面即骨端边缘部分, ),骨破坏同时有骨质增生,疏松不明显。最后多形成骨性强直(滑膜型关节结核 严重病例愈合后发生纤维性关节强直)。w关节结核 主要X线征象为骨质破坏、骨质疏松、局部软组织肿胀。骨质增生硬化、骨膜反应少,死骨较少、较小,以纤维强直多见。.五、脊椎结核w病理:病理:w约占骨关节结核
8、的50%;大多累及椎体,常为多个椎体受累,分为:中心型、边缘型和骨膜下型。w中心型 病灶发生于椎体中心,椎体中央骨质破坏导致椎体塌陷,楔形变形,椎间隙一般正常;w边缘型 病灶常出现在椎体边缘,引起椎体边缘破坏的同时,椎间盘也被侵及,因此椎间隙常显示狭窄;w骨膜下型 病灶发生于椎体前缘和前纵韧带间,可使多个椎体前缘破坏,椎间盘很好受累。w各型脊椎结核均可产生椎旁脓肿,椎旁脓肿可发生钙化。广泛的椎体融合,产生明显的脊柱后凸畸形。附件结核少见。.w临床表现:wX线表现:椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿、砂粒状死骨、继发畸形。w1、骨质破坏:依骨质破坏的部位分:a中心型 椎体塌陷变扁或呈楔形,若病变
9、继续发展整个椎体可全被破坏二 消失。多见于胸椎。b边缘型:破坏开始于椎体的上、下缘,逐渐向椎体和椎间盘侵蚀蔓延,随椎体破坏扩大,椎间隙变窄。多见于腰椎。c韧带下型:病变常开始于前纵韧带下,累及数个椎体、椎体前缘骨质破坏。若病变继续发展,先后扩散可同时累及多个椎体及椎间盘。主要见于胸椎。d附件型:较少见。.2、椎间隙变窄或消失 因相邻两椎体的软骨板被破坏,髓核疝入椎体并被破坏,进而椎间盘完全破坏,相邻的破坏的椎体互相融合在一起。此为脊椎结核的重要征象。3、后突畸形 较常见,可伴有侧弯,通常见于少儿胸椎结核。4、椎旁脓肿 颈椎结核形成咽后壁脓肿,表现为咽后壁软组织影增宽,并呈弧形前突。胸椎结核形成
10、椎旁脓肿,表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影。腰椎结核形成腰大肌脓肿,表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。结核性脓肿无红肿热痛,称“寒性脓肿”。.5、死骨 脊椎结核灶中心有时可见“砂粒”状死骨;若脊椎结核并病理性压缩性骨折后的碎片引起谷内小动脉栓塞,或骨膜下脓肿广泛破坏了滑膜血管,均可造成椎体大部分缺血坏死,表现为椎体密度增高。.wCT表现:w1、显示椎体和附件不规则融骨性和虫蚀状骨破坏及小片死骨。w2、椎间盘可有不同程度的破坏,冠状位或失状位重建像上可见椎间隙变窄。w3、清楚地显示椎旁脓肿,脓肿区可有钙化。增强显示脓肿周边明显的环状强化。.wMRI表现:w可发现早期脊椎结核的炎性水肿,T1WI均匀
11、或混杂的低信号;T2WI混杂的高信号或部分均匀的高信号;增强多不均匀强化,椎体终板附件可见米粒状低信号影,为死骨信号。受累椎间盘多呈T1WI低信号、T2W不均匀混杂高信号,增强扫描椎间盘不均匀强化。.w鉴别诊断:w需与化脓性脊椎炎、椎体压缩性骨折、骨肿瘤进行鉴别。w化脓性脊椎炎可有椎体破坏,椎间隙变窄和椎旁脓肿形成,但此病发病急,病程短,破坏进展快,骨质增生硬化级骨桥形成明显,椎体和椎间隙改变发展快,骨质增生出现比骨结核早,死骨较大,附件受累比结核多见;.w溶骨性转移性骨肿瘤发病年龄多在40岁以上,临床疼痛明显,表现为椎体大块骨质破坏,常伴椎弓根的破坏,但椎间隙正常。无碎片状死骨级寒性脓肿;椎体压缩性骨折多有外伤史,大多累及一个椎体,多为椎体前中部压缩,椎体楔形改变,椎间隙一般正常。.