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1、骨与关节结核骨与关节结核 .一、长骨骨骺与干骺端结核一、长骨骨骺与干骺端结核w病理：病理：w表现为渗出、变性、增殖三种基本病变。w长骨结核以骨骺与干骺端最为多见，好发于股骨上端、尺骨近端级桡骨远端。.w临床表现临床表现w邻近关节活动受限，酸痛，负重活动后加重。w局部肿胀，热感不明显，向关节方向发展可成为关节结核。.二、影像学表现二、影像学表现w骨骺与干骺端结核多见，分中心型和边缘型。1、中心型 早期为局部骨质疏松，随后出现散在点状骨质吸收区，逐渐扩大并融合，形成类圆形火不规则破坏区。边缘多较清楚，周围无明显骨质增生级骨膜反应。有时可见“砂粒”状死骨。骨质破坏灶常横跨骺线骨骺与干骺端结核特点.骨
2、质破坏灶常横跨骺线骨骺与干骺端结核特点.w2、边缘型 多见于骺板愈合后的骺端，特别史长骨骨突处，例如股骨大粗隆。w早期局部骨质不均匀破坏不规则骨质缺损,可有薄层硬化边及周围软组织肿胀。.w鉴别诊断w1、骨囊肿 好发于骨干级干骺端中心，多为卵圆形透亮影，长轴与骨干长轴一致，边缘清晰锐利，由一完整的致密包壳包绕，腔内无死骨级骨膜增生，易并发病理骨折，CT、MRI表现为典型的含液囊性病变。w2、成软骨细胞瘤 好发月10-20岁，股后区囊状破坏，分叶状轮廓，边缘硬化，内部有时可见钙化或骨化影。.二、骨干结核二、骨干结核w病理：病理：w长骨骨干结核发病率低，多见于儿童、少年，好发尺桡骨和胫腓骨。病理表现
3、渗出、变性、增殖三种病变。.w临床表现：临床表现：w多见于儿童和少年。起病急，有结核中毒症状。体温升高、局部肿痛，可形成冷脓肿，破溃形成瘘管。.w影像学表现：影像学表现：w平片上骨髓腔内单个或多个类圆形骨质破坏区，长径与骨干纵轴一致。边缘清晰，有硬化表现。进一步发展侵及骨皮质，可呈囊状膨胀性破坏，并可引起骨膜增生，骨干呈梭形增粗。.三、短骨结核三、短骨结核w病理：病理：w表现为渗出、变性、增殖三种基本病变。.w临床表现：临床表现：w短管状骨骨干结核多见于5岁以下。常为双侧多发，好发于近节指（趾）骨，很少侵及末节。局部软组织梭形肿胀，多无痛感或压痛，活动不受限或稍感不适。.w影像学表现：影像学表
4、现：w双侧多指、多骨发病。w早期 手指梭形增粗、局部骨质疏松骨干内圆形、卵圆形多房膨胀性骨破坏，灶内有时见粗大二不规则的残存骨嵴，很少有死骨，称“骨气臌”。病变很少累及关节，有时形成瘘管。.w鉴别诊断鉴别诊断w主要与多发性内生软骨瘤鉴别，内生软骨瘤好发于骨骺端或骨干，呈偏心性膨胀性生长，与正常骨组织分界清楚，瘤区内可见条状骨嵴及斑点状钙化影，骨皮质变薄，无骨膜反应。.四、关节结核四、关节结核w病理：病理：w关节结核一般分为骨型和滑膜型。早期渗出性病变主要为滑膜充血肿胀，表面有纤维素性渗出物或干酪样坏死物覆盖。晚期由纤维组织增生致滑膜增厚。通常从关节囊附着部位（即关节的非承重面侵入骨内），沿关节
5、软骨下蔓延。关节软骨变性、坏死，可形成碎片游离，破坏一般比较缓慢，关节间隙变窄出现较晚，且多不对称。.w临床表现：临床表现：w多见于儿童、少年，多见于髋关节、膝关节等承重大关节，其次为肘关节、腕关节、踝关节。发病及病程缓慢，早期局部肿胀、疼痛活动功能障碍。晚期寒性脓肿，瘘管形成，肌肉萎缩级关节畸形。w全身症状为慢性中毒表现，食欲减退、低热。w实验室检查：血沉增快。.w影像学表现影像学表现w1、骨型关节结核 常见于髋、肘。表现为在骨骺与干骺端结核的基础上，又出现关节周围软组织肿胀、关节骨质破坏级关节间隙不对称狭窄等，以关节为中心，呈“对吻状”骨破坏为关节结核的典型表现。.w2、滑膜型关节结核 最
6、常见于膝、踝、髋关节。w早期因关节囊增厚、滑膜充血水肿级关节内积液，表现为关节囊和关节软组织肿胀膨隆，密度增高，关节间隙正常或稍增宽，关节周围骨质疏松。软骨和关节面受侵首先发生在关节非承重面（即骨端边缘部分），表现为虫蚀状骨质破坏，边缘模糊，且关节上、下边缘多呈对称受累。破坏范围扩大可呈类圆形骨质缺损，向内侵及关节面，关节面变窄多呈不对称性。关节骨端骨质疏松，周围肌肉萎缩变细，关节周围软组织肿胀形成寒性脓肿，若穿破皮肤则形成瘘管。晚期可发生关节脱位。严重病例愈合后发生纤维性关节强直。.w在CT上可清楚显示关节囊增厚、关节腔积液和周围软组织肿胀或脓肿的部位和范围。增强后关节囊和脓肿壁多呈均匀强化
7、。wMRI可全面显示关节腔积液、滑膜肿胀、关节周围脓肿、软骨及软骨下骨破坏。.w鉴别诊断：鉴别诊断：w主要与化脓性关节炎区别，化脓性关节炎起病急，发展快，关节软骨较早破坏，出现关节变窄，常为均匀性变窄（滑膜型关节结核 关节面变窄多呈不对称性）。破之破坏发生在关节持重面（软骨和关节面受侵首先发生在关节非承重面即骨端边缘部分， ），骨破坏同时有骨质增生，疏松不明显。最后多形成骨性强直（滑膜型关节结核 严重病例愈合后发生纤维性关节强直）。w关节结核 主要X线征象为骨质破坏、骨质疏松、局部软组织肿胀。骨质增生硬化、骨膜反应少，死骨较少、较小，以纤维强直多见。.五、脊椎结核w病理：病理：w约占骨关节结核
8、的50%；大多累及椎体，常为多个椎体受累，分为：中心型、边缘型和骨膜下型。w中心型 病灶发生于椎体中心，椎体中央骨质破坏导致椎体塌陷，楔形变形，椎间隙一般正常；w边缘型 病灶常出现在椎体边缘，引起椎体边缘破坏的同时，椎间盘也被侵及，因此椎间隙常显示狭窄；w骨膜下型 病灶发生于椎体前缘和前纵韧带间，可使多个椎体前缘破坏，椎间盘很好受累。w各型脊椎结核均可产生椎旁脓肿，椎旁脓肿可发生钙化。广泛的椎体融合，产生明显的脊柱后凸畸形。附件结核少见。.w临床表现：wX线表现：椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿、砂粒状死骨、继发畸形。w1、骨质破坏：依骨质破坏的部位分：a中心型 椎体塌陷变扁或呈楔形，若病变
9、继续发展整个椎体可全被破坏二 消失。多见于胸椎。b边缘型：破坏开始于椎体的上、下缘，逐渐向椎体和椎间盘侵蚀蔓延，随椎体破坏扩大，椎间隙变窄。多见于腰椎。c韧带下型：病变常开始于前纵韧带下，累及数个椎体、椎体前缘骨质破坏。若病变继续发展，先后扩散可同时累及多个椎体及椎间盘。主要见于胸椎。d附件型：较少见。.2、椎间隙变窄或消失 因相邻两椎体的软骨板被破坏，髓核疝入椎体并被破坏，进而椎间盘完全破坏，相邻的破坏的椎体互相融合在一起。此为脊椎结核的重要征象。3、后突畸形 较常见，可伴有侧弯，通常见于少儿胸椎结核。4、椎旁脓肿 颈椎结核形成咽后壁脓肿，表现为咽后壁软组织影增宽，并呈弧形前突。胸椎结核形成
10、椎旁脓肿，表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影。腰椎结核形成腰大肌脓肿，表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。结核性脓肿无红肿热痛，称“寒性脓肿”。.5、死骨 脊椎结核灶中心有时可见“砂粒”状死骨；若脊椎结核并病理性压缩性骨折后的碎片引起谷内小动脉栓塞，或骨膜下脓肿广泛破坏了滑膜血管，均可造成椎体大部分缺血坏死，表现为椎体密度增高。.wCT表现：w1、显示椎体和附件不规则融骨性和虫蚀状骨破坏及小片死骨。w2、椎间盘可有不同程度的破坏，冠状位或失状位重建像上可见椎间隙变窄。w3、清楚地显示椎旁脓肿，脓肿区可有钙化。增强显示脓肿周边明显的环状强化。.wMRI表现：w可发现早期脊椎结核的炎性水肿，T1WI均匀
11、或混杂的低信号；T2WI混杂的高信号或部分均匀的高信号；增强多不均匀强化，椎体终板附件可见米粒状低信号影，为死骨信号。受累椎间盘多呈T1WI低信号、T2W不均匀混杂高信号，增强扫描椎间盘不均匀强化。.w鉴别诊断：w需与化脓性脊椎炎、椎体压缩性骨折、骨肿瘤进行鉴别。w化脓性脊椎炎可有椎体破坏，椎间隙变窄和椎旁脓肿形成，但此病发病急，病程短，破坏进展快，骨质增生硬化级骨桥形成明显，椎体和椎间隙改变发展快，骨质增生出现比骨结核早，死骨较大，附件受累比结核多见；.w溶骨性转移性骨肿瘤发病年龄多在40岁以上，临床疼痛明显，表现为椎体大块骨质破坏，常伴椎弓根的破坏，但椎间隙正常。无碎片状死骨级寒性脓肿；椎体压缩性骨折多有外伤史，大多累及一个椎体，多为椎体前中部压缩，椎体楔形改变，椎间隙一般正常。.
