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1、糖糖 尿尿 病病糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、
2、高血糖高渗状态等。毒、高血糖高渗状态等。糖尿病流行病学特点糖尿病流行病学特点近近近近 20 20 年来糖尿病发病率显著升高年来糖尿病发病率显著升高年来糖尿病发病率显著升高年来糖尿病发病率显著升高主要为主要为主要为主要为 2 2型糖尿病，占型糖尿病，占型糖尿病，占型糖尿病，占 909095 %95 %与生活方式改变明显相关，饮食总量、结构、与生活方式改变明显相关，饮食总量、结构、与生活方式改变明显相关，饮食总量、结构、与生活方式改变明显相关，饮食总量、结构、体力活动体力活动体力活动体力活动2 2型糖尿病起病年龄提前，型糖尿病起病年龄提前，型糖尿病起病年龄提前，型糖尿病起病年龄提前，40 40 岁
3、以下占岁以下占岁以下占岁以下占 30%30%儿童、青少年即可起病儿童、青少年即可起病儿童、青少年即可起病儿童、青少年即可起病糖尿病慢性并发症提早出现糖尿病慢性并发症提早出现糖尿病慢性并发症提早出现糖尿病慢性并发症提早出现病因病因？糖尿病的分类糖尿病的分类 19971997年年ADAADA和和19991999年年WHOWHO制定的糖尿病新制定的糖尿病新 的分型的分型 （1 1）1 1型糖尿病型糖尿病 （2 2）2 2型糖尿病型糖尿病 （3 3）其他特殊类型的糖尿病）其他特殊类型的糖尿病 （4 4）妊娠糖尿病）妊娠糖尿病1型与型与2型糖尿病的临床表现型糖尿病的临床表现 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿
4、型糖尿病病起病年龄及其峰值起病年龄及其峰值 多多30岁，岁，12-14岁岁 多多40岁，岁，60-65岁岁起病方式起病方式 多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐缓慢而隐袭袭 起病时体重起病时体重 多正常或消瘦多正常或消瘦 多超重或多超重或肥胖肥胖“三多一少三多一少”症群症群 常典型常典型 不典不典型或无症状型或无症状急性并发症急性并发症 酮症倾向大酮症倾向大 酮症倾酮症倾向小，向小，50岁以上岁以上 易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒 易发易发生非酮症性高渗性昏迷生非酮症性高渗性昏迷慢性并发症慢性并发症肾病肾病 35%-40%，主要死因，主要死因 5%-10%心血管病心血管病 较少较少 7
5、0%，主要死因，主要死因脑血管病脑血管病 较少较少 较多较多胰岛素及胰岛素及C肽释放试验肽释放试验 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或峰值延迟或不足不足胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应 依赖外源性胰岛素生存依赖外源性胰岛素生存 生存不依赖胰岛生存不依赖胰岛素，素， 对胰岛素敏感对胰岛素敏感 应用时对胰岛素抵抗应用时对胰岛素抵抗 （30%-40%）2 型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相应的相应的b 细胞细胞功能功能126 mg/dL患糖尿病的年数患糖尿病的年数Adapted from International Diabetes Center (ID
6、C), Minneapolis, Minnesota.临床表现临床表现代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群 多尿、多饮、多食和体多尿、多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒。重下降。可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。改变而引起屈光改变致视力模糊。并发症和（或）伴发病并发症和（或）伴发病并发症并发症一、急性严重代谢紊乱一、急性严重代谢紊乱DKA 和高血糖高渗状态和高血糖高渗状态二、感染性并发症二、感染性并发症疖、痈、皮肤真菌感染、真菌性阴道炎、疖、痈、皮肤真菌感染、真菌性阴道炎、巴氏腺炎、肺结核
7、巴氏腺炎、肺结核三、慢性并发症三、慢性并发症慢性并发症慢性并发症（一）大血管病变（一）大血管病变（二）微血管病变（二）微血管病变 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病 2、糖尿病、糖尿病视网膜病变视网膜病变 3、其他、其他（三）神经系统并发症（三）神经系统并发症 1、中枢神经系统并发、中枢神经系统并发症症 2、周、周围神经病变围神经病变 3、自、自主神经病变主神经病变（四）糖尿病足（四）糖尿病足（五）其他（五）其他糖尿病肾病糖尿病肾病期：肾体积增大、肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流期：肾体积增大、肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流期：肾体积增大、肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流期：肾体积增大、肾小球入球小动脉扩
8、张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球率过滤明显升高量增加，肾小球内压增加，肾小球率过滤明显升高量增加，肾小球内压增加，肾小球率过滤明显升高量增加，肾小球内压增加，肾小球率过滤明显升高期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿蛋白排泄率期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿蛋白排泄率期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿蛋白排泄率期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿蛋白排泄率（UAERUAER）多属正常，可间歇性增高，）多属正常，可间歇性增高，）多属正常，可间歇性增高，）多属正常，可间歇性增高，GFRGFR轻度增高轻度增高轻度增高轻度增高期：早起肾病，出现微量白蛋白尿，期：早起肾病，出现微量白蛋白尿，期：早起肾病，
9、出现微量白蛋白尿，期：早起肾病，出现微量白蛋白尿， UAER UAER 在在在在20-20-200200，GFRGFR仍高于正常或正常仍高于正常或正常仍高于正常或正常仍高于正常或正常期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多， UAER200UAER200，尿，尿，尿，尿白蛋白排出量白蛋白排出量白蛋白排出量白蛋白排出量300mg/24h,300mg/24h,相当于尿蛋白总量相当于尿蛋白总量相当于尿蛋白总量相当于尿蛋白总量0.5g,GFR0.5g,GFR下降，可伴有水肿、高血压下降，可伴有水肿、高血压下降，可伴有水肿、高
10、血压下降，可伴有水肿、高血压期：尿毒症期，期：尿毒症期，期：尿毒症期，期：尿毒症期，UAERUAER降低，血肌酐升高降低，血肌酐升高降低，血肌酐升高降低，血肌酐升高糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变背景性视网膜病变背景性视网膜病变背景性视网膜病变期：微血管瘤、小出血点；期：微血管瘤、小出血点；期：微血管瘤、小出血点；期：微血管瘤、小出血点；期：出现硬性渗出；期：出现硬性渗出；期：出现硬性渗出；期：出现硬性渗出；期：出现棉絮状软性渗出；期：出现棉絮状软性渗出；期：出现棉絮状软性渗出；期：出现棉絮状软性渗出；增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变期：新生
11、血管形成、玻璃体出血；期：新生血管形成、玻璃体出血；期：新生血管形成、玻璃体出血；期：新生血管形成、玻璃体出血；期：纤维血管增殖、玻璃体机化；期：纤维血管增殖、玻璃体机化；期：纤维血管增殖、玻璃体机化；期：纤维血管增殖、玻璃体机化；期：牵拉性视网膜脱离、失明；期：牵拉性视网膜脱离、失明；期：牵拉性视网膜脱离、失明；期：牵拉性视网膜脱离、失明；糖尿病足临床表现湿性坏疽干性坏疽混合坏疽实验室检查实验室检查 一、尿糖测定一、尿糖测定一、尿糖测定一、尿糖测定 二、尿酮体测定二、尿酮体测定二、尿酮体测定二、尿酮体测定 三、血浆葡萄糖测定三、血浆葡萄糖测定三、血浆葡萄糖测定三、血浆葡萄糖测定 四、四、四、
12、四、75g75g75g75g葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（OGGTOGGTOGGTOGGT） 五、糖化血红蛋白（五、糖化血红蛋白（五、糖化血红蛋白（五、糖化血红蛋白（HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c）测定）测定）测定）测定 六、六、六、六、OGGT-OGGT-OGGT-OGGT-胰岛素及胰岛素及胰岛素及胰岛素及C-C-C-C-肽释放试验肽释放试验肽释放试验肽释放试验 七、其他：血脂、肾、肝功能、血尿常规、渗透七、其他：血脂、肾、肝功能、血尿常规、渗透七、其他：血脂、肾、肝功能、血尿常规、渗透七、其他：血脂、肾、肝功能、血尿常规、渗透 压、电解质等压、电
13、解质等压、电解质等压、电解质等CGMSCGMS系统组成系统组成血糖探头信息记录器注针器信息提取器软件 正常人血糖图正常人血糖图2型糖尿病患者血糖图型糖尿病患者血糖图诊断标准诊断标准一、有糖尿病症状合并以下任何一种情况1、任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L2、FBG7.0mmol/L3、OGTT2hPG11.1mmol/L二、无症状患者，需要两次血糖的异常。三、OGTT实验鉴别诊断鉴别诊断甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症胃空肠吻合术后胃空肠吻合术后弥漫性肝病弥漫性肝病急性应激状态急性应激状态治疗糖尿病健康教育糖尿病健康教育糖尿病健康教育糖尿病健康教育医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗医学营
14、养治疗体育锻炼体育锻炼体育锻炼体育锻炼病情监测病情监测病情监测病情监测口服药物治疗口服药物治疗口服药物治疗口服药物治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰升糖素样多肽胰升糖素样多肽胰升糖素样多肽胰升糖素样多肽1 1类似物和类似物和类似物和类似物和DPPDPP抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植口服降糖药口服降糖药非磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类双胍类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素治疗适应症适应症适应症适应症1 1、T1DM
15、T1DM2 2、DKADKA高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖血糖血糖血糖2 2、各种严重的糖尿病急性或慢性并发症、各种严重的糖尿病急性或慢性并发症、各种严重的糖尿病急性或慢性并发症、各种严重的糖尿病急性或慢性并发症4 4、手术、妊娠、分娩、手术、妊娠、分娩、手术、妊娠、分娩、手术、妊娠、分娩4 4、T2DMBT2DMB细胞功能明显减退细胞功能明显减退细胞功能明显减退细胞功能明显减退5 5、某些特殊类型糖尿病、某些特殊类型糖尿病、某些特殊类型糖尿病、某些特殊类型糖尿病优泌林优泌林 的六种剂型的六种
16、剂型一般情况一般情况李某，男性，李某，男性，李某，男性，李某，男性，7575岁，退休职工岁，退休职工岁，退休职工岁，退休职工主诉：发现血糖高主诉：发现血糖高主诉：发现血糖高主诉：发现血糖高1010年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳1 1月月月月现病史：现病史：现病史：现病史：1010年前体检时发现血糖增高，空腹年前体检时发现血糖增高，空腹年前体检时发现血糖增高，空腹年前体检时发现血糖增高，空腹8.88.8mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L餐餐餐餐 后血糖后血糖后血糖后血糖15.315.3mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，无口渴、多饮、
17、多，无口渴、多饮、多，无口渴、多饮、多，无口渴、多饮、多尿，明确尿，明确尿，明确尿，明确 诊断诊断诊断诊断2 2 型糖尿病，口服降糖药，多为中药型糖尿病，口服降糖药，多为中药型糖尿病，口服降糖药，多为中药型糖尿病，口服降糖药，多为中药降糖降糖降糖降糖 药，未系统监测血糖。近一个月血糖控药，未系统监测血糖。近一个月血糖控药，未系统监测血糖。近一个月血糖控药，未系统监测血糖。近一个月血糖控制不制不制不制不 佳，餐后血糖达到佳，餐后血糖达到佳，餐后血糖达到佳，餐后血糖达到2020mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，且有餐前，且有餐前，且有餐前，且有餐前饥饿感，饥饿感，饥饿感，饥饿感，
18、故来诊。故来诊。故来诊。故来诊。既往史：高血压病既往史：高血压病既往史：高血压病既往史：高血压病1515年，最高年，最高年，最高年，最高190/100190/100mmHg, 现口服氨氯地平现口服氨氯地平现口服氨氯地平现口服氨氯地平5mg5mg, , , ,平素血压平素血压平素血压平素血压135/80135/80135/80135/80 mmHg； 冠心病冠心病冠心病冠心病1010年年年年, ,偶有心前区不适症状，偶有心前区不适症状，偶有心前区不适症状，偶有心前区不适症状，口口口口 服速效救心丸可缓解。服速效救心丸可缓解。服速效救心丸可缓解。服速效救心丸可缓解。家族史：无。家族史：无。家族史：
19、无。家族史：无。吸烟史：无。吸烟史：无。吸烟史：无。吸烟史：无。体格检查体格检查T36.5,P82次次/分，分，R16次次/分分,BP140/85mmHg,BMI25.8Kg/m2 ，神情，问话，神情，问话可答，面纹对称，口唇无发绀，双肺可答，面纹对称，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，无压痛，呼吸音清，心律齐，腹平坦，无压痛，四肢肌力四肢肌力5级，双下肢无浮肿，足背级，双下肢无浮肿，足背动脉搏动弱。动脉搏动弱。辅助检查辅助检查血常规：未见异常；血常规：未见异常；血常规：未见异常；血常规：未见异常；生化：肝肾功、心肌酶未见异常，生化：肝肾功、心肌酶未见异常，生化：肝肾功、心肌酶未见异常
20、，生化：肝肾功、心肌酶未见异常， TC 6.3mmol/L,LDL-C 3.53mmol/L; TC 6.3mmol/L,LDL-C 3.53mmol/L;糖化：糖化：糖化：糖化：9 9. .6 6%；尿常规：尿常规：尿常规：尿常规：pro1+;pro1+;C C肽：肽：肽：肽：000.84ng0.84ng/ /mmL L，60601.27ng1.27ng/ /mmL L， 1201201.85ng1.85ng/ /mmL L；血糖：血糖：血糖：血糖：0 8.3mmol/L 0 8.3mmol/L ，60 19.5mmol/L 60 19.5mmol/L ， 120 17.3mmol/L 12
21、0 17.3mmol/L血管彩超：双下肢动脉硬化伴斑块形血管彩超：双下肢动脉硬化伴斑块形成；成；腹部彩超：脂肪肝；腹部彩超：脂肪肝；肌电图：周围神经病变；肌电图：周围神经病变；眼底：高血压眼底，糖网眼底：高血压眼底，糖网期；期；期；期；胸部胸部CR：未见异常；：未见异常；心电图：心电图：T波低平；波低平；诊断诊断1 1 1 1、2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2 2 2 2、双下肢动脉硬化症、双下肢动脉硬化症、双下肢动脉硬化症、双下肢动脉硬化症3 3 3 3、高血压病、高血压病、高血压病、高血压病3 3 3 3级（极高危）级（极高危）级（极高危）级（极高危）4 4 4 4、冠心病
22、、冠心病、冠心病、冠心病5 5 5 5、脂肪肝、脂肪肝、脂肪肝、脂肪肝6 6 6 6、血脂异常症、血脂异常症、血脂异常症、血脂异常症7 7 7 7、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病期；期；期；期；8 8、糖尿病周围神经病变；、糖尿病周围神经病变；、糖尿病周围神经病变；、糖尿病周围神经病变；9 9、糖尿病视网膜病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病视网膜病变期；期；期；期；病例特点病例特点1 1 1 1、老年男患，体型偏胖；、老年男患，体型偏胖；、老年男患，体型偏胖；、老年男患，体型偏胖；2 2 2 2、糖尿病病史、糖尿病病史、糖尿病病史、糖尿病病史10101010年，胰
23、岛功能低下；年，胰岛功能低下；年，胰岛功能低下；年，胰岛功能低下；3 3 3 3、合并冠心病、高血压；、合并冠心病、高血压；、合并冠心病、高血压；、合并冠心病、高血压；4 4 4 4、血糖波动较大；、血糖波动较大；、血糖波动较大；、血糖波动较大；5 5 5 5、排斥口服药；、排斥口服药；、排斥口服药；、排斥口服药；治疗原则治疗原则1 1、降糖、降糖2 2、降压、降压 继续继续4 4、调脂、调脂 立普妥立普妥20mg Qdpo20mg Qdpo4 4、抗凝、抗凝 阿斯匹林阿斯匹林100mg Qdpo100mg Qdpo5 5、对症、对症 改善循环改善循环空腹空腹空腹空腹早餐早餐早餐早餐后后后后午
24、餐午餐午餐午餐后后后后晚餐晚餐晚餐晚餐后后后后睡前睡前睡前睡前治疗治疗治疗治疗7 7 7 7月月月月5 5 5 5日日日日 12.812.812.812.8 21.521.521.521.5 19.819.819.819.823.423.423.423.41 1 1 15 5 5 5.6.6.6.6甘精甘精甘精甘精10+10+10+10+门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素8 8 8 8、6 6 6 6、6 6 6 67 7 7 7月月月月12121212日日日日8.58.58.58.515.715.715.715.7 17.217.217.217.215.415.415.415.411.
25、511.511.511.5甘精甘精甘精甘精26+26+26+26+门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素14141414、12121212、101010107 7 7 7月月月月15151515日日日日7.97.97.97.91 1 1 13 3 3 3.2.2.2.2 12121212.5.5.5.512.612.612.612.610.710.710.710.7甘精甘精甘精甘精30+30+30+30+门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素14141414、12121212、10101010二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍0.5QID0.5QID0.5QID0.5QID7 7 7 7月月
26、月月1 1 1 18 8 8 8日日日日6.76.76.76.79.79.79.79.78.98.98.98.910.210.210.210.27 7 7 7.7.7.7.7门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素30 38 2430 38 2430 38 2430 38 24二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍0.5QID0.5QID0.5QID0.5QID半年后随访半年后随访血糖：血糖：血糖：血糖：6.96.9mmol/L 10.4 10.4mmol/L 9.5 9.5mmol/L 8.5 8.5mmol/L 无低血糖发生无低血糖发生糖化：糖化：6.9%肾功：未见异常；肾功：未见异常；尿常规：尿常规： pro1+;体重：无增加；体重：无增加；胰岛素总量：胰岛素总量：56IU/日日
