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1、心胸外科课件胸部损伤CHEST INJURY 第一节概论 1 概述2 分类 3 紧急处理 4 急诊室开胸手术胸部解剖软组织胸廓皮肤皮下组织肌肉组织骨性胸廓胸椎肋骨及胸骨胸膜腔密闭而且负压 - 呼气时 -3 -5cmH2O 吸气时 -8-10cmH2O 之间差约为 5cm 胸内组织器官肺脏气管食管心脏胸内大血管上腔静脉下腔静脉和胸导管等胸部损伤概论概述胸部生理骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸胸膜腔维持纵隔居中保持肺脏膨胀 膈肌分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸胸部损伤概论概述病理生理肋骨骨折骨性胸廓完整性破坏胸内脏器受挤压碰撞扭曲胸膜腔负压消失胸腔积液或积气膈肌破裂膈疝根据损伤暴力性质不同分为钝性
2、伤穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为闭合性胸部损伤胸膜腔与外界不相通开放性胸部损伤胸膜腔与外界相通 1院前急救处理内容基本生命支持严重胸部损伤处理原精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 14 页则维持呼吸通畅给氧控制外出血补充血容量镇痛固定长骨骨折保护脊柱迅速转运现场施行特殊急救处理胸部损伤概论 - 急诊室开胸手术急诊室开胸探查指征1 穿透性胸伤重度休克者2 穿透性胸伤濒死者且高度怀疑存在急性心脏压塞第二节肋骨骨折概述临床表现治疗肋骨骨折 RIB FRACTURE 分类单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多处肋骨骨折反常呼吸
3、运动常见部位 47肋病因直接暴力骨折向内弯曲间接暴力骨折向外弯曲病理性骨折肋骨骨折病理生理肋骨骨折刺破胸膜肺气胸血胸皮下气肿及血痰多根多处肋骨折连枷胸反常呼吸运动现象吸气时 - 胸廓内陷呼气时 - 外膨肺内气体重复交换 CO2 潴留纵隔扑动大血管扭曲影响血液回流临床表现胸痛随呼吸运动加重呼吸困难体格检查压痛直接间接骨摩擦感反常呼吸运动皮下气肿 握雪感胸部 X线片治疗 原则 1 镇痛 2清理呼吸道分泌物 3固定胸廓 4防治并发症胸部损伤肋骨骨折 - 治疗 闭合性单根肋骨骨折镇痛清理呼吸道分泌物固定防治并发症胸部损伤肋骨骨折 - 治疗精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结
4、- - - - - - -第 2 页，共 14 页闭合性多根多处肋骨骨折镇痛固定 1 局部加压包扎固定2 胸廓牵引固定 3切开内固定清理呼吸道分泌物防治并发症胸部损伤肋骨骨折 - 治疗 开放性肋骨骨折第三节气胸概述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸胸部损伤 - 气胸概述 定义胸膜腔积气病因 1 肺组织气管支气管食管破裂 空气逸入胸膜腔 2胸壁伤口穿破胸膜胸膜腔与外界沟通外界空气进入所致分类 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸胸部损伤- 气胸- 闭合性气胸定义胸膜腔积气不再有气体进入胸膜腔气胸趋于稳定胸腔内压力底于大气压病生 1 伤侧胸膜腔积气 - 伤侧肺受压萎陷肺呼吸面积小肺通气减
5、少换气功能减少通气血流比率失蘅 2伤侧胸膜腔积气纵隔被压向键侧键侧肺也受压键侧肺通气也产生障碍 表现根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者无症状重者呼吸困难胸部损伤 - 气胸- 闭合性气胸体检望伤侧胸廓饱满呼吸活动度低触气管向键侧移位叩伤侧叩鼓音听呼吸音降低 X 线肺萎陷胸膜腔积气可有少量积液治疗少量时间长不需处理1-2 周可自行吸收大量胸穿闭式引流应用抗生素胸部损伤 -气胸- 开放性气胸定义外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处随呼吸自由进出胸腔胸膜腔内压力与外界相等病生伤精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 14 页侧肺完全萎陷尚失
6、呼吸功能伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移位健侧肺扩张受限纵隔扑动胸部损伤- 气胸- 开放性气胸表现 明显呼吸困难鼻翼煽动口唇发紫胸部吸允伤口体检望伤侧胸部饱满触气管向健侧移位扣伤侧胸部扣诊鼓音听呼吸音消失 X线 大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位急救处理要点立即变开放为闭合院内进一步处理给氧补充血容量抗休克清创缝合创口闭式引流抗生素疑有胸内脏器损伤或进行性出血开胸探查方法第二肋间锁中线或第六八肋腋中线至腋后线之间 胸部损伤 - 气胸- 开放性气胸胸腔闭式引流术的适应症 1中大量气胸开放性气胸张力性气胸2 胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4拔除胸腔引流管后气胸或血胸复
7、发者胸部损伤 - 气胸- 开放性气胸方法第二肋间锁中线第六或七肋间腋中线至腋后线之间病因较大肺气泡的破裂较深肺裂伤气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣呼气时活瓣关闭气体单向进入胸膜腔使压力不断升高病理生理伤侧肺严重萎陷纵隔显著向健侧移位健肺受压腔静脉回流障碍皮下气肿表现精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 14 页极度呼吸困难端坐呼吸烦躁意识尚失紫绀大汗淋漓查体望伤侧胸部饱满触气管向健侧移位皮下气肿扣伤侧胸部扣诊鼓音听呼吸音消失 X 线胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位胸部损伤 - 气胸张力性气胸急救处理原则立即排气方法
8、针头排气带指套排气及胸腔闭式引流进一步处理闭式引流抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征漏气停止 24 小时肺已复张第四节血胸概述临床表现治疗 血胸 Hemothorax 定义胸膜腔积血积血来源胸壁血管肺心脏及大血管病理生理胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程肺膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸临床表现小量血胸 05L 大量血胸 0510L 大量血胸 1L 胸部损伤 -血胸 进行性血胸的判定持续脉搏加快血压降低或虽经血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml 持续 3小时血红蛋白量红细胞计数和红细胞压积进性行降低引流胸腔血的血红蛋白量红细胞计数与周围血
9、相相接近且迅速凝固血胸并发感染有畏寒高热等感染的全身表现抽出胸腔积血 1ml 加入 5ml 蒸馏水出现混浊或絮状物红细胞白细胞比例达到 1001 积血涂片和细菌培养发现致病菌胸部损伤 -精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 14 页血胸 治疗非进行性血胸胸穿闭式引流进行性血胸输血防治休克剖胸凝固性血胸清除积血及血块第五节创伤性窒息定义 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤黏膜末梢毛细血管淤血及出血性损害机理胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时声门紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血表现皮肤紫癍黏膜淤斑
10、或出血视力障碍听力障碍脑内出血和水肿治疗观察经过对症治疗预后皮下瘀癍2 至 3 周自行吸收取决于承受压力大小持续时间长短和有无并发症第六节肺暴震伤定义暴炸产生巨大能量借助于气体或体等周围介质形成高压高速的气浪或水波浪冲击胸壁并使肺撞击胸壁病生肺组织和血管挫伤炎性反应肺间质水肿通气血流比值失蘅和低氧血症血胸或气胸气体进入肺循环脑动脉或冠状动脉气栓栓塞可立即死亡表现胸闷胸痛咳咳血气促呼吸衰竭神经系统症状抽昏迷体检呼吸音弱管状呼吸音和湿罗音线肺纹理粗散在斑点状或片状阴影大片密度增高影治疗排除呼吸道分泌物保持呼吸道通常应用抗生素给氧呼吸机治疗第七节精选学习资料 - - - - - - - - - 名师
11、归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 14 页心脏损伤心脏挫伤心脏破裂室间隔穿破瓣膜键索乳头肌损伤第八节胸腹联合伤第二十九章脓胸 概论 急性脓胸慢性脓胸脓胸概论定义脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染分类按病理发展过程分急性脓胸慢性脓胸按致病菌分化脓性脓胸结核性脓胸特异病原性脓胸按 波 及 范 围分全脓胸局限性脓胸脓胸病因致病菌来源 1 肺内感染灶2 胸内和纵隔内其他脏器感染灶 3身体其他部位感染病灶进入胸膜腔途径1 直接侵入或破入胸膜腔2 淋巴途径 3血源性播散脓胸概论病理病理感染胸膜渗出大量胸水早期稀薄呈浆液性含有白细胞和纤维蛋白脓性脓细胞和纤维蛋白增多纤维蛋白沉积于脏壁胸膜
12、表面机化肺膨胀受限毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织纤维蛋白沉着机化纤维板形成急性脓胸临床表现临床表现1 高热脉快呼吸急促食欲不振胸痛全身乏力 2白细胞增高3 积脓多可有胸闷咳漱咳痰 4体检望胸廓饱满触语音弱扣浊音听呼吸音弱或消失 5重者可有发绀或休克 6放射线检查精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 14 页胸腔内变化有积液征象或肺内变化 7胸膜腔穿刺可有脓性液体急性脓胸治疗原则 1 根据致病菌选敏感有效药物2 彻底排脓促使肺早日复张 3控制原发感染全身支持治疗排脓方法 1 及早反复胸腔穿刺排脓和注药2 胸腔闭式引流 3胸腔扩清
13、和纤维膜剥脱术闭式引流方法 1 肋间插管法2 肋床插管法慢性脓胸病因 1 急性脓胸就诊过迟未及时治疗 2 急性脓胸处理不当排脓不畅 3 胸腔内有异物存在 4 有支气管或食管瘘处理不及时原发病灶的致病菌反复不断传入感染 5 有特殊病原菌存在慢性脓胸病理脏壁层胸膜纤维板增厚脓腔壁坚厚肺不能复张脓腔不能缩小纤维板收缩使肋骨聚拢肋间变窄胸廓塌陷脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位呼吸功能受限可有杵状指慢性脓胸临床表现长期低热食欲减退消瘦贫血低蛋白血症气促咳漱咳脓痰体检 放射线慢性脓胸治疗原则 1 改善全身情况消除中毒症状和营养不良 2消灭致病原因和脓腔3 尽力使受压的肺复张恢复肺功能术式 1 改进引流术2 胸膜
14、纤维板剥脱术 3胸廓成型术4 胸膜肺切除术第三十章第五节肺癌Pulmonary Carcinoma 概述 病因 解剖 病理 临床表现诊断 鉴别诊断 治疗 预防 肺癌概述肺癌大多数源于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌 肺癌发病率已为首位男多于女 3-51 发病年龄 40 岁以上精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 14 页肺癌病因吸烟污染长期接触石棉金属放射性物质城市居民比农村高人体内在因素免疫状态代谢活动遗传因素肺部慢性感染基因学说 P53基因 nm23-H1 基因等基因的表达和基因突变与肺癌发病有关肺癌病因肺癌病因 肺脏解剖分布
15、右肺多于左肺上叶多于下叶分型中央型肺癌起源于主支气管肺叶支气管和肺段支气管以上位置靠近肺门周围型肺癌起源于肺段支气管以下位置在肺的周围部分肺癌分类 肺泡细胞癌转移直接扩散淋巴转移血行转移肝骨脑肾上腺临床表现与部位大小外侵压迫及转移有关早期肺癌特别是周围型往往无任何症状大多在胸部 X线检查时发现典形症状刺激性咳嗽血痰痰中带血无原因的反复肺感染或肺不张胸闷哮喘气促发热胸痛肺癌表现临床表现与部位大小外侵压迫及转移有关早期肺癌特别是周围型往往无任何症状大多在胸部 X线检查时发现典形症状刺激性咳嗽血痰痰中带血无原因的反复肺感染或肺不张胸闷哮喘气促发热胸痛晚期肺癌压迫侵犯邻近器官组织或转移时征象压迫或侵犯
16、膈神经 -膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经 -声带麻痹压迫上腔静脉 -面部颈部上肢静脉怒张侵犯胸膜 -胸腔积液癌肿侵入纵隔压迫食管 - 吞咽困难精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 14 页上叶顶部肺癌 pancost 肿瘤侵入压迫胸廓上口的器官或组织锁骨下血管臂丛神经颈交感神经等非转移性的全身症状肿瘤产生内分泌物质骨关节病综合征cushing 综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛诊断强调三早早期发现早期诊断早期治疗原则病史吸烟史刺激性咳嗽 X线及 CT检查痰脱落细胞检查支气管镜检查纵隔镜检查放射性核素肺扫描经胸壁穿刺活组织
17、检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸探查 治疗以手术为主的放射疗法药物疗法等综合治疗手术疗法目的彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺组织范围周围型肺癌 -肺叶切除术中央型肺癌 - 肺叶或一侧全肺切除术支气管袖状切除术手术禁忌症 1远处转移脑骨肝 2心肺肝肾功能不全 3广泛肺门纵隔淋巴结转移 4严重侵犯周围器官组织切除困难者 5胸外淋巴结锁骨上腋部淋巴结转移放射疗法小细胞肺癌敏感鳞癌次之腺癌和细支气管肺泡癌最低不宜实行放射疗法不宜放射疗法 1健康情况不佳呈现恶病质者 2高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿不全者 3全身或胸腔肺广泛转移者 4癌变范围广泛放疗后引起广泛肺纤维化和
18、呼吸功能代偿不全 5癌性空洞或巨大肿瘤药物疗中医中药治疗免疫疗法肺癌治疗积极宣传普及肺癌知识提高肺癌诊断的警惕性研究探索早期诊断方法提高早期发现率和诊断率研究开发新药改进综合治疗精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 14 页改进手术技术提高根治性切除开发分子生物学技术探索基因治疗术未来肺癌的治疗肯定是内科治疗的天下肺癌预防初级预防消除或减少对已知同致癌物的环境暴露早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变药物预防应用药物或其他自然物质抑制癌变进程食管癌Esophageal Carcinoma 概述 流行病学及病因学解剖及病理诊断鉴别诊断
19、预防 治疗 食管癌概述是一种常见的恶性消化道肿瘤全世界每年有 30万人死于食管癌中国每年死亡 15人左右 中国是高发区 男多于女发病大多 40 岁以上 食管癌流行病学及病因学流行病学 在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于胃癌居第二位世界上以亚非拉地区的一些黑种和黄种人居多国内以河南江苏山西河北福建陕西安徽流调显示人群分布与以下几个因素有关年龄性别职业种族地理生活环境饮食生活习惯遗传易感性等有关食管癌流行病学及病因学病因学不清有待继续研究化学因素亚硝胺生物学因素真菌微量元素缺乏钼铁锌氟硒维生素缺乏 AB2C 不良饮食生活习惯食过热过硬食物口腔不洁不良嗜好吸烟饮酒遗传易感性食管癌解剖解剖位置分段 食
20、管癌解剖食管癌解剖发病部位中段较多下段次之上段较少形态学分类髓质型缩窄型蕈伞型溃疡型扩散及转移粘膜下向食管全周及上下扩散亦 可跳跃转移主要经淋巴途径上段 -锁骨上窝及颈部淋巴节中下段 -食管旁- 气管分叉 -腹主 动脉旁淋巴节 -锁骨上淋巴结早期表现食物哽噎感胸骨后烧灼感食管内异物感典型表现进行性吞咽困难晚期表现声音嘶哑 - 喉返神经大呕血- 侵犯主精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 14 页动脉进行性呛咳肺部感染 - 食管气管瘘病史 食管吞钡 X线检查早期食管癌 X线表现局限性粘膜断裂局限性管壁僵硬局限小的充盈缺损小龛影
21、晚期食管癌 X线表现充盈缺损管腔狭窄管壁僵硬梗阻 带网气囊脱落细胞检查食管镜 CT 放射性核素 P32检查 鉴别诊断早期无吞咽困难者食管炎食管憩室食管静脉曲张晚期已有吞咽困难者贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤食管癌鉴别诊断食管癌治疗治疗以手术为主放射药物综合治疗 1手术疗法 2放射治疗 3化学治疗手术适应症全身情况良好有较好的心肺功能储备无明显的远处转移征象者颈段长度小于 3厘米胸上段长度小于4 厘米胸下段长度小于 5cm切除机会比较大手术禁忌症有严重心肺肝功能不全严重恶病质者病变侵犯范围大已有明显外侵征象者已有远处转移者手术方法原则上应切除食管大部分食管切除范 围距癌肿 5-8cm 代食
22、管器官胃结肠空肠手术径路下段- 左胸切口中段-右胸腹切口姑息性减状手术食管置管术胃造瘘术食管胃转流术食管癌治疗食管癌治疗放射治疗上段食管癌多采用放疗放射和手术治疗单纯放射疗法颈段上胸段有手术禁忌症病变不长化学治疗 食管癌病理食管癌病理髓质型蕈精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 14 页伞型 溃疡型 缩窄型 食管癌临床表现食管癌诊断食管癌诊断食管癌鉴别诊断食管螅室食管静脉曲张食管癌鉴别诊断食管良性狭窄食管平滑肌瘤贲门失弛症食管癌治疗肺脏解剖肺脏解剖 胸部 X光片正位片胸部 X光片侧位片肺癌病理血行 低 大支气管 少见 大细胞
23、癌血行 慢 周围型 小支气管女多 较小 常见 腺癌 敏感 敏感 淋巴血行高 快 中心型 大支气管男多 轻 较低 小细胞癌较 敏感较 敏感 淋巴早慢 长 中心型 大支气管男多 50 50 鳞癌 放疗 化疗 转移 生长 分型 起源 性别 年龄 发病中心型肺癌右上叶中心型肺癌右肺下叶边缘型肺癌左肺下叶边缘型肺癌肺癌病理肺癌表现 Pulmonary Carcinoma 肺癌诊断鉴别诊断肺结核结核球栗粒结核肺门淋巴结核肺部炎症支气管肺炎肺脓肿肺部其他肿瘤肺部良性肿瘤错构瘤纤维瘤软骨瘤支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤肺癌诊断肺癌治疗右上叶边缘型肺癌肺癌治疗肺癌治疗 胸部损伤 - 气胸- 开放性气胸胸部损伤 - 气胸
24、张力性气胸胸部损伤 - 气胸张力性气胸胸部损伤 - 血胸 胸部损伤 - 血胸 胸部损伤- 血胸胸腹联合伤概论 肋 骨 骨 折 气胸 血胸 创伤性窒息肺暴 震 伤 心脏 损 伤胸部损伤概论概述胸部损伤概论 - 分类 胸部损伤概论 - 紧急处理 2 院内急救处理胸部损伤的急诊室处理流程示意图急诊开胸探查的指征 1胸膜腔内进行性出血 2心脏大精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 14 页血管损伤 3严重肺裂伤或气管支气管损伤 4食管破裂5 胸腹联合伤 6胸壁大块缺损 7胸内存留较大的异物胸部损伤-肋骨骨折胸部损伤 -肋骨骨折胸部损伤 -肋骨骨折胸部损伤肋骨骨折 - 治疗 胸部损伤 - 气胸精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 14 页
