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1、zzfzzf颅脑损伤颅脑损伤PBLPBL教学法教学法概 述临床医学教育是医学教学的核心阶段。主要目的:培养医学生正确的临床思维能力,掌握扎实的医学知识和较强的临床技能,并形成正确的职业价值观。临床教学的形式包括理论授课、临床轮转(见习和实习)、病例讨论课、教学查房等床边教学 (bedside teaching)是以临床带教老师为主导,学生为主体,病人为中心的临床教学 。定 义以问题为导向的教学方法(problem-based learning,PBL),是以学生为中心的教育方式, 1969年由美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创,目前已成为国际上较流行的一种临床教学
2、方法。 基本要素 以问题为学习的起点 偏重小组合作学习和自主学习 以学生为中心 以教师为导向启发式教育 、教学路线 教师课前提出问题学生查找资料 分组讨论教师总结 对教学双方的要求要求教师扎实掌握相关学科知识,具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力。要求学生有主动学习的自觉性 颅脑外伤PBL教案示例病例摘要:男性患者,18岁,平素体健。以“车祸致左侧额顶部外伤1小时”为主诉入急诊科。初步病史采集如下: 1小时前,骑自行车时摔倒,左侧前额部撞击墙壁,头部伤口处出血,头痛,以伤口处明显, 清楚讲述受伤经过,无恶性呕吐,无偏瘫失语,无大小便失禁,转运途
3、中四肢抽搐一次,持续30秒钟左右自行缓解,无昏迷。 如何设计 ?剧本-视频资料病情文字资料层次性 - 渐渐深入、剧 本第一部分第一部分病史病史急诊走廊,远景急诊走廊,远景 急诊外科诊室,近景急诊外科诊室,近景 特写:患者特写:患者急诊医生:你好!请问,你是患者的家属吗?。患儿家属:医生,你好!我是患者的爸爸。急诊医生:请问你的儿子是怎么受伤的?患儿父亲:自己骑自行车摔伤的。急诊医生:受伤多长时间了?患儿父亲:大约一个小时了。急诊医生:患者清楚吗?患儿父亲:啥都知道。急诊医生:小伙子,你是咋受伤的?患者:骑自行车摔倒后,一头碰到墙上。急诊医生:能不能回忆起整个受伤经过?都有啥不舒服?患者:怎么受
4、伤的,我都清楚。左侧前头部出血了,伤口很疼。急诊医生:其他还有什么不舒服吗?患者:没有了。患儿父亲:来医院的时候,四个胳膊腿抽过一次,持续30秒钟左右自己就好了。急诊医生:你恶心不恶心?呕吐过吗?患儿:没有呕吐过,不恶心。急诊医生:你胳膊腿活动和平常一样吗?患儿:一样。急诊医生:你说话和平常一样吗?患儿:一样。急诊医生:有没有尿到屙到裤裆里?患儿:没有。急诊医生:你的儿子平常有什么病吗?患儿家属:没有。急诊医生:你的儿子对什么药过敏吗?患儿家属:没有。讨论问题:第一部分:第一部分: 1、通过上述问诊,该患者可疑的诊断是什么? 2、作为急诊接诊医师,下一步应该如何处理?提 问1、颅脑损伤伤情判断
5、标准是什么?答:GCS(Glasgow coma scale),睁眼Eye(4 - 自发睁眼,3 - 语言吩咐睁眼,2 - 疼痛刺激睁眼,1 - 无睁眼),语言Voice(5 - 正常交谈,4 - 言语错乱,3 - 只能说出(不适当)单词,2 - 只能发音,1 - 无发音),运动Move(6 - 按吩咐动作,5 - 对疼痛刺激定位反应,4 - 对疼痛刺激屈曲反应,3 - 异常屈曲(去皮层状态),2 - 异常伸展(去脑状态),1 - 无反应)。昏迷程度以EVM三者分数加总来评估,正常人的昏迷指数是满分15分,昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻型:1315分,伤后昏迷在30分钟以内。中型:912分
6、,伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型:38分,伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。(其中35分为特重型)。提 问2.该患者目前的伤情如何?答:轻型颅脑损伤。3.患者目前的诊断是什么?答:1)头皮挫裂伤,2)外伤性癫痫。4.哪些因素可能导致癫痫发作?答:颅内血肿、脑挫裂伤、凹陷性颅骨骨折等。提 问5.你作为急诊接诊医师,如何处理?答:急诊查体,探查伤口,加压包扎伤口进行止血,急查颅脑CT了解颅脑伤情。剧本 第二部分第二部分体格检查体格检查体格检查T37.5,P89次/分,R次/分,BP138/92mmHg。神志清,对答切题,GCS15分,左侧前额部可见约3
7、cm头皮裂伤,大量血痂形成,伤口未见活动性出血,局部颅骨明显凹陷,未见碎骨片,可见毛发。双侧瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏,四肢无畸形,肌力5级,肌张力正常,四肢生理反射正常,病理征阴性。颈软,无压痛,胸廓无畸形无压痛,心肺听诊正常,腹平软,无压痛。讨论问题:第二部分:第二部分: 1、结合病史和查体结果,该患者目前的诊断是什么? 2、作为急诊接诊医师,下一步应该如何处理?讨论提纲 1、结合病史和查体结果,该患者目前的诊断是什么?答:结合病史和查体结果,高度怀疑颅骨凹陷性骨折并可能伴有颅内血肿和(或)脑挫裂伤。 2、作为急诊医师,下一步应该如何处理?答:患者生命体征平稳,头皮伤口无活动性出
8、血,简单包扎伤口,急诊行颅脑CT,进一步明确诊断。辅助检查急诊颅脑CT平扫 脑窗急诊颅脑CT平扫 骨窗讨论问题:第三部分:第三部分:1、如何阅读颅脑CT?2、作为急诊接诊医师,下一步应该如何处理?3、你作为主刀医师,下一步如何处理?讨论提纲 1、如何阅读颅脑CT?答:颅脑CT扫描示:左侧额部头皮肿胀伴皮下血肿形成,左侧额骨凹陷性粉碎骨折,左侧额叶可见片状高低混杂密度影(提示脑挫裂伤),周围可见大片状低密度影(脑组织水肿)。CT诊断:左侧额叶脑挫裂伤,左侧额骨凹陷性骨折,左侧额部头皮血肿。 2、作为急诊医师,下一步应该如何处理?答: 急诊收住神经外科。讨论提纲3、你作为主刀医师,下一步如何处理?
9、提问:1)请说出颅骨凹陷性骨折的手术指征?答:(1)闭合性凹陷性骨折,成人1CM,儿童0.5CM;(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区,导致神经功能障碍;(3)开放性凹陷性骨折;(4)闭合性凹陷性骨折压迫静脉窦,导致血流障碍,出现颅内高压者。2)请说出颅骨凹陷性骨折的具体手术方式?答:(1)污染轻者,塑形后鈦连接片原位固定;(2)污染重者,去除碎骨片,待二期整复;(3)合并颅内血肿和脑挫裂伤者,按相应神经外科手术规范处置。讨论提纲3)患者确诊诊断是什么?答:开放性轻型颅脑损伤:左额头皮挫裂伤,左额骨凹陷性骨折,左额叶脑挫裂伤,外伤性癫痫。4)你作为主刀医师,下一步你怎么办?答:急诊手术治疗。5)
10、简要说出本例病人的手术要点?答:清创头皮挫裂伤,去除凹陷的颅骨骨折,探查开放性颅脑损伤,清除颅内出血和脑挫裂伤灶,用颅骨骨膜严密修补破裂缺损的硬脑膜。讨论提纲6)急诊手术前应该做哪些准备:答:(1)术前必须的检查:急查血常规、血型、凝血功能、术前8项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、必要时胸片或胸部CT以及腹部彩超;(2)备血;(3)备皮,导尿;(4)全麻者详细询问患者最近一次的进食时间和进食量,评估气管插管时误吸的风险,必要时先行胃肠减压;详细了解既往史和药物过敏史;(5)术前沟通和手术签字,详细告知患者家属手术风险并发症预后,可能遗留颅骨缺损等。讨论提纲7)围手术期的治疗要点有哪些?答:
11、(1)五查,监测生命体征和神经系统体征;(2)术后24小时复查颅脑CT,了解术后改变,了解有无迟发型颅内血肿,据颅脑CT结果决定需否二次手术、需否应用脱水降颅压药物、需否及时拔除引流管;(3)必要时应用抗酸药;(4)应用抗生素预防感染;(5)必要的营养支持治疗;(6)术后早期必要的生命支持治疗;(7)应用抗癫痫药防治癫痫;(8)其他对症支持治疗。讨论提纲8)颅骨凹陷性骨折预后如何?答:(1)预后取决于骨折部位、有无并发症、处理是否及时。如果骨折没有造成血管破裂、脑膜损伤、脑损伤等,大部分预后良好。9)出院后注意事项有哪些?答:(1)继续应用抗癫痫药物达6个月,如果没有发作,可以逐渐停药;(2)术后3个月行颅骨成形术。四、 专业进展了解颅脑损伤诊断、治疗进展。思考题什么是PBL教学?PBL教学的优点是什么?PBL教学实施的程序怎样?实施时需要注意的问题?PBL教学的基本要素?尝试写一份详细的外科常见病的PBL教学案例(本专业的常见病多发病)。