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1、1、概述2、技术要点和并发症处理1 概述1.1胃肠重建的基本原则( 1)安全第一(吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量);( 2)具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能,尽量利用生理路径;( 3)尽量保证术后内镜检查的可行 性(包括残胃、胆道、胰的检查)。 常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。缝合方法有手工缝合和机械吻合。手工缝合:浆膜对合缝合:代表为Albert-Lembert(全层、浆肌层缝合)法。断端对合缝合法主要有Gambee法, Jourdan 法、 Olsen 法 和层层缝合法。机械缝合 :功能性端端吻合( functional end-to-e
2、nd anastomosis, FEEA)、端端三角吻合、环形吻合器吻合法( Circular stapler 法)、 side-to-side 吻合法等。1.2胃切除术后常用的吻合方法FEEA :两个消化管断端开小孔,插入直 线缝合器,消化管侧壁之间的缝合器缝合, 共通孔用缝线缝合或吻合器闭锁。环形吻合器吻合法( Circular stapler 法):消化管的一方 断端插入钉钻头,另一方用Circular stapler 插 入、吻合的方法。 Overlap 法、 side-to-side 吻合 法:两个消化管的一方侧壁或断端开小孔,另一 方消化管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻 合,共
3、通孔手缝或自动吻合器关闭。FEEA法Circular stapler 法side-to-side 吻合 法1.3 胃肠道吻合部位的组织愈合力学愈合期,组织学愈合期和 成熟期。胃肠道吻合部位的愈合主要在黏膜下层进 行=富含血管、淋巴管网,血流量丰富及大量胶原蛋白。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成,固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈 合。1.3.1手工吻合的组织愈合1、力学愈合期:依 赖于缝合线的张力,此期呈现缝合线的炎性反应,中性细胞的炎性浸润显著。2、组织学愈合期:35d吻合部位的成纤维细胞增殖,毛细血管新生,胶原蛋白的产生增加,炎性细 胞、水肿减退,黏膜上皮新生,术后约1周初期愈合基本完
4、成。 3、成熟期:进行改建、 重塑。1.3.2机械吻合的组织愈合 1、初期:吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小循环障碍。 2、 57d:随着夹置的 浆膜退缩,钉孔破损浆膜部位的血管再生,跨越吻合口的血运再建,而由炎症期过渡到 纤维化期、成熟期。 3、约3周完成血管网络的重建和 恢复胃肠壁各层的连续性。2、技术要点和并发症 的防治2.1近端胃切除食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。端端吻合:推荐胃大弯侧断端与食管吻合,优势是可以保留大弯血管,局部血运良好,无张力; 端侧吻合:推荐食管与胃前壁吻合,具有良好预防反流效应。技术要点( 1)充分游离食管下段, 注意保留迷走神经,关键是找到膈食
5、管筋膜和食管筋膜。( 2)胃切除范 围:在病变远侧的25cm以上切断胃小 弯侧,在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大 弯侧。( 3)食管切除范围:一般切除距离贲门 23cm左右食管。但是,也要根据肿瘤位置来具体决定,保证肿瘤的根治性切除。( 4)手工缝合:推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。( 5)机械吻合:食管断端置入吻合器钉砧头( 25 mm),荷包线固定;残胃前壁切开置入吻合 器,吻合器的尖端在残胃小弯侧内2 cm,断端2 cm 处贯穿与食管钉砧头连接。关闭吻合器的残胃前壁切 口;加固食管胃吻合口浆肌层。 吻合的陷阱与对策( 1)吻合器大小合适:研究显示,食管与胃肠吻合时使用 25 mm
6、 的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不是绝对的,术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。( 2)食管无浆膜且肌层纵行,运针应对食管轴斜缝;全层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全,结扎时力度适中,防止割裂;浆肌层应加固缝合,减少张力和出血。( 3)防止反流的技术处 理: His 角和假穹窿的成形;保留膈肌食管韧 带;膈肌脚的固定;保留迷走神经;不做幽门成 形。( 4)防止胃管被缝扎。在切断食管前,应将 胃管退回至食管近端,待吻合结束后,再将胃管 伸入,放置吻合口下方1015 cm 处。并发症的预防与处理 吻合口狭窄:吻合前应注意胃壁血供,若发现残端颜色发暗,应果断切除该部分,重新设计吻合口部位
7、。机械吻合 时选择尽可能口径大的吻合器。手工吻合 时,应选择可吸收缝线减少吻合口炎症发生率。术后尽早开始进食?,利用食物体积,扩 张吻合口。后期吻合口狭窄,可通过内镜下分次球囊扩张。多数可经此治愈,少数需内镜下切开。吻合口出血:吻合前检查黏膜下有无活动性出血,必要时缝扎。缝合食胃前壁时,检查后壁有无出血点,必要时加 缝。前壁吻合完毕后,也应检查。机械吻合完成后检查吻合口有无出血。术后胃管内新鲜血液,可经胃管注入去甲 肾上腺素和冰盐水;若无效,行内镜检查,有明确出血点内镜下止血。吻合口漏 :完成吻合后,应立即检查上下吻合环是否完整。若不完整或怀疑吻合口漏时,应用肠 钳夹闭吻合口远端胃腔后,经胃管
8、注入美兰,检 查吻合口有无蓝色渗出,可疑处加固缝合,并妥善放置引流。必要时可放置空肠营养管,以利术后营养支持。术后吻合口漏:禁食,给予生长抑素减少胃肠液分泌,同时加强营养支持。给予抗感染药物。若引流通畅,即可 等待漏口愈合。若引流不畅,局部积液,应在B 超或CT 引导下穿刺脓腔引流。若仍不能改善, 则必须行外科引流。2.2 远端胃切除 基于目前的几项大型期临 床研究结果和Meta 分析结果,达成共识 :( 1)Roux-en-Y 吻合远期效果优于传统B-式和B-式吻合。胃良性肿瘤或者早期胃癌,建议行Roux-en-Y 吻合;而对于进展期胃癌,建议行B-式吻合。肿瘤较小的胃窦癌,可考虑行B-式吻
9、 合,否则建议行B- 式加Braun 吻合或者Roux-en-Y 吻合。( 2)合并糖尿病的胃癌,建议行B-式或Roux-en-Y 吻合,有利于糖尿病的控制。( 3)推荐吻合器进行消化道重建:降低手术并发症 发生率,节省手术时间,利于病人恢复。2.2.1 B-式吻合对端吻合:建议大弯侧切口与十二 指肠吻合;端侧吻合:残胃后壁与十二 指肠吻合。技术要点: ( 1)充分游离十二指肠:常规切开十二指肠 降部外侧的后腹膜( Kocher 切口),充分游离十 二指肠和胰头,降低吻合口张力。同时不宜游离过多,以免影响血供,导致吻合口 漏,应尽量保留十二指肠上动脉。( 2)确定胃切除范围:根据病变部位和局部
10、是否进展, 确定胃近端切除部位。注意保留残胃血供。( 3)手工吻合:胃侧吻合口:胃断端小 弯侧头侧关闭,大弯侧断端保留2.5 cm 用做吻合 口。胃十二指肠吻合。( 4)机械 吻合:十二指肠残端荷包缝合,置入钉砧头固 定;胃侧插入自动吻合器,后壁近大弯侧刺出,与十二指肠钉砧头连接、击发;其后距此 34cm 处以直线切割吻合器切除胃,断端的浆肌 层用3-0 可吸收线间断缝合浆膜层。 后壁浆肌层Lembert缝合,其后全层Albert 缝合,间断缝合 或全层连续缝合。前壁全层Albert 间断缝合或全层连续缝合, 其后浆肌层Lembert 缝合,间断或全层连续缝合。Jammer Ecke 部位的缝
11、合,全层缝合应 充分对合,荷包式缝合;浆肌层缝合也应予以对合 缝合,采用荷包式缝合。吻合的陷阱与对策 ( 1) 注意吻合口张力:预防术后吻合口漏。充分切开十二指肠外侧腹 膜,同时球部和胰头之间游离至胃十二指肠动脉右侧。采用端端吻合张力小。( 2)功能性吻合口狭窄:吻合口轴线与胃小弯轴线夹角过小或过大时。采用较大口径圆形吻合器,可减少术后吻合口狭 窄、水肿和胃排空延迟发生。( 3) “危险 三角”或“叹息角”:残胃切断缝合线和残胃十二指肠吻合线交叉部位。吻合口漏的好发部位。术中加固缝合,行荷包缝合或在该处吻合时,将缝线穿过胃前壁、 后壁和十二指肠3 点,以加强此处薄弱区。( 4)胃排空障碍:应在
12、大弯侧吻合,尤其是机械吻合,防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外避免扭曲的吻合。( 5)机 械吻合:关注血供,防止吻合口缺 血。2.2.2 B-式吻合技术要点 (1)切断十二指肠:常规切开降部 外侧后腹膜( Kocher 切口),充分游离十二指 肠和胰头。根据肿瘤部位设定切除部位,以直线形切割吻合器切断。推荐常规间断缝合加固或荷包包埋十二指肠残端,以预防十二指 肠残端漏。( 2)胃空肠吻合与结肠关 系: 结肠前和结肠后。结肠后法系空肠在横结肠系膜开孔 处上举与残胃吻合,输入袢距Treitz 韧带15 cm,横结肠系膜裂孔与残胃缝合固定。结肠前距 Treitz 韧带2025 cm 空肠在结肠
13、前方与残胃吻 合。均采用近端空肠对残胃大弯侧顺蠕动吻合,吻合口水平位置吻合。手工采用 Albert-Lembert 缝合。机械吻合,胃用闭合缝合器切除之后,距断端2 cm 残胃后壁与空肠吻合,残胃与空肠各做小孔,插入切 割吻合器击发闭合,手工缝合关闭小孔。( 3) Braun 吻合:防止输入袢综合征发生和十二 指肠液的胃反流。输入、输出袢之间空肠侧侧吻合。手工行 Albert-Lembert 缝合。机械吻合用闭合切割器,空肠间侧侧吻合,浆肌层连续缝合。吻合的陷阱与对策( 1)Braun 吻合:建议行输入袢对大弯侧, Braun 吻合两臂的近端空肠、远端空肠距胃肠吻合口分别约15 cm 和25
14、cm 为佳,有良好的抗反流作用。( 2)防止内疝:关闭肠系膜裂孔和间隙。( 3)吻合口长径:小肠径 的1.52.0 倍为宜,过大易发生倾倒综合征。( 4)机械吻合:关闭共同开口前检查吻合口有无活动性 出血,必要时缝扎。手工吻合:完成后 壁时仔细检查后壁有无活动性出血。由于空肠为环形肌, 因此,手工吻合时不宜 切开过大,以免牵拉后切口过大造成吻合困难。 一般空肠切开口径略小于胃大弯侧开口。( 5) 胃管:放置在吻合口以下,以便早期发现术后吻 合口出血。( 6)考虑到空肠蠕动方向,应注意胃断端切线的方向,避免空肠输出袢开口过高,造成胃内食物潴留。2.2.3 Roux-en-Y 吻合 技术要点 (
15、1)空肠袢制作:距 Treitz 韧带1520 cm 处离断;确定离断空肠系膜血管位置及保留血管弓,以便于远侧空肠上提能满足胃空肠吻合,同时保证吻合部血运。( 2)胃空肠吻合:结肠前与结肠后。胃小弯部分闭锁,胃吻合口长 35 cm。胃与空肠采用近端对大弯侧吻合,手工吻合,后壁Albert-Lembert缝合,前壁Gambee 缝 合。机械吻合采用与B-式同样处理或残胃大弯侧与空肠侧侧吻合。( 3)空肠空肠吻合:距胃空肠吻合口4050 cm 空肠与空肠吻合。手工吻合采用后壁浆肌层 连续缝合和全层连续缝合,前壁Gambee缝合。机械吻合采用闭合缝合器空肠侧侧吻合,其后浆肌层缝合。( 4)肠系膜的间
16、隙关闭和 固定:结肠后横结肠系膜裂孔与胃壁缝合固 定,结肠前或后都要关闭小肠系膜。2.2.3.2 吻合的陷阱与对策 ( 1) Roux 潴留综合征:文献报道Roux 袢长度50 cm 发生率显著增加。因此, 一般 不宜50 cm。但也不能过短,否则增加反流性残胃炎、食管炎发生率。( 2)端端吻合优势在于胃和空肠排出通道基本在一条直线上,可以降低胃内食 物潴留发生率。若采用胃空肠端侧吻合,可以在空肠残端与胃小弯侧之间,间断缝合23针,以保证胃和空肠排出在同一直线上。( 3)空肠离断部位血管:保证吻合部肠管的血运良好,同时保证系膜无张力。( 4)关闭结肠后系膜裂孔,缝合在吻合口上方残胃上。 2.2
17、.4 并发症的预防与处理 ( 1)吻合口狭窄、吻合口出血、吻合口漏:处理原则与上述相同。( 2)十二指肠残端漏: 建议术 中常规在十二指肠残端附近放置引流,以利早期 诊断。早期诊断,早期干预是病人转归的决定因素。若病人术后出现不明原因发热、右上腹痛、腹膜炎体 征等情况都应考虑十二指肠残端漏。 十二指肠残端漏一旦发生,良好的引流是 关键,必要时可以在B 超引导下局部穿 刺。 若引流良好:局部无积液,予禁 食、胃肠减压、抗感染药物、生长抑素和营养支 持等保守治疗,一般34 周左右可以自行愈合。 若引流不良:局部积液明显,则需手术治疗。术中仅仅放置引流,切忌修补。因为此时局部组织 炎症水肿明显,任何
18、企图缝合修补漏口的措施不 仅很难成功,且会导致更严重的后果。 预防十二 指肠残端漏:( 1)注意残端血供,缝合过紧过密会影响局部血供;十二指肠球部不宜游离过多,以免影响残端血供。( 2)空肠输入袢梗阻会导致十二指肠残端压力过大而破裂,因此输入袢长度不宜过长或过短。2.3 全胃切除: Roux-en-Y 吻合基本要求:简便、安全、 保证具有良好的功能与生活质量。Roux-en-Y 吻合法在全胃切除后重建的比例约占 70%80%,主要原因是吻合口少、简便、吻合口漏风险低,反流性食管炎少,病人摄食良好、 生活质量佳。共识建议:对于全胃切除术后病 人,首选Roux-en-Y 吻合,推荐距Treitz
19、韧带 1520 cm 处横断空肠,远端空肠与食管行端侧 吻合;距食管空肠吻合口约4050 cm 处行空肠端侧吻合。2.3.1 技术要点 ( 1)食管断端:食管周围游离后,预定切割线上,安置荷包缝合钳,胃侧直角钳封闭, 离断食管,食管断端Babcock 钳把持,置入钉砧 头( 25 mm),结扎、固定。( 2)空肠 处置:距Treitz 韧带20 cm 左右位确认动脉弓,离断空肠动脉,保证足够长度的系膜 及肠管。上举路径:结肠后时则将横结肠系膜中 结肠动脉右侧开孔通过,结肠前则直接上提。( 3)食管空肠吻合:手工吻合:双直角肠钳固定食管与空肠,后壁肌层与浆肌层缝合,后壁全层缝合,前壁全层缝合,浆肌层缝合。 机械吻合:由空肠断端置入吻合器本体,距此6 cm 处贯穿,与钉砧连接,空 肠适度紧张,良好吻合面吻合(空肠过紧牵拉可导致狭窄,过松空肠卷入可导致漏、梗阻),空肠残端约3 cm 处用直线形切割吻合器闭合切割。盲 端23 cm 左右(过长易导致食物潴留、反流)。 ( 4)空肠空肠吻合:距食管空肠吻合4050 cm 处空肠空肠端侧手工吻合或侧侧机械吻合。