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1、感染性休克液体复苏策略胡胡 宁宁 感染性休克的定义感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人体内引起的感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障碍状态一种微循环障碍状态,致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损甚致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损甚至多器官功能衰竭。至多器官功能衰竭。以低血压为特征的急性循环衰竭状态。以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为：其诊断标准为：临床上有明确的感染；有SIRS的存在；收缩压收缩压 40mmHg；平均；平均动脉压动脉压2 秒；秒；有组织灌注不良的表现，如四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少 发病机理 当机体内大量繁殖的病原体当机体内
2、大量繁殖的病原体,释放毒性产物释放毒性产物,并激活体并激活体体液和细胞介导的反应系统体液和细胞介导的反应系统,产生各种生物活性物质产生各种生物活性物质(脂多脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子和细胞因子(白细胞介素白细胞介素21、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子) ,强烈损害血管强烈损害血管,影响血管张力影响血管张力,促发微促发微血管通透性增加和血小板凝集作用血管通透性增加和血小板凝集作用,组织缺血缺氧组织缺血缺氧,自由基自由基增加增加,最终导致血液动力学发生急剧变化最终导致血液动力学发生急剧变化,循环障碍发生。循环障碍发生。感染性休克重要脏器表现肺：肺：肺的微循
3、环灌注不足肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少,各肺泡各肺泡不能维持相应的张力不能维持相应的张力,发生肺萎陷发生肺萎陷,同时也可出现肺组织同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。继而发生严重实变。心脏：冠脉灌注不足心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏心肌纤维变性、坏死死,心肌收缩受到抑制心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭导致心力衰竭肾脏：肾肾脏：肾 小动脉收缩小动脉收缩,肾脏灌注不足肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、可造成肾小管坏死、间质水肿间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。发展为急性肾功能衰竭。脑：脑组织作为需氧量很
4、高的器官脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不休克往往导致灌注不足足,星形细胞发生肿胀星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧加重脑缺氧,致脑水肿。致脑水肿。感染性休克的治疗虽然随着感染性休克研究的进展，治疗手段也有了很大虽然随着感染性休克研究的进展，治疗手段也有了很大的改进如的改进如rhAPC（重组活化蛋白（重组活化蛋白C）、糖皮质激素、血）、糖皮质激素、血管收缩剂、强心药物、血液过滤等，但液体复苏一直管收缩剂、强心药物、血液过滤等，但液体复苏一直被作为是感染性休克治疗中最基本、最重要的原则。被作为是感染性休克治疗中最基本、最重要的原则。一、一、早期早期液体液体复苏复苏的目标的目标 早期液体
5、复苏在感染性休克的一系列综合治疗中尤为重要，尽早改善灌注，减少组织缺氧的时间。一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70但但SvO2的检测需要肺动脉漂浮的检测需要肺动脉漂浮 导管（导管（Swan Ganz 导管），这不但降低了临床的可操作性，导管），这不但降低了临床的可操作性，更更 有研究显示有研究显示Swan Ganz 导管会增加病人的并发症，使病死导管会增加病人的并发症，使病死率升高。率升高。ScvO2被认为与被认为与Sv
6、O2有很好的相关性，两者有相同的变化有很好的相关性，两者有相同的变化趋势，是检测液体复苏较好的指标。趋势，是检测液体复苏较好的指标。二、补液的量与速度鉴于目前尚无一种仪器或指标能精确评估血容量和组织鉴于目前尚无一种仪器或指标能精确评估血容量和组织灌注、缺氧程度，因此也无法精确指导液体复苏的量和灌注、缺氧程度，因此也无法精确指导液体复苏的量和速度速度补液同时检测病人的反应：包括补液同时检测病人的反应：包括动脉动脉血压、心率、血压、心率、中心中心静脉压、静脉压、尿量、精神状态、皮肤灌注等，以评价病人对尿量、精神状态、皮肤灌注等，以评价病人对于液体复苏的耐受性。于液体复苏的耐受性。补液的速度每每30
7、min 给给500mL 的晶体液以达到的晶体液以达到812mmHg 的的CVP。如果。如果MAP90mmHg 则需使用血管扩张剂直到则需使用血管扩张剂直到MAP 为为90mmHg 或或以下。以下。如果如果ScvO2 70% ,则输注红细胞使红细胞压积至少达到则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。在在CVP、MAP和和HCT都优化后都优化后, ScvO2 仍然仍然 70% ,给予多巴酚丁胺给予多巴酚丁胺,初初始剂量始剂量2-5g/ ( kgmin) ,以后以后,每每30min增加增加2、5,直到达到直到达到ScvO2 70% ,或总量或总量20g/ ( kgmin)为止。如果为止。如果MAP
8、120 /min,则减量或停用多巴酚丁胺。则减量或停用多巴酚丁胺。研究显示，早期研究显示，早期1h 内输注内输注40mL/kg 的液体可以在早期便可显著改善的液体可以在早期便可显著改善感染性休克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率，而对感染性休克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率，而对于肺水肿及于肺水肿及ARDS 的发生率没有明显影响。的发生率没有明显影响。三、液体性质液体主要分为晶体液和胶体液，晶体液主要包括生理盐液体主要分为晶体液和胶体液，晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。后者主要包括白蛋白、血水、林格液和乳酸钠溶液等。后者主要包括白蛋白、血浆、明胶类、羟乙基淀粉
9、类和右旋糖苷等。浆、明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。 晶体液的优点是费用低廉晶体液的优点是费用低廉晶体液的优点是费用低廉晶体液的优点是费用低廉, ,使用方便使用方便使用方便使用方便, ,较少出现免疫变态反较少出现免疫变态反较少出现免疫变态反较少出现免疫变态反应；应；应；应； 缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿, ,同时还引起疼同时还引起疼同时还引起疼同时还引起疼痛和复视等不良反应。痛和复视等不良反应。痛和复视等不良反应。痛和复视等不良反应。 胶体液的优点是可以快速恢复胶体液的优点是可以快速恢
10、复胶体液的优点是可以快速恢复胶体液的优点是可以快速恢复COCO和氧供和氧供和氧供和氧供, ,改善微循环灌注改善微循环灌注改善微循环灌注改善微循环灌注, ,致肺水肿和全身水肿的发生率很低致肺水肿和全身水肿的发生率很低致肺水肿和全身水肿的发生率很低致肺水肿和全身水肿的发生率很低; ;致恶心、呕吐的发生率致恶心、呕吐的发生率致恶心、呕吐的发生率致恶心、呕吐的发生率也较低；也较低；也较低；也较低； 缺点是费用昂贵缺点是费用昂贵缺点是费用昂贵缺点是费用昂贵, ,易导致凝血功能障碍和变态反应易导致凝血功能障碍和变态反应易导致凝血功能障碍和变态反应易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。发生及肾功能
11、损害等。发生及肾功能损害等。发生及肾功能损害等。在危重病人的液体复苏上在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比晶当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床研究未能证实研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人对于创伤、烧伤或术后病人,胶体胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。羟乙基淀粉中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉 第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基
12、淀第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品粉均同属中分子量低取代级产品粉均同属中分子量低取代级产品粉均同属中分子量低取代级产品, ,但由于第三代羟乙基淀但由于第三代羟乙基淀但由于第三代羟乙基淀但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级(130/0.4),(130/0.4),因此降解快因此降解快因此降解快因此降解快, ,减少了对凝
13、血和肾功能的影响减少了对凝血和肾功能的影响减少了对凝血和肾功能的影响减少了对凝血和肾功能的影响, ,可用于肾功能不全病人。可用于肾功能不全病人。可用于肾功能不全病人。可用于肾功能不全病人。 有研究显示有研究显示有研究显示有研究显示, ,中分子量羟乙基中分子量羟乙基中分子量羟乙基中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比, ,可以快速、较长可以快速、较长可以快速、较长可以快速、较长时间提高氧供时间提高氧供时间提高氧供时间提高氧供(DO2)(DO2)和氧耗和氧耗和氧耗和氧耗(VO2),(VO
14、2),改善组织灌注和氧合。改善组织灌注和氧合。改善组织灌注和氧合。改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数在达到相同心脏指数在达到相同心脏指数在达到相同心脏指数(CI)(CI)时时时时, ,其扩容效果最好。而白蛋白、其扩容效果最好。而白蛋白、其扩容效果最好。而白蛋白、其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品冻干血浆和明胶等制品冻干血浆和明胶等制品冻干血浆和明胶等制品, ,则不具备如此良好的扩容效果和则不具备如此良好的扩容效果和则不具备如此良好的扩容效果和则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。改善血液动力学指标的能力。改善血液动力学指标的能力。改善血液动力学指标的能力。四、输
15、血问题危重病病人的血液保护尤为重要危重病病人的血液保护尤为重要危重病病人的血液保护尤为重要危重病病人的血液保护尤为重要, , , ,因为其贫血的发生率比因为其贫血的发生率比因为其贫血的发生率比因为其贫血的发生率比一般病人高一般病人高一般病人高一般病人高, , , ,诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应持慎重态度持慎重态度持慎重态度持慎重态度, , , ,尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞尽量采用限制性
16、输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行容量复苏时血。对危重病病人进行容量复苏时血。对危重病病人进行容量复苏时血。对危重病病人进行容量复苏时, , , ,要树立容量第一的观要树立容量第一的观要树立容量第一的观要树立容量第一的观点点点点, , , ,同时注意晶体液与胶体液的比例。同时注意晶体液与胶体液的比例。同时注意晶体液与胶体液的比例。同时注意晶体液与胶体液的比例。 输血原则为输血原则为输血原则为输血原则为:限制性输血比开放性输血好限制性输血比开放性输血好限制性输血比开放性输血好限制性输血比开放性输血好,输红细胞输红细胞输红细胞输红细胞比输全血好比输全血好比输全血好比输全血好,输去白细胞血
17、比不去白细胞血好。输去白细胞血比不去白细胞血好。输去白细胞血比不去白细胞血好。输去白细胞血比不去白细胞血好。血液制品的应用血液制品的应用不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克。不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克。血小板计数血小板计数510-3/L,5010-3/L5010-3/L。白蛋白白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素间液体交换的重要因素间液体交换的重要因素间液体交换的重要因素, ,白蛋白可产生人体约白蛋
18、白可产生人体约白蛋白可产生人体约白蛋白可产生人体约70%70%的胶体的胶体的胶体的胶体渗透压渗透压渗透压渗透压, ,因此因此因此因此, ,它对维持血容量很重要。它对维持血容量很重要。它对维持血容量很重要。它对维持血容量很重要。液体治疗液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验。碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗。
