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1、让我们更加关注ICU中镇静与谵妄.一、IPAD指南与谵妄二、谵妄危害三、谵妄评估方法及预防四、心脏外科术后谵妄的研究.Crit Care Med 2013; 41:2633062013年SCCM发布新版IPAD指南2B推荐.2002年指南2013年指南ClinicalPracticeGuidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladultClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatien
2、tsintheIntensiveCareUnit临床时间指南：危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用（2002）证据等级：1,2,3,4,5,6；从1到6证据级别逐渐降低。推荐级别：A，B，C；从A到C推荐级别逐渐降低。临床时间指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处置（2013）证据等级：A，B，C；从1到6证据级别逐渐降低；专家意见不能为证据采用。推荐级别：-2，-1,0,1,2；推荐强度区分为强（1）和弱（2）；支持（+）和反对（-），0表示无法给出推荐意见。.谵妄的定义PADPAD指南指南(2013)(2013)的定义的定义谵妄，是一种综合征谵妄，是一种综合征特征是急性发作的脑功能障碍特
3、征是急性发作的脑功能障碍表表现现为为精精神神状状态态较较基基础础时时有有改改变变或或波波动动、注注意意力力涣涣散散、或思维紊乱、或意识水平改变或思维紊乱、或意识水平改变Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013;41(1):263306.临床亚型Hyperactive(情绪活
4、跃型) 偏执、激动 容易识别，转归好；占谵妄事件的1.6%Hypoactive(情绪低沉型) 孤独、安静、偏执；“安静谵妄” (Quiet delirium) 不容易识别，易漏诊；占谵妄事件的43.5%Mixed(混合型) ICU最常见，占54.9%；转归差Peterson JF, et al. Delirium and Its Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patients. J Am Geriatr Soc 54: 479-484, 2006.临床表现l1.1.注注意意力力损损害害( ( 标标志志性性症症状状）：注意力不集中
5、、遵从指令困难。晚间明显，称为“日落现象”。l2.2.记忆力、定向力损害：记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时间、空间定向力下降、但人物定向力多正常。l3.3.思维混乱：思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思维奔逸。l4.4.意识水平改变：意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重。一般不会出现木僵或昏迷。l5.5.睡睡眠眠- -觉觉醒醒周周期期紊紊乱乱：这种情况非常普遍，睡眠结构、睡眠周期的改变会导致定向力障碍或激越；表现为夜间加重。恢复正常的睡眠周期是治疗的目标。发生率60-70%。l6. 6. 感知障碍：感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。l7.7.可伴有情感障碍。可伴有情
6、感障碍。7.关于谵妄（关于谵妄（IPADIPAD指南）指南）a.多变量分析，谵妄是增加ICU病死率及住院病死率的独立危险因素（A级）b.我们推荐对成人ICU患者进行早期动员干预，无论何时，只要减少谵妄的发生率和持续时间的措施可行（+1B）c.我们建议对于成人ICU谵妄发生与酒精和苯二氮卓类药物戒断无关的患者采用连续静脉输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物镇静，这样可以降低这些患者谵妄持续时间（+2B）d.苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）.i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或
7、劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)关于镇静药物选择2024/7/199.一、IPAD指南与谵妄二、谵妄危害三、谵妄评估方法、预防及治疗四、心脏外科术后谵妄的研究.谵妄危害l增加死亡率l增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例l延长住院时间l增加认知障碍及功能障碍的发生率.死亡率增加、住院时间延长多变量分析，谵妄是增加ICU病死率及住院病死率的
8、独立危险因素（A级）Salluh et al. Critical Care 2010,Crit Care Med 2013;41:263-306LOS, length of stay.加重认知障碍、增加花费增加增加ICUICU综合症的发生率，加重转出后认知功能损害（综合症的发生率，加重转出后认知功能损害（B B级）级）在美国，在美国，ICUICU机械通气合并谵妄的患者，平均每年花费增加机械通气合并谵妄的患者，平均每年花费增加416416亿元亿元其他：增加疾病诊断困难程度、造成医院冲突等意外其他：增加疾病诊断困难程度、造成医院冲突等意外Cost associated with delirium
9、in mechanicallyventilated patients. Crit Care Med 2004;32:955-962 .一、IPAD指南与谵妄二、谵妄风险因素三、谵妄评估方法、预防及治疗四、心脏外科术后谵妄的研究.谵妄的风险因子：不可改变的高危因素u高龄：大于65岁u既往有谵妄、痴呆或认知功能障碍等精神病病史u既往器质性神经系统疾病病史u多种基础疾病并存u男性、酗酒史u慢性肾脏或肝脏疾病u入院时有视力或听力减退.谵妄的风险因子：潜在的、可改变的高危因素u急性病症状态：低血氧、低血压、失血、酸碱失衡急性病症状态：低血氧、低血压、失血、酸碱失衡u药物：抗胆碱药物、药物：抗胆碱药物、镇
10、静镇痛剂镇静镇痛剂、激素等、激素等u急性中枢性疾病：中风、出血、梗塞、脑膜炎等急性中枢性疾病：中风、出血、梗塞、脑膜炎等u继发疾病：创伤、感染、贫血、脱水、营养不良等继发疾病：创伤、感染、贫血、脱水、营养不良等u手术：髋关节、心脏手术、移植术后手术：髋关节、心脏手术、移植术后u疼痛、感情抑制疼痛、感情抑制uICUICU环环境境：隔隔离离；仪仪器器设设备备；睡睡眠眠剥剥夺夺（噪噪声声、灯灯光光、给给药药等等）；抢抢救救、特特殊殊治治疗疗；限限制制探探视视，限限制制活活动动、使使用用约约束束，缺缺乏乏沟沟通通及及交交流流；插管穿刺：尿管、气管导管、输液管等插管穿刺：尿管、气管导管、输液管等I.I.
11、苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物应用可能是成人应用可能是成人ICUICU患者发生谵妄的危险因素（患者发生谵妄的危险因素（B B）。）。.一、IPAD指南与谵妄二、谵妄风险因素三、谵妄评估方法、预防及治疗四、心脏外科术后谵妄的研究.谵妄评估(IPAD)推荐对ICU成人患者常规行谵妄监测(+1B)最可靠和有效的最可靠和有效的ICUICU患者谵妄检测手段患者谵妄检测手段(A)(A) ICUICU意识紊乱评估法意识紊乱评估法(CAM-ICU(CAM-ICU，Confusion Assessment Method for the ICUConfusion Assessment Method for the
12、ICU) ) 重症谵妄筛查表重症谵妄筛查表(ICDSC, (ICDSC, Intensive Care Delirium Screeding ChecklistIntensive Care Delirium Screeding Checklist) )心理测量学分析心理测量学分析(Psychometric Analyses) . 把RASS评分整合到CAM-ICU确定有效的两个版本：l葡萄牙版本l英国版本CAM-ICU的评估方法.葡萄牙版CAM-ICU.英国版CAM-ICU.重症监护谵妄筛查表（ICDSC）.CAM-ICU与ICDSC的比较l CAM-ICU专门为评估ICU患者,尤其是为评估气
13、管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具,具有快速、方便、正确等特点。lCAM-ICU与ICDSC之间在评估谵妄患者的功能上,具有高度的一致性。.目前ICU谵妄关注情况.镇静与谵妄的实施情况.谵妄评估方法的使用情况.ICU意识模糊评估方法（CAM-ICU)适用于气管插管等不能说话的病人特异度强93-100%客观性强 灵敏度高89-100%专为非精神科医护人员设计标准化易操作20012001年以后，年以后，ElyEly等人提出等人提出CAM-ICUCAM-ICU.第二步 意识内容评估:CAM-ICU特征特征1: 1:意识状态急性改变或波动意识状态急性改变或波动即即RASSRASS改变改
14、变和和特征特征2:2:注意力障碍注意力障碍（数字法）（数字法）和和特征特征3:3:意识水平改变意识水平改变RASSRASS0特征特征4:4:思维混乱思维混乱（是非题，指令题）（是非题，指令题）或或=谵妄谵妄CAM-ICU评估方法.第一步意识水平的评估：RASS分值分值状态状态临床症状临床症状+4攻击行为攻击行为 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3 非常躁动不安非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1
15、烦躁不安烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0 清醒状态且平静清醒状态且平静-1昏昏欲睡昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼眼/眼睛接触眼睛接触10sec）-2轻度镇静状态轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（10sec）-3中度镇静状态中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）-4深度镇静状态深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-
16、5不可叫醒状态不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应对声音或身体刺激均无反应.特征2:注意力障碍指指导导语语: : 跟跟患患者者说说，“我我要要给给您您读读1010个个数数字字，任任何何时时候候当当您您听听到到数数字字8 8，就就捏一下我的手表示。捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母，每个间隔然后用正常的语调朗读下列字母，每个间隔3 3秒。秒。 6 8 5 9 8 3 8 8 4 76 8 5 9 8 3 8 8 4 7当当读读到到数数字字“8 8”患患者者没没有有捏捏手手或或读读到到其其它它数数字字时时患患者者做做出出捏捏手手动动作作均均计计为为错错误。误。错误数2阳性6 8 5
17、9 8 3 8 8 4 7数字法数字法.特征3:意识水平改变患者当前的意识水平是除清醒（RASS 0分）以外的任何状态，特征3即为阳性.特征4:思维混乱1. 石头是否能浮在水面上？石头是否能浮在水面上？2. 海里是否有鱼？海里是否有鱼？ 3. 1斤是否比斤是否比2斤重？斤重？4. 您是否能用榔头钉钉子您是否能用榔头钉钉子当患者回答错误时记录错误的个数当患者回答错误时记录错误的个数执行指令执行指令 跟患者说：跟患者说：“伸出这几根手指伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指现在用另一只手伸出同样多的手指”（
18、这次检查者不做示范）（这次检查者不做示范）*如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指再增加一个手指”如果患者不能成功执行全部指令，记录如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。个错误。简答题简答题+执行指令的错误执行指令的错误1，特，特征征4为阳性为阳性 35.国外谵妄评估视频.l建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减少谵妄发生率和时间（+1B）。重视谵妄的预防.l 药物预防谵妄方案无建议（0，C）。l不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄（-2C)。重视谵妄的预防. 提高护士的认知度ELY等对美国91
19、2名ICU医务工作者进行的ICU谵妄的问卷调查中报道：l认为谵妄常见于ICU的（发生率25）有60，l24认为谵妄是ICU中的一种正常现象，l29认为谵妄可以在一定程度上被预防。重视谵妄的预防. 谵妄的ABCDE集束化预防方案lA：每天唤醒（Awaken）lB：自主呼吸试验（Breahtingtrail）lC：选择（Choice）合适的镇静镇痛药物lD：谵妄监测（Delinummonitoring）lE：早期下床活动（EarlymobilizationandExercise）重视谵妄的预防. 非药物治疗方案l1.尽快恢复定向力以及认知功能。l2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。l3.尽
20、量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物。谵妄的治疗. 非药物治疗方案l4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。l5.避免剥夺患者睡眠。l6.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。l7.减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法。谵妄的治疗. 药物治疗方案2012美国IPAD指南：l没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间（C)。l建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）。谵妄的治疗.一、IPAD指南与谵妄二、谵妄风险因素三、谵妄评估方法、预防及治疗四、心
21、脏外科术后谵妄的研究.谵妄谵妄在综合医院精神病室年在65 岁以上病人中占45 % , 急诊住入内、外科病室的病人中约占10 -15 % , 而心脏外科手术后则可高达20-30%。如原发疾病本身甚为严重(如尿毒症、心肌梗塞等) , 已危及生命时, 医务人员往往会忽视澹妄的出现。其次, 医务人员对病情观察及记录是否仔细完整也影响发病率的统计数字。当然, 医务人员临诊时, 是否经常考虑到这一症状群出现的可能性, 更是关键的一方面。.Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217降低谵妄的发生率降低谵妄的发生率 作者调查了心脏瓣膜手术（CPB）
22、后发生谵妄的患者术后镇静的作用。.这是一项双盲研究关于在心脏术后同等镇静镇痛程度上，DEX在神经学行为、血流动力学和镇静特征与以吗啡为基础的方案比较.排除影响因素，选择合排除影响因素，选择合适研究对象，随机分组适研究对象，随机分组选择病人类型：年龄60 CABG瓣膜手术瓣膜置换手术.实实现现两两组组病病人人用用药药前前情情况况基基本本一一致致.DEX与吗啡组相比更早拔管.结论对于心脏术后的病人显著降低IABP病人谵妄发生率降低心脏手术后病人谵妄的发生率右美减少谵妄持续时间42.9%降低患者机械通气时间，并有针对性的实现充足的镇静和镇痛. 目前可获得的证据提示，无论是预防目前可获得的证据提示，无
23、论是预防还是治疗谵妄，右美托咪定均优于其他镇还是治疗谵妄，右美托咪定均优于其他镇静药物！静药物！.DEX用法用量用药方案.u镇静药物的使用原则镇静药物的使用原则:个体化设定镇静方案，需要定时评估患者个体化设定镇静方案，需要定时评估患者镇静评分，避免镇静过度。镇静评分，避免镇静过度。u右美托咪定在右美托咪定在ICU中使用：中使用：直接给予维持剂量直接给予维持剂量，调整范围：，调整范围：0.2-1.0g/kg/h剂量大小调节：0.7-1.0g/kg/h持续给予持续给予1h，然后根据，然后根据RASS评分评分-20，缓慢调节剂量。，缓慢调节剂量。 为了达到剂量依赖性的镇静效果，为了达到剂量依赖性的镇静效果，(2支配泵支配泵)泵注速度泵注速度3.4ml/h（一般（一般5-10ml/h）2. 急性躁动期患者或需要深度镇静患者急性躁动期患者或需要深度镇静患者：以以DEX为基础，联合最为基础，联合最小剂量丙泊酚。小剂量丙泊酚。（临床经验：临床经验： 0.7-1.0g/kg/h，同时单次推注丙，同时单次推注丙泊酚泊酚25-30mg）艾贝宁的临床用法用量.让我们为患者的健康更加努力谢谢！.
