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1、第二十二章第二十二章口腔种植和正畸联合治疗口腔种植和正畸联合治疗 近些年,正畸和种植联合治疗的病例在逐步增加,其原因有二:一是成人正畸病例的增加,与生长期患者相比成人患者常存在缺失牙需要修复的问题,种植修复不损伤邻牙、咀嚼效能恢复充分、修复效果美观,是最佳的修复选择；二是由于种植技术的发展,接受种植修复的患者也越来越多。种植修复要求缺牙区冠根水平均有足够的间隙,但多数长期缺失牙的间隙明显变小,往往需要依靠正畸治疗恢复足够的间隙后再进行种植修复。对于这些患者,必须通过正畸、种植和修复医师通力合作制订完善周密的治疗计划,并在治疗过程中保持良好的沟通,最终才能取得理想的美观和功能效果。 临床上需要正
2、畸与种植联合治疗的病例主要有两类情况:一类是牙缺失要求种植修复,但因为牙缺失时间过长间隙不足的患者；另一类是需要正畸治疗同时伴有牙缺失的患者。这两类患者都需要先进行正畸治疗,然后以种植修复技术修复缺失牙区。本章列举了牙缺失的原因和牙长期缺失可能造成的牙牙-合的改变,并主要介绍了正畸与种植修复联合治疗的基本原则和治疗程序。 种植修复前的正畸治疗 正畸治疗后的种植修复赵 颖 杜 鹃 林润台种植修复前的正畸治疗种植修复前的正畸治疗 如果缺失牙长期得不到修复,可能出现对牙-合牙伸长,邻牙向缺牙区倾斜,占据部分缺牙间隙。多数牙缺失而长期未修复则可能导致更严重的后果,即稳定咬合关系的丧失。由于牙缺失时间过
3、长给修复带来一定的困难,甚至无法修复。必须通过正畸的手段直立倾斜的邻牙、压低伸长的对牙-合牙,为修复提供足够的间隙量。病例一是一个很好的例证,如果拔除双侧下颌第三磨牙并切除第二磨牙远中根以后,单独使用一个近中根或近中根与第二前磨牙进行固定桥修复,难以承受咀嚼力。正确的方法应该是推第二磨牙近中根向后,缺隙处种植,联冠修复。 与传统的固定局部义齿和活动局部义齿相比,种植修复能够获得最佳的美观、咬合功能和生理效能,而且不损伤邻牙,在条件许可的情况下,种植修复是首选的修复手段。 种植修复前正畸的目的主要有三个方面:在牙冠水平为种植修复创造足够的近远中和跟牙-合向间隙,以容纳基台和上部结构:排齐牙根,使
4、种植修复区域近远中的牙根互相平行或者稍微偏离种植区域,以便于种植体的植入,避免损伤邻牙牙根；调整尖窝咬合关系,达到稳定的咬合。不同种植系统的种植体直径会有微小的差别,因此外科或修复医师应该根据所使用种植系统的型号告知正畸医师需要获得的间隙量。种植修复前正畸治疗的原则种植修复前正畸治疗的原则 1.通常情况下,种植体的近远中至少应有15mm的骨支持。窄颈种植体直径一般在3.Omm左右,需要近远中最小间隙量6.Omm,而直径4.Omm的种植体所需要的间隙量为7.0mm。 2.同时考虑连接基台的直径和冠修复的空间,保证牙间软组织健康所需的最小生理宽度。 3.为了避免损伤邻牙牙根,理想的正畸治疗应该调整
5、种植区近远中的牙根,使其相对分开。由于间隙限制,多数情况下,下颌中切牙缺失或下颌侧切牙缺失的种植修复需严格控制适应证范围。正正畸畸与种植的时机与种植的时机 需要修复前正畸的患者,往往要待正畸治疗为缺牙区创造足够的间隙和良好的邻牙及对牙-合关系后才能进行种植体的植入。但是由于正畸治疗疗程较长,患者等待修复过程中的缺牙时间大大延长,影响美观和功能。为了尽量缩短疗程又不影响修复效果,可以在正畸治疗完成颌内间隙调整而进入精细调整咬合关系阶段时确定种植体的精确位置并植入种植体,待精细调整完成时种植体与骨的结合也已趋于成熟,拆除固定矫治器后即刻进行上部结构的修复。种植修复和正畸医师应进行良好的沟通,以确定
6、种植修复的间隙量是否充足以及种植体植人的精确位置。正畸治疗后的种植修复正畸治疗后的种植修复 正畸临床中也常见伴有先天或后天缺失牙的患者,此时单纯采用正畸治疗很难达到理想的治疗效果。尤其先天牙缺失的患者往往牙排列较稀疏,缺牙间隙不集中,覆牙-合加深,无法直接修复,而单纯正畸治疗直接关闭缺牙间隙又必然造成中线偏移或咬合不良。例如先天缺失单侧上颌侧切牙或下颌第二前磨牙的安式I类非减数治疗患者,选择种植支持的牙冠或固定局部义齿修复能够帮助正畸和修复医师解决两难处境。对于这类患者应在正畸治疗集中足够间隙后种植修复修复缺牙区,效果比正畸直接关闭余留间隙更理想。牙缺失的原因牙缺失的原因 造成牙缺失的因素很多
7、,表22-l列出正畸患者常见缺失牙的原因: 1.外伤牙缺失 颌面部外伤往往造成牙缺失和牙槽嵴缺损,kaste及其同事对7707名650岁患者进行统计,发现25%的患者有明显的前牙外伤史,而且0.6%导致了外伤后的牙缺失。上颌中切牙位于最前突的位置,因此在外伤时被损伤的几率最大。出于功能和美观的考虑,上锁中切牙必须进行修复,但是外伤所造成的牙槽嵴缺损、长期缺牙区的骨吸收和患者的生长发育潜力是影响种植修复的重要因素。 牙槽嵴轻度缺损的缺牙区可采用同期骨移植或GBR技术。但当牙槽嵴缺损严重时,必须采取骨移植、邻近软组织瓣转移并延期进行种植修复的方法,因此应制定包括正畸排齐牙列在内的系统治疗方案。 2
8、.阻生牙导萌不成功 在全牙列中,除第三恒磨牙外恒尖牙最易发生阻生。上颌恒尖牙阻生的发生率达1.5%2%,而且通常为双侧腾侧阻生,临床上只有7%16%的患者为颊侧阻生,而且比起腾侧阻生尖牙更难排齐。大多数患者经开窗手术和正畸联合导萌排齐能够获得成功。影响阻生尖牙正畸排齐的预后因素包括:患者的年龄、牙弓长度、阻生尖牙的牙根形态和位置。越是根向、水平和远中位的阻生尖牙,排齐的预后越差。在这种非理想的临床状态下,手术和正畸导萌排齐可能无法完成。一旦导萌失败,必须将阻生尖牙拔除。通常成人粘连的未萌尖牙也必须拔除后修复。正畸导萌过程中,邻近切牙的牙根可能受到压迫发生根吸收,同样需要修复。因此在正畸导萌不成
9、功的情况下,应采用正畸治疗排齐、整平牙列,预留充足的间隙修复尖牙或侧切牙。 3.先天性牙缺失牙发育不全(缺失15颗牙,包括第三磨牙)的发生率为2%生 长 期 患 者 成 人 患 者牙发育不全修复失败外伤牙缺失牙体牙髓疾病阻生牙牙周疾病阻生牙导萌不成功严重错位、倾斜和过渡萌出的牙粘连牙牙根吸收先天性牙体病例改变表表22-l22-l 正畸患者正畸患者牙齿缺失的常见原因牙齿缺失的常见原因10%,而少牙畸形(缺失6颗牙以上)的发生率约0.07%0.2%。牙发育不全和少牙畸形患者的修复治疗是一项由正畸、修复和口腔外科医师共同完成的综合性方案和临床工程。对于这类多数牙缺失的患者,临床上可能遇到较多的正畸和
10、修复问题,如:牙槽嵴高度和宽度的降低；深覆牙-合；前下面高降低；下颌滞留乳切牙的磨耗；上颌切牙的过度萌出:恒牙牙体较小；虽然缺少更替的恒牙,但乳牙出现根吸收；乳牙拔除后余留较大的问隙:作为基牙的恒牙位置异常:滞留乳牙的骨粘连和低咬合；恒磨牙的过度萌出；正畸治疗的支抗问题。正畸与种植修复联合治疗正畸与种植修复联合治疗 正畸治疗完成后,所预留的间隙必须进行修复。单颗和多颗种植体修复牙缺失临床效果良好、病人满意度高,已经被普遍应用于临床。据统计,单颗种植体510年存活率高达97%,种植体植入10年后平均边缘骨吸收水平仅0.7mm。与可摘局部义齿和固定冠桥修复体相比,骨结合种植体具有以下优点:不需要邻
11、牙预备,避免邻牙损伤和发生踊坏；修复完成后与邻牙邻接关系恢复良好；可维持和恢复牙槽骨水平。因此对于先天缺失牙的患者采用正畸和种植修复联合治疗能最佳地解决功能和美观的问题。关于常见先天缺失牙正畸治疗的考虑关于常见先天缺失牙正畸治疗的考虑 临床正畸和修复医师经常遇到先天缺失上下顿侧切牙或第二前磨牙的病例。如果计划采用正畸和种植修复联合治疗的办法,正畸、修复和种植外科医师必须共同分析正畸治疗所需要预留的间隙、种植体应植人的位置以及如何获得最佳的修复效果。对于这类患者,正畸治疗的目的同样是在排齐整平、调整尖窝相对咬合关系的基础上,于缺牙区的冠根水平提供足够的间隙以利于种植修复。 如下介绍不同部位先天性
12、牙缺失正畸治疗的一些基本原则。先天性侧切牙缺失先天性侧切牙缺失 1.对于生长发育期的患者,应鼓励尖牙从侧切牙的位置萌出,这有利于刺激牙槽嵴的发育。乳侧切牙和乳尖牙应及时拔除,以促进这一过程。 2.在合适的年龄,正畸牵引尖牙至安氏I类关系,保证在尖牙和中切牙之间冠根水平都有足够的修复间隙。 3.理想的侧切牙位置取决于对侧侧切牙牙冠宽度、大小,美观和功能学要求,以及种植体和基台的直径。大多数情况下,窄颈种植体要求冠根水平均有至少6.0mm的间隙,标准种植体至少7.Omm的间隙。 4.尖牙和中切牙的牙根相对分开,避免种植体植入时损伤邻牙牙根。可以通过调整托槽粘着的角度来实现。 5.中切牙牙根角度的变
13、化可能改变邻间接触,通过少量片切邻面跟方的牙体组织可以解决。 6.调整角度粘着托槽可能造成中切牙的近中切缘伸长,需要适当地调磨切缘。 7.必须检查确定邻牙的牙周组织具有足够的骨支持,膜跟健康,而且美观。先天性第二前磨牙缺失先天性第二前磨牙缺失对于需要减数正畸治疗的患者,可优先利用第二前磨牙的缺牙间隙完成正畸治疗。对于不需要减数正畸治疗的患者,则应遵循以下原则和步骤进行治疗: 1.如果没有明显的骨粘连,保留第二乳磨牙以维持牙槽嵴的高度和宽度。对保留的第二乳磨牙进行近远中减径使其接近7mm；如果咬合过低需要重建咬合以防止对牙-合牙的伸长。 2.一旦发现第二乳磨牙与骨粘连时即刻拔除,骨粘连表现为过低
14、咬合、扣诊音增强、边缘骨高度降低至低咬合乳磨牙的袖牙骨质界。 3.诱导第一前磨牙从第二前磨牙区萌出以刺激牙槽嵴的发育。如果可能,采用正畸方法牵引第一前磨牙至第二前磨牙的位置,然后将种植体植入第一前磨牙区(二般位于美页孔前)进行修复。关于正畸后种植修复的考虑关于正畸后种植修复的考虑 种植体植入前应仔细分析影响成功的外科和修复因素。首先对患者的口内情况进行全面的临床检查,包括影像学检查,评价牙槽畸形态和骨量、软组织情况、缺牙区近远中和垂直向间隙、邻牙冠根排列、牙含关系和特殊的美学要求。然后根据修复效果和美学要求制定合适的治疗计划和目标。以下几种情况应在种植前进行相应的处理: 1.当牙槽嵴形态不佳或
15、现存骨量不足时,采取骨移植或软组织移植,也可使用GBR技术恢复牙槽嵴的高度和宽度,同期或延期进行种植手术。 2.上颌缺牙区上颌窦底过低时,先期进行上颌窦提升术。 3.对于缺失牙数过多的患者,应使用外科模板帮助种植体精确植入,以获得共同就位道。病例一病例一 患者患有错患者患有错牙牙- -合合畸形、牙发育畸形和牙列缺损畸形、牙发育畸形和牙列缺损 右侧下颌侧切牙先天缺失,左侧下颌侧切牙和尖牙融合,下前牙区出现散隙,前牙深覆盖。双侧下颁第一磨牙缺失,第二磨牙近中倾斜,缺隙明显不足。双侧下颌第三磨牙前 倾阻生,导致第二磨牙远中根吸收(图22-1图22-6)。需要正畸和种植联合治疗。图图 22-1 22-
16、1 正位牙正位牙- -合像合像 图图22-2 22-2 下颌牙下颌牙- -合面像合面像 图图22-3 22-3 左侧牙左侧牙- -合像合像 图22-4 22-4 曲面体曲面体层摄影片影片 双侧下颌第二磨牙近中倾斜,远中根吸收,双侧第一磨牙缺隙减小图22-6 22-6 曲面体曲面体层摄影片影片 双侧下颌第二磨牙远中根切 除后,推近中根向后扩大第一磨牙间隙图22-5 22-5 下颌牙下颌牙- -合面像合面像正畸治疗过程中,推双侧下颌第二磨牙近中根向后,直立牙根病例二病例二 口腔种植和正畸联合治疗口腔种植和正畸联合治疗 患者右侧下颌第二前磨牙和第一磨牙缺失,右侧上颌第二前磨牙和第一磨牙明显下垂, 采
17、用正畸治疗压低下垂牙,为缺失牙种植修复提供必要的牙-合龈距离(图22-7图22-13)。图图22-7 22-7 右侧牙右侧牙- -合合像像 下颌缺牙区牙-合龈高度不足。采用正畸治疗压低上颌的下垂牙图图22-8 22-8 种植手术前牙种植手术前牙- -合像合像下颌缺牙区有充足的可用骨宽度 图图22-9 22-9 暴露牙槽骨暴露牙槽骨牙槽嵴顶H形切口，翻瓣，暴露牙槽嵴 图图22-10 22-10 种植体植入种植体植入左图：使用外科模板颌测量杆确定种植体的植入位置和检查种植窝的预备深度右图：检查种植体与对牙-合牙的位置关系 图图22-11 22-11 安装临时修复体安装临时修复体图图22-12 22
18、-12 更换临时修复体更换临时修复体正畸治疗过程中,下垂的上颌牙牙-合面不断压低,更换修复体以适应缺牙间隙垂直高度的变化图图22-13 22-13 右侧颌像右侧颌像上颌后牙牙-合平面已接近正常,缺牙区牙龈形态良好病例三病例三 口腔种植、正口腔种植、正颌颌和正畸联合治疗和正畸联合治疗 下颌前突畸形、牙列拥挤和牙列缺损。治疗方案:术前正畸、双侧下颌升支矢状劈开术和牙种植。潜入式和非潜入式植入3颗ITI种植体,种植体规格为4.l14mm,TPS 表面处 理。图图22-14 X22-14 X线头影测量侧位线头影测量侧位片片左图:治疗前影像右图:双侧下颌升支矢状劈开术颌和牙种植术后影像图图22-15 22-15 侧位牙侧位牙- -合像合像左图:左侧上颌植入两颗种植体(一颗潜入式,另一颗为非潜入式)右图:右侧下颌植入一颗种植体(非潜入式)图图22-16 22-16 曲面体层摄影片曲面体层摄影片显示术后正畸过程中、双侧下颌升支矢状劈开术后和种植术后影像
