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1、慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart Disease. 概述常见病、多发病常见病、多发病发病率约为发病率约为4，大于，大于15岁人群约为岁人群约为7患病率北方高于南方，农村高于城市患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果，治疗效果差差严重危害人民身体健康严重危害人民身体健康.心脏正常解剖.体循环与肺循环.后前位正常心脏大血管影像示意图.概述定义定义是由于慢性支气管、肺、胸廓或是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循环阻力增加、肺动脉肺血管疾病引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不
2、伴右心高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏疾病。衰竭的心脏疾病。. 病因（Etiology)支气管支气管-肺疾病肺疾病：阻塞性：阻塞性(COPD)、限制性、限制性胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病：肺小动脉栓塞、肺小动脉炎肺血管疾病：肺小动脉栓塞、肺小动脉炎其其他他：如如睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合征征、原原发发性性肺肺动脉高压动脉高压. 发病机制（Pathogenesis)肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害其他重要器官的损害. 发病机制（Pathogenesis)肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成功能性因素功能性因
3、素最重要因素（缺氧性收最重要因素（缺氧性收缩）缩）解剖性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加. 发病机制肺动脉高压的形成n功能性因素功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管紧张、血管紧张素素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压可逆可逆. 发病机制肺动脉高压的形成n解剖性因素解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺气肿肺气肿肺泡内压肺泡内压肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管疾病，肺肺血管疾病，肺间质疾病等间质疾病等肺小动脉血管炎肺小动
4、脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压. 发病机制肺动脉高压的形成n血容量增多血容量增多和和血液粘滞度增加血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBC醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉高压肺动脉高压 水钠潴留水钠潴留. 发病机制（Pathogenesis)心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭肺动脉高压肺动脉高压代偿性右室肥大代偿性右室肥大失失代偿性扩大代偿性扩大右心衰右心衰慢性缺氧、高碳酸血症、酸中毒、慢性缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多相对血流量
5、增多左心负荷加重左心负荷加重左心衰左心衰. 发病机制（Pathogenesis)其他重要器官的损害其他重要器官的损害主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害多器官功能损害肾功能不全、肝功能不全、消化性溃疡、肾功能不全、肝功能不全、消化性溃疡、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血.临床表现 心肺功能代偿期（缓解期）心肺功能代偿期（缓解期）心肺功能失代偿期（急性加重期）心肺功能失代偿期（急性加重期）.临床表现代偿期主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、肺气肿体征、剑突下心脏搏
6、动剑突下心脏搏动剑突下心脏搏动剑突下心脏搏动心音轻且遥远，可有心音轻且遥远，可有P2P2P2P2亢进和三尖瓣区收缩期亢进和三尖瓣区收缩期亢进和三尖瓣区收缩期亢进和三尖瓣区收缩期杂音杂音杂音杂音颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈，肝界下移，肝界下移. 临床表现失代偿期呼吸衰竭：呼吸衰竭：型呼衰型呼衰心力衰竭：右心衰心力衰竭：右心衰其他并发症其他并发症. 失代偿期呼吸衰竭 诱因：多为感染诱因：多为感染呼吸困难呼吸困难紫绀紫绀精神神经症状精神神经症状nn是失代偿期的主要表现是失代偿期的主要表现是失代偿期的主要表现是失代偿期的主要表现. 失代偿期心力衰竭 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 消化道症状
7、消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音n nn主要为右心衰竭、体循环淤血主要为右心衰竭、体循环淤血. 失代偿期并发症肺性脑病肺性脑病 肺心病死亡的首要原因肺心病死亡的首要原因酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱心律失常心律失常休克休克消化道出血消化道出血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血.辅助检查 X线胸片检查线胸片检查心电图心电图超声心动图检查超声心动图检查. 辅助检查X X线检查 急性肺部感染征象急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径右下肺动脉干增宽，其
8、横径 15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比右下肺动脉干横径与气管横径之比 1.07 肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度 3mm右心室肥大征右心室肥大征心尖上翘心尖上翘.电轴右偏重度顺钟向转位：V5 R/S1RV1+SV51.05mVaVR R/S或R/Q1可有肺性P波 心电图检查 . 心电图检查 肺肺 型型 P 波波 正常正常 . 心电图检查 电轴右偏电轴右偏正常正常 . 心电图检查 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 RV1+SV51.05mV V5 R/S1 . 超声心动图 右室内径右室内径 20mm 右室流出道右室流出道 30mm. 实验室检查动脉血气：动脉血气：PaO2、Pa
9、CO2 、PH正常、正常、或或血常规：血常规：RBC和和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择. 诊断基础肺胸疾病或者肺血管病变基础肺胸疾病或者肺血管病变 慢支、肺气肿、慢支、肺气肿、COPDCOPD等等X X线表现：肺动脉高压线表现：肺动脉高压心电图心电图超声心动图超声心动图. 鉴别诊断冠心病冠心病风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病原发性扩张性心肌病原发性扩张性心肌病. 鉴别诊断冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或
10、心电图表现电图表现有左心衰竭的发作史有左心衰竭的发作史常伴原发性高血压、高脂血征、糖尿病等常伴原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主线、心电图检查呈左室肥大为主 . 鉴别诊断风湿性心瓣膜病常常有有风风湿湿性性关关节节炎炎、心心肌肌炎炎病病史史，除除三三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别，易于鉴别. 鉴别诊断原发性心肌病 全心增大全心增大无慢性呼吸道疾病史无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的无肺动脉高压的X线表现线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断超声心动图检查有助于鉴别诊
11、断. 治疗 急性加重期急性加重期缓解期缓解期. 治疗急性加重期原原则则积极控制感染积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭积极治疗并发症积极治疗并发症. 治疗急性加重期1.1.1.1.控制感染控制感染 治疗关键治疗关键治疗关键治疗关键院外感染院外感染院外感染院外感染多多多多G G G G+ + + +菌，院内感染菌，院内感染菌，院内感染菌，院内感染多多多多G G G G- - - -菌菌菌菌 根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药
12、敏选择有效抗生素常用药物：青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮常用药物：青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮常用药物：青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮常用药物：青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等类、头孢菌素类等类、头孢菌素类等类、头孢菌素类等. 治疗急性加重期2.2.2.2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留化碳潴留 排痰：支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰：支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰：支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰：支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气
13、道 氧疗氧疗氧疗氧疗 应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用呼吸机的使用呼吸机的使用呼吸机的使用 . 治疗急性加重期3.3.3.3.控制心力衰竭控制心力衰竭 有效控制呼吸道感染、改善机体缺氧状态有效控制呼吸道感染、改善机体缺氧状态有效控制呼吸道感染、改善机体缺氧状态有效控制呼吸道感染、改善机体缺氧状态常能使心衰得到缓解常能使心衰得到缓解常能使心衰得到缓解常能使心衰得到缓解较重者：较重者：较重者：较重者：利尿剂利尿剂强心剂强心剂血管扩张药血管扩张药. 治疗急性加重期利尿剂：利尿剂：原则：小剂量、短期、间歇交替使用原则：小剂量、短期、间歇交替使用原则：小剂量、短期、
14、间歇交替使用原则：小剂量、短期、间歇交替使用作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿副作用：副作用：副作用：副作用：电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱低钾低氯性碱中毒低钾低氯性碱中毒低钾低氯性碱中毒低钾低氯性碱中毒 使血液浓缩、痰粘不易咳出使血液浓缩、痰粘不易咳出使血液浓缩、痰粘不易咳出使血液浓缩、痰粘不易咳出. 治疗急性加重期强心剂：强心剂：原则：小剂量、作用快、排泄快原则：小剂量、作用快、排泄快原则：小剂量、作用快、排泄快原则：小剂量、作用快、排泄快 指征指征经治疗
15、呼吸功能已改善，心衰仍存经治疗呼吸功能已改善，心衰仍存经治疗呼吸功能已改善，心衰仍存经治疗呼吸功能已改善，心衰仍存利尿剂疗效不佳利尿剂疗效不佳利尿剂疗效不佳利尿剂疗效不佳伴左心衰竭或室上性心动过速、房颤伴左心衰竭或室上性心动过速、房颤伴左心衰竭或室上性心动过速、房颤伴左心衰竭或室上性心动过速、房颤毒毛花甙毒毛花甙毒毛花甙毒毛花甙KK、西地兰、西地兰、西地兰、西地兰常用药物常用药物. 治疗急性加重期血管扩张剂：血管扩张剂：作用：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧作用：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧作用：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧作用：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧副作用：未改善通气时使用
16、副作用：未改善通气时使用副作用：未改善通气时使用副作用：未改善通气时使用加重缺氧加重缺氧加重缺氧加重缺氧常用药物：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠常用药物：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠常用药物：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠常用药物：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠. 治疗急性加重期4. 4. 控制心律失常控制心律失常5. 5. 肺性脑病治疗肺性脑病治疗纠正缺氧，减少二氧化碳潴留纠正缺氧，减少二氧化碳潴留脑水肿时降低颅内压脑水肿时降低颅内压 糖皮质激素糖皮质激素. 治疗缓解期 预防呼吸道感染预防呼吸道感染 治疗原发病治疗原发病 综合保健措施：综合保健措施：呼吸机锻炼呼吸机锻炼免疫增强剂免疫增强剂家庭氧疗家庭氧疗
17、治疗重点治疗重点. 预防积极防治原发病积极防治原发病关键关键戒烟、增强免疫、预防感染戒烟、增强免疫、预防感染加强卫生宣教加强卫生宣教改善大气污染改善大气污染.病例分析患者，男，患者，男，7171岁。有吸烟史岁。有吸烟史5050年。反复咳嗽、咳年。反复咳嗽、咳痰、气促痰、气促2020余年，胸闷、心悸余年，胸闷、心悸2 2年，加重伴发热年，加重伴发热1 1周，昏睡周，昏睡3 3小时入院。查体：小时入院。查体：BP140/90mmHgBP140/90mmHg，嗜，嗜睡，呼之能应。瞳孔等大等圆，对光反射存在。睡，呼之能应。瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音。心率口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音。心率120120次次/ /分，双下肢凹陷性水肿。分，双下肢凹陷性水肿。 1.1.该患者最可能的诊断是什么？其诊断依据该患者最可能的诊断是什么？其诊断依据有哪些？有哪些？ 2.2.出现嗜睡的原因是什么？出现嗜睡的原因是什么？ 3.3.治疗上应该采取哪些措施？治疗上应该采取哪些措施？.小 结慢性肺源性心脏病的定义慢性肺源性心脏病的定义肺心病最常见病因及主要发病机制肺心病最常见病因及主要发病机制肺心病的分期及临床表现肺心病的分期及临床表现肺心病的主要诊断依据肺心病的主要诊断依据肺心病失代偿期的治疗关键措施肺心病失代偿期的治疗关键措施. 谢谢 谢！谢！.
