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1、肺肺 炎炎肺炎定义v肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。.肺肺 炎炎病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理2肺炎分类肺炎分类3诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断5流行病学流行病学1临床表现临床表现4.流行病学v20世纪90年代欧美社区活动性肺炎和医院活动性肺炎发病率12/1000人口和5-10/1000住院患者，肺炎病死率门诊肺炎患者1%-5%,住院患者平均12%。v肺炎发病率和病死率高的原因社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下。病原体变迁、医院获得性肺炎发
2、病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。.病因、发病机制和病理v正常的呼吸道防御机制使正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。v是否发生肺炎决定于病原体和宿主因素。是否发生肺炎决定于病原体和宿主因素。v病原体数量多，毒力强和病原体数量多，毒力强和(或或)宿主呼吸道局宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。.病因、发病机制和病理社区获得性肺炎空气吸入；空气吸入；血流播散；血流播散；邻近感染部位邻近感染部位蔓延；蔓延；上呼吸道定植上呼吸道定植菌的误吸。菌的误吸。病原体传播途径医院获得性肺
3、炎医院获得性肺炎还可通过还可通过误吸误吸胃肠胃肠道的定植菌（胃食道的定植菌（胃食管反流）和通过管反流）和通过人人工气道工气道吸入环境中吸入环境中致病菌引起。致病菌引起。.病因、发病机制和病理v病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。出及细胞浸润。v除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的成空洞外，肺炎治愈后多不遗留
4、瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。结构与功能均可恢复。.肺炎肺炎肺炎肺炎解剖分类解剖分类解剖分类解剖分类病因分类病因分类病因分类病因分类环境分类环境分类环境分类环境分类肺炎分类肺炎分类.解剖分类解剖分类1 大叶性（肺泡大叶性（肺泡性）肺炎性）肺炎2 小叶性（支气小叶性（支气管性）肺炎管性）肺炎3间质性肺炎间质性肺炎.解剖分类（胸片下的区别）解剖分类（胸片下的区别）大叶性肺炎大叶性肺炎支气管肺炎支气管肺炎间质性肺炎间质性肺炎正常肺部正常肺部.病因分类病因分类真菌性肺炎真菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎非典型病原体所致肺炎非典型病原体
5、所致肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病因分类病因分类如立克次体、弓形虫、寄生虫等如立克次体、弓形虫、寄生虫等.患病环境分类1 1社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 是是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。均潜伏期内发病的肺炎。2 2医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP） 是是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，
6、而于入院后入院后48小时后在医院（包括老年护理院、康小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。复院）内发生的肺炎。.社区获得性肺炎v临床诊断依据：v新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。v发热。v肺实变体征和（或）湿性罗音。vWBC10109/L，伴或不伴核左移。v胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。v以上14项中任何一项加第5项，并除外其他。v常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。.医院获得性肺炎v其临床诊断依据与CAP相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，v尤
7、其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。v无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；v有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。.医院获得性肺炎v诊断标准：诊断标准：v发生肺炎前至少住院发生肺炎前至少住院48小时以上；小时以上；v肺炎症状和体征出现于出院后肺炎症状和体征出现于出院后8天内；天内；v患病前至少患病前至少48小时，每天在医院停留数小时的门小时，每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者；诊患者或住院患者的探视者；v因肺
8、部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸部部X线检查发现新出现的浸润影；线检查发现新出现的浸润影；v痰培养连续痰培养连续2次分离出相同病原菌。次分离出相同病原菌。.临床表现v细菌性肺炎的症状变化较大。v症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。v体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻
9、及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。.诊断与鉴别诊断肺炎的诊断程序：一、确定肺炎诊断 上下呼吸道感染特点，胸部X线鉴别。其次，需要与类似肺炎者相鉴别：肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润.诊断与鉴别诊断肺炎的诊断程序：二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外，患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：.病史年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不
10、良。.体征呼吸频率30次/分；脉搏120次/分；血压90/60mmHg；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。.实验室和影像学异常血白细胞计数20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）60mmHg、PaO2/FiO2300，或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30;血浆白蛋白25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线
11、胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。.常见的五大肺炎常见的五大肺炎肺炎球菌肺炎球菌 金葡菌金葡菌 克雷伯菌克雷伯菌 支原体肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 .常见的五大肺炎v肺炎球菌：青壮年+受凉淋雨+荚膜菌铁锈色痰支气管不移位典型X线支气管充气征v肺炎链球菌（典型的G+带荚膜（最主要致病力是荚膜）的双球菌）v大叶性肺炎会实变(不引起肺泡结构损害)，语颤增强。v治疗：青霉素/2次并发脑膜炎加大剂量至1000万-3000万/4次用完v青霉素耐药三代头孢/奎诺酮类v金葡菌：老人与小孩+脓痰其致病靠毒素和酶（血浆凝固酶）v小孩或年老体弱者金葡菌（G+球菌）；感染途径包
12、括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部，两种“脓”字想到金葡菌肺脓肿痰液为脓臭痰，应注意区分v葡萄球菌能引起肺部的空洞，典型X线气液平面v治疗：首选苯唑西林耐药者用万古霉素.常见的五大肺炎v克雷伯菌：好发老人砖红色胶冻样痰v典型X线：弧形下坠v治疗：病情较重，联合治疗：氨基糖苷类（丁胺卡那）+2、3代头孢v支原体肺炎：好发小儿，阵发性干咳、刺激性咳嗽v典型X线:模糊的斑片状阴影确诊：冷凝集试验阳性v治疗：大环内酯类药物。红霉素阿奇霉素支援红军（支原体、军团菌使用红霉素）v病毒性肺炎：老人小儿最常见流感病毒感染秋冬交替时高发容易引起肺的纤维化v典型X线：白肺，肺里大片致密影诊断：病毒培养v治疗：神经氨酸酶抑制剂、奥斯他韦+扎那米非.
