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1、血液透析的血管通路血液透析的血管通路之动静脉内瘘成形术之动静脉内瘘成形术慢性肾衰竭的替代治疗方法血液透析国内最多、最普遍腹膜透析肾移植有效的血管通路-血透病人的生命线如果不是有一个良好的血管通路，基地组织早就完了！如果不是有一个良好的血管通路，基地组织早就完了！历史历史几乎有血液透析就有血管通路的建立；几乎有血液透析就有血管通路的建立；1960年，年，Scribner第一个设计出外瘘管第一个设计出外瘘管（ Scribner分流）分流）-易形成血栓、使用寿命短、易感染易形成血栓、使用寿命短、易感染1962年年Cimino和和Brescia设计出设计出“自体动自体动静内瘘静内瘘”-使用至今使用至今
2、1963年锁骨下静脉插管年锁骨下静脉插管1965年颈内静脉插管年颈内静脉插管1973年聚四氟乙烯（年聚四氟乙烯（PTFE）材料移植血管材料移植血管20世纪世纪80年代后期，半永久性皮下隧道带年代后期，半永久性皮下隧道带涤纶套留置导管涤纶套留置导管理想血管通路的几个特征理想血管通路的几个特征能达到有效透析所需的血流量能达到有效透析所需的血流量容易重复建立血液循环容易重复建立血液循环在透析末，血流量能较快地逐渐减在透析末，血流量能较快地逐渐减少为零少为零保持长期功能，不必经常手术干预保持长期功能，不必经常手术干预没有明显的并发症没有明显的并发症可以防止感染可以防止感染建立血管通路的方法建立血管通路
3、的方法直接穿刺；直接穿刺；深静脉插管（临时、紧急时用）深静脉插管（临时、紧急时用） 颈内静脉颈内静脉-最常用、手法要求较高最常用、手法要求较高 锁骨下静脉锁骨下静脉-手法要求高、易形成血栓手法要求高、易形成血栓 股静脉股静脉-手法最易、不宜久置（手法最易、不宜久置（3-5天）天）半永久性皮下隧道带涤纶套留置导管半永久性皮下隧道带涤纶套留置导管动静脉内瘘成形术动静脉内瘘成形术*理想的动静脉内瘘理想的动静脉内瘘血流量至少血流量至少200mll/min血管口径足够大血管口径足够大,以便于穿刺以便于穿刺足够长度足够长度,以便于行双针穿刺以便于行双针穿刺局麻下手术简单迅速局麻下手术简单迅速感染和血栓等并
4、发症少感染和血栓等并发症少尽可能长的使用寿命尽可能长的使用寿命动静脉内瘘成形术动静脉内瘘成形术解剖解剖术前术前术式术式手术方法手术方法术后观察和护理术后观察和护理解剖解剖-前臂及手部浅层前臂及手部浅层桡桡动动脉脉解剖解剖-前臂及手部血管前臂及手部血管桡动脉桡动脉尺动脉尺动脉掌深动脉弓掌深动脉弓掌浅动脉弓掌浅动脉弓头静脉头静脉术前术前血管选择血管选择基本要求基本要求 (1)适当无钙化的动脉血管适当无钙化的动脉血管 (2)表浅静脉直径一般应表浅静脉直径一般应2.53.0mm (3)对患者全身血流无影响对患者全身血流无影响动脉血流量的评估动脉血流量的评估:Allen试验试验术前术前制作内瘘的动静脉选
5、择标准制作内瘘的动静脉选择标准静脉检查静脉检查 制作内瘘的自体静脉腔直径制作内瘘的自体静脉腔直径2.5mm 用于血管搭桥的静脉腔直径用于血管搭桥的静脉腔直径3.0mm 静脉通路没有节段性狭窄或阻塞静脉通路没有节段性狭窄或阻塞 上肢深静脉系统通畅上肢深静脉系统通畅 没有同侧中心静脉狭窄或阻塞没有同侧中心静脉狭窄或阻塞动脉检查动脉检查 两上肢的动脉压差不得超过两上肢的动脉压差不得超过20mmHg 动脉腔直径动脉腔直径2.5mm 掌动脉弓血流通畅掌动脉弓血流通畅术前术前护理准备及注意事项护理准备及注意事项保护双上肢血管禁穿刺或切开保护双上肢血管禁穿刺或切开尽量避免锁骨下静脉置管尽量避免锁骨下静脉置管
6、 (狭窄并发症发生率达狭窄并发症发生率达50%)常规备皮及普鲁卡因皮试常规备皮及普鲁卡因皮试术前医嘱临时医嘱临时医嘱:1.血常规+血型(BG+RH)2.凝血三项3.输血前八项长期医嘱长期医嘱:保护手术侧上肢(禁静脉穿刺、测血压、压迫)术前日医嘱1、明日接通知送手术室行内瘘成形术2、鲁米那钠0.1 im 术前半小时3、0.9% NS 500ml 1支 肝素钠 100mg 1支 带入手术室 2%利多卡因 5ml 5支4、双上肢备皮至腋下5、普鲁卡因皮试6、安定 5mg 今晚睡前心痛定10mg*4或开博通12.5*4带入手术室(必要时)术式术式动静脉内瘘的类型动静脉内瘘的类型腕部腕部 腕部桡动脉腕部
7、桡动脉头静脉内瘘头静脉内瘘 鼻咽窝桡动脉鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘头静脉内瘘 腕部尺动脉腕部尺动脉贵要静脉内瘘贵要静脉内瘘肘部肘部 肘部头动脉肘部头动脉臂静脉内瘘臂静脉内瘘 肘部头动脉肘部头动脉肘静脉内瘘肘静脉内瘘 肘部桡动脉肘部桡动脉头静脉内瘘头静脉内瘘端端吻合端端吻合术式术式-常用动静脉内瘘吻合方式常用动静脉内瘘吻合方式术式术式-常用动静脉内瘘吻合方式常用动静脉内瘘吻合方式侧侧吻合侧侧吻合术式术式-常用动静脉内瘘吻合方式常用动静脉内瘘吻合方式端侧吻合端侧吻合手术方法手术方法手术方法手术方法-经验经验(1)动脉硬化较重者吻合前需行动脉内膜剥脱术(2)血管本身及流出道条件差者术后应给予抗凝和祛聚治
8、疗,以保证动静脉内瘘的有效通畅。(3)动脉和静脉充分的游离是影响手术成功的重要因素,游离充分可以减少吻合的难度,提高成功率。(4)在阻断动脉时,使用平镊于动脉下支撑阻断,这样既可以起到阻断作用,同时也可建立一个良好的吻合平台便于操作。(5)静脉结扎后,肝素盐水充分扩张近心端静脉并修剪静脉,既可保证近期通畅效果,又可缩短动静脉内瘘等待使用的时间。手术方法手术方法-经验经验(6)吻合口直径应大于3,以保证通畅率。吻合时尽量避免静脉扭曲成角,血管吻合角度应根据动静脉之间的距离及成角仔细选择,以保证吻合后血流顺畅为原则。(7)吻合后,松解静脉周围组织,减少周围组织对静脉的压迫,提高通畅率。(8)血管太
9、细条件太差的,为保证吻合口的有效口径可行间断外翻缝合血管,避免因连续外翻缝合造成吻合口狭窄。(9)缝皮时一定要注意进针部位距皮缘要近些,这样可以减少由于张力过大对静脉的压迫,保证通畅率。术式术式两种不同部位动静脉内瘘的比较两种不同部位动静脉内瘘的比较北京安贞医院19962002年102例患者 组采用腕部切口,组采用鼻烟窝处切口 术式术式两种不同部位动静脉内瘘的比较两种不同部位动静脉内瘘的比较组的手术方法:50例慢性肾衰患者,男28例,女22例,年龄2078岁,平均53 76岁,其中慢性肾炎36例,糖尿病肾病10例,其他4例。手术部位为腕部桡骨下端与桡侧腕屈肌腱之间桡动脉搏动处与浅表头静脉间横切
10、口34。 头静脉桡动脉端侧吻合术 术式术式两种不同部位动静脉内瘘的比较两种不同部位动静脉内瘘的比较组的手术方法:52例慢性肾衰患者,男性27例,女性25例,年龄2979岁,平均58 54岁,其中慢性肾炎27例,糖尿病肾病16例,其他9例。手术部位:手背第一骨间隙的近端侧即鼻烟窝处纵行切开皮肤1 52。 头静脉桡动脉端侧吻合术 术式术式两种不同部位动静脉内瘘的比较两种不同部位动静脉内瘘的比较统计学处理:计数资料采用多元回归系统分析方法进行统计学分析。 根据性别的不同对、两组手术部位选择的影响进行2检验(2=0 171、0 05);根据年龄的不同对、两组手术部位选择的影响进行检验(=-1 790、
11、0 05); 术式术式两种不同部位动静脉内瘘的比较两种不同部位动静脉内瘘的比较对近7年来完成的前臂动静脉内瘘成形术102例患者中,采用的两种不同手术部位的结果进行比较,发现在一次手术成功率上没有统计学差异,但是在半年瘘管随访通畅率上腕部手术比鼻烟窝部手术的通畅率要高。 手术并发症出血-术后常规放置引流条血栓-多因素导致感染窃血综合征-手部缺血表现血管狭窄-短期内可见血管瘤-长期肿胀手综合征-静脉分支结扎不够高输出量心力衰竭-吻合口过大吻合口血栓术后医嘱1.术侧上肢禁穿刺、测血压、压迫，并保持于心脏水平2.术侧肢体保暖3.红外线照射30分钟 BID4.内瘘处听诊血管杂音 Q3h（如发现血管杂音减
12、弱或消失，应立即查找原因并通知手术医生）5.两药交替使用（共用3天）654-2 10mg im q12h罂栗碱 30mg im q12h6.手术第二日伤口清洁换药，若有引流条则拔除7.手术后第14日拆线8.术后第4周可使用内瘘9.酌情使用抗血小板药、抗凝药及抗菌素术后观察术后观察观察有无伤口渗血，严重时应及时换药听诊吻合口血管杂音，如减弱应及时处理观察有无术侧手掌肿胀，区分缺血或回流障碍术后使用和护理术后使用和护理-患者患者(1)术后抬高患肢,睡觉时将患肢放于枕上,不要压迫;(2)禁止患侧侧卧位;(3)禁止在患肢测血压及静脉穿刺;(4)禁止穿紧袖口上衣;(5)禁止患肢持重,长时间下垂;(6)禁
13、止患肢扎绷带(7)造瘘术后可用橡胶健身球进行握力训练;(8)瘘侧上肢注意保暖,禁止热敷,每日观察内瘘通畅情况;(9)注意维持足够的血容量,在脱水量大、腹泻、低血压、高热时,注意内瘘是否通畅;(10)发现内瘘无搏动或明显减弱时,及时来医院就诊。术后使用和护理术后使用和护理血管穿刺前的准备 首先应检查内瘘血管成熟情况，内瘘成熟需首先应检查内瘘血管成熟情况，内瘘成熟需3 34 4周，所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉周，所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，一般前两周不能使用，过化的血管壁增厚，一般前两周不能使用，过早的使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使早的使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使用寿
14、命缩短。用寿命缩短。 先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向，先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向，再决定穿刺的部位和穿刺的方向，动脉穿刺再决定穿刺的部位和穿刺的方向，动脉穿刺点一般在吻合口上点一般在吻合口上3 34cm4cm，根据血管充盈情根据血管充盈情况决定顺血流方向还是逆血流方向穿刺。静况决定顺血流方向还是逆血流方向穿刺。静脉端应顺血流方向穿刺。穿刺两点应相距脉端应顺血流方向穿刺。穿刺两点应相距5 510cm10cm。 如果肢体水肿，可用手压局部待血管如果肢体水肿，可用手压局部待血管暴露，如果血管扩张不好，可用止血暴露，如果血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再带扎紧肢
15、体近心端，等血管充盈后再作穿刺。初次使用时，穿刺针进入血作穿刺。初次使用时，穿刺针进入血管后应立即松开压脉带，并用无菌纱管后应立即松开压脉带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血、血肿发生。布轻压穿刺点，防止渗血、血肿发生。穿刺针一般选用穿刺针一般选用1616号不锈钢硅化穿刺号不锈钢硅化穿刺针针 术后使用和护理术后使用和护理血管穿刺前的准备 术后使用和护理术后使用和护理-血管穿刺暴露病人扩张静脉部位，采用碘酒、酒精消毒，距吻合口35cm处作动脉穿刺，引出血液，然后选近心端顺血流方向作静脉穿刺，使血液进入体内。穿刺针与皮肤呈15度角，待针斜面刺入皮下后要求马上穿入血管，针在皮下隧道很短，约占针的1/
16、3，针的其余部分穿入血管内。血管穿刺顺序是，先穿刺血管的近心端，再穿动脉端，因为动脉穿刺失败后血管局部必须加压，造成近心端血管不能充盈，再穿刺血管非常困难。穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔出并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血，所以要求操作人员操作熟练，穿刺准备充分。为延长血管使用寿命，可在血管上作轮换穿刺，也可在原针眼重复穿刺。定点穿刺成功率高，穿刺疼痛轻。对于消瘦衰竭、皮肤弹性差的病人使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。术后使用和护理术后使用和护理-血管穿刺血液透析治疗效果与血流量有显著的关系。一般要求血流量在150ml/min，
17、如果达不到则要找原因，最常见的是穿刺位置不当、针尖斜面方向不好或病人本身的血容量不足造成。若是血管本身扩张不好致血流量不够，可在两穿刺点之间用小纱布团压迫血管，以此增加血流量。术后使用和护理术后使用和护理-血管穿刺术后使用和护理术后使用和护理-血管穿刺后护理由于动脉化血管内压力高，透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命。穿刺针拔出后，将一块2cm3cm大小的纱布团在针眼处按压1520min，并用胶布将两侧皮肤往中间拉紧，达到止血的目的，然后用纱布条或绷带绕纱布团一圈并打一活结。30min后适当松开长纱布条或绷带，12h后可酌情去掉小纱布团。对于进行血液透析的病人来
18、说，血管通路相当于他们的生命线，所以极为重要。为防止皮肤感染和血管炎症，保证血流通畅，必须避免在造瘘部位静脉输液、测量血压,该部位也不宜剧烈活动。 内瘘穿刺后压迫方法比较显示卫生纸滚法比纽扣法、纱布块法引起内瘘并发症发生率明显降低,其优点:1卫生纸滚呈圆柱状,可塑性强,压迫点呈弧线形,恰好填充内瘘针眼周围凹陷。2卫生纸滚长度为3.5cm,比穿刺针长出1cm,压迫时可使皮肤穿刺点与血管穿刺点同时受力,达到充分的压迫止血作用。3卫生纸滚柔韧度适中,利于损伤的内瘘血管再生修复,且吸水性强,即使有少量血液也可被吸收,从而保持内瘘外面皮肤清洁。4卫生纸来源广、经济、制作简便,可降低透析成本。5卫生纸滚压
19、脉止血法是根据压积小、压强大的物理原理,这种止血方法省力、节时,有利于病情观察和护理,从而有效地提高护理质量。但从附表可见卫生纸滚法也有一定的内瘘并发症发生,原因为卫生纸滚为圆柱状,易滑动所致。后经临床实践,采用三点固定法,将其牢牢固定在穿刺点上,大大降低了内瘘并发症的发生率。 内瘘穿刺后压迫方法比较穿刺方法对内瘘的影响方法按时间顺序将55例初次使用内瘘的血液透析患者随机分成两组,实验组28例,选择内瘘肘部头静脉或贵要静脉作为动脉出路向心方向穿刺,选择同侧下肢大隐静脉或任意一条非瘘静脉作为静脉回路。对照组(常规穿刺法)27例,采用距瘘口近侧头静脉为穿刺点,作动脉出路,离心方向穿刺,静脉回路选择动脉端5以上任意静脉向心穿刺。穿刺方法对内瘘的影响穿刺方法对内瘘的影响 血液透析患者动静脉瘘早期启用可选择内瘘肘部头静脉或贵要静脉作为动脉出路向心方向穿刺。穿刺方法对内瘘的影响
