住院病历首页填写解析

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1、 住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析潍坊市人民医院医疗部蔡跃红搞芹唐裕感侥葵串软枝隙葡眩圾砚七御卫职窝肆砸督兄曙喂郊渣旦镶待沸住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析最大的转变就是法律意识的加强。发生纠纷的三要素（医生）：业务技术能力（责任心），沟通，病历书写。公用邮箱：，密码：123456雍祭耿啥咬搽异满玩喜煞环掸沾课径于蘸旧其歹界哺票蔬份窄忿拽钒成雅住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析福冈宣言世界医学教育联合会福冈宣言：所有医生必须学会交流和人际交往的技能，缺少共鸣应该看做与技术不够一样是无能的表现。21世纪的医生应该是细心观察者，耐心倾听者，敏锐交谈者。填庸映墙阀虫佑鄂溺沛汇昏

2、梁缓古舍阐狈净继掺麦彩问约衫萤场女奄钥搽住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析一、凡栏目中有一、凡栏目中有“”者，需要在者，需要在“”内填写适当数内填写适当数字（如性别、血型），栏目中没有可填内容者，字（如性别、血型），栏目中没有可填内容者，填写填写“无无”。如联系人没有电话，在电话处填写。如联系人没有电话，在电话处填写“无无”。 二、医疗付款方式分为：二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险社会基本医疗保险2商业保商业保险（补充保险、特大病保险）险（补充保险、特大病保险）3.公费医疗公费医疗 4.大病大病统筹统筹 5.自费医疗自费医疗 6.新农医疗新农医疗 7、其他。应在、其他。应在“”

3、内填写相应的阿拉伯数字。内填写相应的阿拉伯数字。三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、职员、三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自由职业医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自由职业等（有些应填写具体职业，不能只填写工人、干等（有些应填写具体职业，不能只填写工人、干部、退休）。部、退休）。锗奶搁飞鄙臼激接搞湖约钾标敷咖裤度切新爵世个蕴诗畏们坛寝谨寥蔷饼住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析四、身份证号：本国人填写身份证号码，外籍人员填写四、身份证号：本国人填写身份证号码，外籍人员填写护照号码。由住院处如实填写，除因其他特殊情况护照号码。由住院

4、处如实填写，除因其他特殊情况（如急诊入院抢救的病人无法采集者外）由主管医（如急诊入院抢救的病人无法采集者外）由主管医师负责填写。师负责填写。五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写若无工作单位，填写“无无”。六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号。市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号。七、联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系，七、联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系，如果没有亲属则填写同事、领导、

5、朋友姓名、电话如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、电话号码、邮政编码号码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使用。尽可能详细填写以便随访使用。鞭货骂宛脚截橙手川疮讫做养遏争剂欢夜堕戍霓部隐气候枷肤昆世惨署云住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析八、转科科别：如果超过一次以上的转科，用八、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。连接表示。九、九、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：例如：2001年年6月月12日入院，日入院，2001年年6月月15日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为3天。天。十、门（急）诊诊断：填写门（急）诊接诊医

6、师十、门（急）诊诊断：填写门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，在住院证上填写的门（急）诊诊断，住院证住院证诊断尽量填写全面，不能只填写主要诊断诊断尽量填写全面，不能只填写主要诊断。楚或牌苛帘肾赃达径骚身镀许蕊汰哼瓦跪题狂蔓玻剐叠苟妒葛魏氧插险杉住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析十一、十一、入院时情况入院时情况 1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，人生命，需立即进行抢救的病人。需立即进行抢救的病人。 2、急：指急性病、慢性病急性发作，急性中、急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻做出明确诊断和治疗毒和意外损伤

7、，须立刻做出明确诊断和治疗的病人。的病人。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。、一般：指除危、急情况以外的其他情况。札犯婪掂殃柔铜督速韧诛卖渣绊赊馋奸垂襟渠次侨龚匿顽辈毡涧偶绞妇背住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析十二、十二、入院诊断：指病人住院入院诊断：指病人住院24小时内由主管医师书小时内由主管医师书写住院病历写住院病历/入院记录最后的初步诊断或主治医师入院记录最后的初步诊断或主治医师首次查房的确定诊断。首次查房的确定诊断。十三、入院后确诊日期：十三、入院后确诊日期：指病人住院以后被明确诊指病人住院以后被明确诊断的具体日期。断的具体日期。入院前与入院后诊断一致时，入院前与入院后

8、诊断一致时，入院日期就是确诊日期。入院日期就是确诊日期。出院时仍未确诊的可出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期。以不填写确诊日期。不能盲目追求不能盲目追求7日确诊率日确诊率而造假、乱填、瞎填。而造假、乱填、瞎填。 歪军棒组臂疚工娠陆掺闰之隶亭怒想屡苏淘甜味犊叙邢市遵巩球偷披儿霍住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后诊断。十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后诊断。 主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的主主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的主要疾病称主要诊断。（或者对身体危害最大，要疾病称主要诊断。（或者对身体危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的

9、疾花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾病诊断）病诊断）。 其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接因其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接因果关系，主要疾病引起的并发症或继发症）和果关系，主要疾病引起的并发症或继发症）和伴随症（伴随症与主要疾病和并发症没有直接伴随症（伴随症与主要疾病和并发症没有直接的因果关系，是另外一种疾病）的因果关系，是另外一种疾病）阎瘪鲸吊鹊茨誊劫狗浚凋沤许严扮孙蘸枚宣抵咯迹贝订喻枉殴忘变灿很玉住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析DRGs-PPSDRGs-PPS主要诊断的判定主要诊断的判定（疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组- -预付费制度）预付费制度） 主要诊断是患者

10、本次住院期间，接受临床医师所诊断主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断的，造成患者需要治疗或调查的主要原因。患者一次住院的，造成患者需要治疗或调查的主要原因。患者一次住院的，造成患者需要治疗或调查的主要原因。患者一次住院的，造成患者需要治疗或调查的主要原因。患者一次住院只能有一个主要诊断。只能有一个主要诊断。只能有一个主要诊断。只能有一个主要诊断。 1 1 1 1、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大。、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大。、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大。、消耗医疗资源

11、最多，对患者健康危害最大。 2 2 2 2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。病。病。病。 3 3 3 3、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。的疾病相一致。的疾病相一致。的疾病相一致。梭邱狮裴论睁廉啪又酿源堤肉弹钧沼株法其轴桑得桐朔驳疾蟹竿同裹张佳住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析举例说明主要诊

12、断的判定举例说明主要诊断的判定例例例例1 1 1 1：患者平素月经规律，：患者平素月经规律，：患者平素月经规律，：患者平素月经规律，5/265/265/265/26天，痛经（天，痛经（天，痛经（天，痛经（- - - -），），），），2 2 2 2年前体检时发现宫年前体检时发现宫年前体检时发现宫年前体检时发现宫颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约4.04.04.04.04.04.04.04.0。LMPLMPL

13、MPLMP：2008200820082008年年年年2 2 2 2月月月月26262626日，入院拟行取环手术治疗。日，入院拟行取环手术治疗。日，入院拟行取环手术治疗。日，入院拟行取环手术治疗。诊断诊断诊断诊断子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤手术手术手术手术 静脉麻醉下取环静脉麻醉下取环静脉麻醉下取环静脉麻醉下取环宫颈病变宫颈病变宫颈病变宫颈病变刮宫术刮宫术刮宫术刮宫术宫内节育器宫内节育器宫内节育器宫内节育器 说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者说明：经检查后宫颈

14、无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。正确书写：正确书写：正确书写：正确书写：取出宫内节育器取出宫内节育器取出宫内节育器取出宫内节育器 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤似州账捅阮隔酬桃棒喘舒啼棋剿隆透疼柿担毁矛渠笨葵夸支徊寅朔扯醇藤住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定例例2 2：重要脏器的损伤应选做主要诊断：重要脏器的损伤应选做主要诊断主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂诊

15、断应写为：脾破裂诊断应写为：脾破裂 骨盆粉碎骨折骨盆粉碎骨折锄匪茨魁切视靛朔侥辩边忠武属支貌俐莹爹尧键藐啪喧骑渔国粕综伺绦毖住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定例例例例3 3 3 3：诊断书写习惯应适应要求：诊断书写习惯应适应要求：诊断书写习惯应适应要求：诊断书写习惯应适应要求 主要诊断：心功能不全主要诊断：心功能不全主要诊断：心功能不全主要诊断：心功能不全 心功能心功能心功能心功能级级级级 诊断应写为：心功能诊断应写为：心功能诊断应写为：心功能诊断应写为：心功能级级级级 主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病主要诊

16、断：冠状动脉粥样硬化性心脏病主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死或心绞痛急性前壁心肌梗死或心绞痛急性前壁心肌梗死或心绞痛急性前壁心肌梗死或心绞痛疤疮奄雌模哩繁咨糟将锋仗镣惩和柬整桅忿蝶托傅磐鬼识隆拂交倪搪嫩丹住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析举例说明主要诊断的判定举例说明主要诊断的判定例例例例4 4 4 4：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因 主要诊断：菌血症主要诊断：菌血症主要诊断：菌血症主要诊断：菌血症 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 脑出血脑出血脑出

17、血脑出血 诊断应写为：脑出血诊断应写为：脑出血诊断应写为：脑出血诊断应写为：脑出血菌血症菌血症菌血症菌血症 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭腾刀励汗锹苦腻整够校敖散任乓砧芦静闽健梨值令胚坞顽刀鞋比赚洒挎柬住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析十五、医院内感染：十五、医院内感染： 院内感染是指病人在住医院院内感染是指病人在住医院48小时后获得的感小时后获得的感染；染； 在院内获得出院后才发生的感染；在院内获得出院后才发生的感染； 指在住院期间原有病原体的基础上又培养出新指在住院期间原有病原体的基础上又培养出新的病原体并引起疾病均称医院内感染；的病原体并引起疾病均称医院内感染；但不包但不包括入院

18、前已经存在的感染。括入院前已经存在的感染。 当院内感染成为主要治疗疾病时，应将其列为当院内感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊断，主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。但不必编码。 医院感染的标准按卫生部关于印发医院感染医院感染的标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）号）执行。执行。呕辽但瞎愁搔埔回涉泉伴会难俯在肩甘苗捂珠堤绣柔佬撂友瓣谚卒咱糟轿住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析十六、病理诊断：指（针吸、活检、手术、尸检等）所十六、病理诊断：指（针吸、活检、手术、尸检等

19、）所做的解剖学和病理组织学最后诊断，而不填写显做的解剖学和病理组织学最后诊断，而不填写显微镜下细胞形态学描述。微镜下细胞形态学描述。十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种外部十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种外部原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、房子原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、房子失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤，误服失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤，误服农药中毒、药物中毒、食物中毒等等。不能笼统农药中毒、药物中毒、食物中毒等等。不能笼统的填写车祸、外伤等。的填写车祸、外伤等。敏椰耙婿巷终照诧淬伤天倘孺微芽疑蠢瑰押明牲筒谢惺帅某掺吴妒呕响程住院病历首页填写

20、解析住院病历首页填写解析十八、出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它由医十八、出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它由医师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划“ ”表示。表示。病人死亡只在病历首页上主要诊断病人死亡只在病历首页上主要诊断方格内划方格内划“ ”，其它诊断一律不用划。其它诊断一律不用划。 治愈：治愈：指疾病经治疗后，病因和症状消失，功能指疾病经治疗后，病因和症状消失，功能完全恢复。完全恢复。如果病因和症状消失，功能受到轻如果病因和症状消失，功能受到轻度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治愈。度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治愈。 好转：好转

21、：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。所恢复。当病因和症状消失，但功能受到严重当病因和症状消失，但功能受到严重损害者，只能计为好转。损害者，只能计为好转。钟邻伎梆镐戌灿蔷战艰朽径怯婆纬碉雍富殉疵策至病溶汛酵镁杉洞彪污常住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析 未愈：指疾病经治疗后未见好转（此项包括未愈：指疾病经治疗后未见好转（此项包括恶化）。恶化）。 死亡：死亡：指住院期间病人的死亡；指住院期间病人的死亡；包括未包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患者。者。也包括已办理完住院手续而未收容入也包括已办理完住院

22、手续而未收容入院途中死亡者。院途中死亡者。不包括在门急诊观察室内不包括在门急诊观察室内死亡的患者。死亡的患者。 其它：包括病人入院后未进行治疗的自动出其它：包括病人入院后未进行治疗的自动出院、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育、院、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育、入院入院24小时内出院、其他原因而离院的病人。小时内出院、其他原因而离院的病人。驱异季骆氟摊挞吨曾庞亦阶渗窜独巧弃唯额家挖灰韧钳餐语舱饿苫杜奉邱住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析十九、十九、ICD-10：指国际疾病分类第十版或临床：指国际疾病分类第十版或临床 版。版。要要求临床医生编码。求临床医生编码。二十、药物过敏：需填写具体

23、的药物名称，没有二十、药物过敏：需填写具体的药物名称，没有 可以填可以填“无无”。二十一、二十一、HbsAg：乙型肝炎表面抗原。：乙型肝炎表面抗原。二十二、二十二、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。：丙型肝炎病毒抗体。二十二、二十二、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗：获得性人类免疫缺陷病毒抗 体。体。二十三、输血反应：指输血后一切不适的临床表现二十三、输血反应：指输血后一切不适的临床表现 二十三、诊断符合情况：包括门诊与出院，入院二十三、诊断符合情况：包括门诊与出院，入院 与出院，术前与术后，临床与病理，放与出院，术前与术后，临床与病理，放射与病理对比射与病理对比情况。情况。净晴酣扩娶戏宽

24、庄禁轻妈劲像馏束谨鄙房语育搽弗硒念弧狈刽控宰着捎棱住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析疗束鸣哦俩是骨听酿均徒宵窑说菱奇羞吝巷整吻与泪苇榴处脂杯轻蔡箍乡住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析符合：指出院主要诊断与门诊的诊断、与入院诊断符合：指出院主要诊断与门诊的诊断、与入院诊断比较，术前诊断与术后诊断比较，临床诊断与病比较，术前诊断与术后诊断比较，临床诊断与病理诊断比较，放射诊断与病理诊断比较，相一致理诊断比较，放射诊断与病理诊断比较，相一致计为符合。计为符合。不符合：指主要诊断与所比较的前三个不相符合。不符合：指主要诊断与所比较的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查无法做出

25、判不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查无法做出判别的。别的。临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：如下： 出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。均视为符合。 出院诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特出院诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。异性感染，均视为符合。 病理与临床前三诊断之一相符计为符合病理与临床前三诊断之一相符计为符合 指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院前三指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院前三项相关为不肯定。项相关为不肯定。蓑耕蛇盒操蛇沤

26、吼桔沁萤水必烤蚁窖疽爵陶奋陀奋烘臂辑并骤匈法榨蝴芍住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析二十四、抢救和抢救成功次数：二十四、抢救和抢救成功次数： 抢救：抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救；指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救；慢性消耗性疾病的病人临终救护不算抢救（如肿瘤晚期、慢性消耗性疾病的病人临终救护不算抢救（如肿瘤晚期、老年脑血管病等）；老年脑血管病等）；抢救病人必须有抢救措施和设备，抢救病人必须有抢救措施和设备，没有不算抢救没有不算抢救；每一次抢救都要有抢救记录、特护记录，每一次抢救都要有抢救记录、特护记录，无记录者不按抢救计算；无记录者不按抢救计算；抢救时有上

27、级医师在场。抢救时有上级医师在场。 抢救成功次数：抢救成功次数：危重病人经抢救病情平稳危重病人经抢救病情平稳24小时以上再次小时以上再次出现危重情况，需要再次实施抢救，按两次抢救计算。出现危重情况，需要再次实施抢救，按两次抢救计算。如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败不计。次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败不计。例如例如:抢救抢救8次，最后成功祘次，最后成功祘8次，最后死亡算次，最后死亡算7次。次。韩虎彰店六绽预蛹抨揍览期惕塑森鹃淤慨沥他缀洽淹睡份奈昨而裴急氏督住院病历首页填写解析住院病历

28、首页填写解析二十五、医师签名：二十五、医师签名： 医师签名应正楷签字，清晰签署全名。医师签名应正楷签字，清晰签署全名。科主任、科主任、主任（副主）任医师、主治医师、住院医师、进修医主任（副主）任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、编码元。师、研究生实习医师、实习医师、编码元。上级医上级医师可以代替下一级医师签名，下一级医师不能代替上师可以代替下一级医师签名，下一级医师不能代替上级医师签名，同一级医师不能相互签名。级医师签名，同一级医师不能相互签名。签名要能签名要能体现三级医师负责制，三级医师指住院医师、主治医体现三级医师负责制，三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任

29、医师以上专业技术任职资格的医师。师和具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师。病人出院时主治医师要负责审查病历全部内容和签病人出院时主治医师要负责审查病历全部内容和签名的工作；病人出院时专业组主任或科主任要全面检名的工作；病人出院时专业组主任或科主任要全面检查、审校病历内容并在病历首页中查、审校病历内容并在病历首页中“科主任科主任”栏中签栏中签名。名。科主任有特殊情况可由科主任指定相当职称医科主任有特殊情况可由科主任指定相当职称医师代签，签名后表示病历已经完成并可归档师代签，签名后表示病历已经完成并可归档。 进修医师：对于没有进修医师的医院，其病历首页进修医师：对于没有进修医师的医院，其病历首

30、页可以不印刷或不填写。可以不印刷或不填写。 编码员：指病案疾病和手术、操作分类编目人员。编码员：指病案疾病和手术、操作分类编目人员。 瓢两舒研矗铜驮戏苍笼若宵滤氰拖恍祷吝迸盟稀窥罚贰驭船舶酸就掖旦馅住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析二十六、手术、操作编码：二十六、手术、操作编码：指指ICD-9-CM3的编码。的编码。 二十七、手术医师：术者、二十七、手术医师：术者、I助、助、II助，如实填写。助，如实填写。二十八、切口分级切口愈合等级解释二十八、切口分级切口愈合等级解释 I类切口，类切口，I/甲无菌切口甲无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 I/乙无菌切口乙无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠

31、佳 I/丙无菌切口丙无菌切口/切口化脓切口化脓 II类切口，类切口，II/甲污染切口甲污染切口/愈合良好愈合良好 II/乙污染切口乙污染切口/愈合欠佳愈合欠佳 II/丙污染切口丙污染切口/切口化脓切口化脓 III类切口，类切口，III/甲感染切口甲感染切口/愈合良好愈合良好 III/乙感染切口乙感染切口/愈合欠佳愈合欠佳 III/丙感染切口丙感染切口/伤口化脓伤口化脓投资传羔猖汾娘仙贺堰勘曼氰徽呕尖归果便屿胰播吱酚巳照公冈微伊休堕住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析 注解：注解：I 类切口：指择期无菌手术，如骨骼、肌肉、颅脑、眼、类切口：指择期无菌手术，如骨骼、肌肉、颅脑、眼、四肢、躯干（

32、心、纵膈）、甲状腺、乳腺、单纯四肢、躯干（心、纵膈）、甲状腺、乳腺、单纯疝修补等。疝修补等。II类切口：进入胸、腹腔脏器行部分消化器官、呼吸器类切口：进入胸、腹腔脏器行部分消化器官、呼吸器官、泌尿器官切除及会阴部位择期易污染切口的官、泌尿器官切除及会阴部位择期易污染切口的手术。（注：慢性阑尾炎行择期阑尾切除术、直手术。（注：慢性阑尾炎行择期阑尾切除术、直肠癌根治术、胃大部切除术、肾切除术，属肠癌根治术、胃大部切除术、肾切除术，属II类切类切口）口）III类切口：在感染区域组织或直接暴露于感染物的手术类切口：在感染区域组织或直接暴露于感染物的手术切口。例如，脓肿切开引流术，脓胸引流术，化切口。例

33、如，脓肿切开引流术，脓胸引流术，化脓性阑尾炎行阑尾切除术，化脓性腹膜炎腹腔探脓性阑尾炎行阑尾切除术，化脓性腹膜炎腹腔探查类手术等。查类手术等。讼垮软空摔宣雌耙氰耀界卢凄罚颜壮杭就怂泽蹦掖桓聊傲违悉龙备儿让坍住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析二十八、手术、操作名称：指手术和诊断及治疗二十八、手术、操作名称：指手术和诊断及治疗性操作名称性操作名称二十九、麻醉方式：如全麻、阻滞麻醉、局部麻二十九、麻醉方式：如全麻、阻滞麻醉、局部麻醉等醉等三十、病人死亡时间：空三十、病人死亡时间：空三十一、术后病人死亡时间：空三十一、术后病人死亡时间：空 辟遂币鞋瑶雏臃呀疙拔嚣炼仪潦稽恨输夺戚轿泡戈胀察莉天痉惊

34、短蛰衬羊住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析 三十二、尸检：三十二、尸检：1是是2否；否； 三十三、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况三十三、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况确定并填写随诊时间。确定并填写随诊时间。 蜕急钞妥靡之洼慌桔叭核蝗茎末蒜刊欣惭遏袒喘硷旱疽氛煌救群刁肖绒与住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析三十四、示教病历：指有教学意义的病历，由医师填写三十四、示教病历：指有教学意义的病历，由医师填写需要做特殊的索引或电脑程序提示，以便医师查需要做特殊的索引或电脑程序提示，以便医师查找使用。找使用。三十五、病历质量：按医院评审标准填写，应由病案质三十五、病历质量：按医

35、院评审标准填写，应由病案质量检查医师确定。量检查医师确定。三十六、血型、输血、输血品种、输血反应：按实际使三十六、血型、输血、输血品种、输血反应：按实际使用情况填写代码。用情况填写代码。 淀记氰杆枣滑邓诞塔援况掀剃考翅释阂颂愈杖金期迪滇瓦桔玩慷傍隧盔康住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析三十七、住院费用：三十七、住院费用： 住院总费用（元）住院总费用（元）-诊察费诊察费-一般检一般检查费查费-特殊检查费特殊检查费-一般治疗费一般治疗费- 接生费接生费-麻醉费麻醉费-手术费手术费-护护理治疗费理治疗费-护理费护理费-核素费核素费-超声费超声费-放射费放射费-化验费化验费-病理病理费费-呼吸机

36、费呼吸机费-监护仪费监护仪费-调温调温费费-床位费床位费-陪床费陪床费-婴儿费婴儿费-输氧费输氧费-输血费输血费-西药费西药费-中成药费中成药费-中草药非中草药非-治疗性一次医用治疗性一次医用材料费材料费-手术用一次医用材料费手术用一次医用材料费-检查检查用一次医用材料费用一次医用材料费-放射用一次医用材料放射用一次医用材料费费-其他费用。其他费用。 或由住院收费处填写或提供结账清单，粘贴在化验或由住院收费处填写或提供结账清单，粘贴在化验粘贴单上，粘贴单上，愁亿吾哄蚕姓讲憾赦魄饯萄堤蔓含逼铝慕妊榨磊乒诊宇侍夺葵鹰陈眉辜满住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析 谢谢大家！ 虑楚墅痊涡板绿羌擒茧至靶峦负避鞋第醒汪夺窑泽织擒尾藤纵转控懦卫抄住院病历首页填写解析住院病历首页填写解析