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1、中医整体护理病历书写规范中医整体护理病历书写规范针灸科 许艳中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历的特点和要求 中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录过程的完整记录。护理病历护理病历一般一般以以墨墨蓝笔书写，字迹清楚，蓝笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则护理文件书写的一般规则。一、入院评估表一、入院评估表（一）眉栏：（一）
2、眉栏：1 1、职业：如职业：如“医师医师”，不能写，不能写“医务医务”；工人应写；工人应写“煤炭煤炭工人工人”、“纺织工人纺织工人”等。等。2 2、婚否：按患者实际情况填写，如婚否：按患者实际情况填写，如“未未”，“离异离异”等。等。3 3、发病节气：在节气发病或节气前后发病节气：在节气发病或节气前后3 3天发病者可填某节天发病者可填某节气，如气，如“冬至冬至”，“立春立春”等，也可填发病季节，如等，也可填发病季节，如“春春季季”、“夏季夏季”等。等。 4 4、入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1 1-2 2个个。(二）主诉及简要病情：二）主诉及简要病情：
3、l主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：主要的痛苦及持续时间。如：上腹部疼痛上腹部疼痛1月余，加月余，加重重3天。天。发热，咳嗽，头身痛发热，咳嗽，头身痛1天。天。右下腹疼痛伴右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。呕吐发热十二小时等。2简要病情：另起一行。简要病情：另起一行。本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。纳呆等。（三）既往史：包括诊断 十 时间 十 是否治愈。（四）过敏
4、史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。（六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。二、住院评估表二、住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措评估。以利提出新的护理问
5、题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下：施。具体要求如下：（一）记录时间：对于危重患者（一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。新患者及术后患者连续评估记录记录此表。新患者及术后患者连续评估记录3天。一级天。一级护理患者每周评估护理患者每周评估23次，二级护理患者每周评估次，二级护理患者每周评估1次次。（二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，（二）记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠，面色萎黄。如神志淡漠，面色萎黄。正常的项目可用正常的项目
6、可用/ 表示。一呼吸、脉象不记次数，表示。一呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。只描述形态，如：呼吸困难，脉弦等。（三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科（三）专病主证一栏可根据各种病种不同自行填写专科内容，如外科可填写伤口。内容，如外科可填写伤口。T管引流、末梢血运等内容。管引流、末梢血运等内容。 （四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突（四）当病情有变化时，随时评估记录，如患者体温突然超过然超过39，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出理记录单上提出P：体温过高。：体温过高。I：采取冰袋冷敷降温：采取冰袋
7、冷敷降温三、护理诊断三、护理诊断/问题项目表问题项目表根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划，根据患者人院评估和住院评估记录，参照标准护理计划，按先后、主次顺序，将患者的护理诊断问题，列于。按先后、主次顺序，将患者的护理诊断问题，列于。“护理诊断问题项目表护理诊断问题项目表”上，并签名。上，并签名。（一）护理诊断（护理问题）（一）护理诊断（护理问题）概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料）概念：是指在全面了解息者有关情况（全身心的健康资料）的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决患
8、者身心存在的和潜需要通过护理手段来解决或部分解决患者身心存在的和潜在的健康问题。在的健康问题。 要求：要求：1 1护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出的新的护理问题，均应记录于此表内。的新的护理问题，均应记录于此表内。2 2护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。原因等相关因素。例例：（1 1）饮食调养的需要（与发热、纳差有关）。）饮食调养的需要（与发热、纳差有关）。 （2 2）自
9、理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）。）自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关）。 （3 3）咳痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）。）咳痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关）。 （4 4）潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）。）潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关）。3、在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。4、护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同同病异护病异护”“异病同护异病同护”、“因人、因时、因地制宜因人、因时、因地制宜的原则。的原则。5、护理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及护
10、理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及时制定新的护理诊断。时制定新的护理诊断。（二）护理评价（二）护理评价1对每个护理诊断问题实施相应的护理措施后，其结对每个护理诊断问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准果和评价请按括号内标准(A.已解决，稳定；已解决，稳定；B基本解决，基本解决，有明显的改善和进步；有明显的改善和进步；C变化不明显，稍有缓解；变化不明显，稍有缓解；D无无进展，未解决；进展，未解决；E恶化），选择相应的符号，填在表中恶化），选择相应的符号，填在表中的的“评价评价”栏内。栏内。2护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院护理评价的记录，必须是此护理诊断基本
11、解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39），），在住院期间可反复出现多次，其在住院期间可反复出现多次，其“评价评价” 只记录最后正只记录最后正常的日期或出院前的体温。常的日期或出院前的体温。四、护理记录单四、护理记录单 护理记录是患者在住院期间，责任护士按照护理程序护理记录是患者在住院期间，责任护士按照护理程序对患者实施护理措施，进行整体护理全过程的、真实的、对患者实施护理措施，进行整体护理全过程的、真实的、动态的护理记录，亦是评价是否为患者解决了问题的记动态的护理记录，亦是评价是否为患者解决了问题的记录。其格式目前采用录。其格式目
12、前采用PIO记录方式。记录方式。P=诊断（问题），诊断（问题），I= 措施，措施，O= 结果。结果。（一）内容（一）内容1 1一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，记录后签全名。士，记录后签全名。2 2PIOPIO记录力求简明扼要，省时省力。如记录力求简明扼要，省时省力。如1P1P表明在护理问表明在护理问题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名称称, ,不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时，不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。如：只写
13、序号，不必写诊断名称。如：1 1半坐卧位。半坐卧位。2 2遵医遵医嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护理措施后嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护理措施后的效果。即的效果。即“IOIO”。如。如 IO IO：患者诉体位舒适，疼痛缓解、：患者诉体位舒适，疼痛缓解、当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现后再记后再记。（二）要求（二）要求1 1记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术语描述。语描述。2 2记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地记录简明扼要，实质性内容重点突出
14、。要有系统地进行动态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的辨进行动态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证，提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现出辨证，提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现出辨证施护特点。证施护特点。3 3护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到患者身上，不要有虚设的护理措施。患者身上，不要有虚设的护理措施。4 4护理措施要体现护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护急则护标，缓则护本或标本兼护”以及以及“因时因地因人制宜因时因地因人制宜”的护理原则，突出中医辨的护理原则，突出中医辨证施护的特点。证施护的特点。 5
15、 5记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护记录应具有连贯性，能体现病情的动态变化，及护理工作的连续性，实施的护理措施，应在记录中体现其理工作的连续性，实施的护理措施，应在记录中体现其效果。如原有口腔局部溃疡，经几次口腔护理后疼痛减效果。如原有口腔局部溃疡，经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。轻或溃疡面愈合。6 6记录时间、间隔次数根据病情变化而定。重危患者记录时间、间隔次数根据病情变化而定。重危患者设特护记录者请记在危重病护理记录单内。一级护理患设特护记录者请记在危重病护理记录单内。一级护理患者每周记录者每周记录2 23 3次，二级护理患者每周记录次，二级护理患者每周记录1 1次，遇有
16、次，遇有特特殊病情变化随时记录。殊病情变化随时记录。五、健康教育单五、健康教育单（一）内容一）内容 健康教育单是指责任护士对所负责的患者进行健康健康教育单是指责任护士对所负责的患者进行健康教育的记录，其内容包括：人院须知、病区环境、医护教育的记录，其内容包括：人院须知、病区环境、医护人员情况、所患疾病的病因、各种检查、治疗、手术前人员情况、所患疾病的病因、各种检查、治疗、手术前后目的。注意事项、自我保健、饮食及出院指导等。后目的。注意事项、自我保健、饮食及出院指导等。（二）要求（二）要求1 1宣教要及时，内容要符合患者和家属的需宣教要及时，内容要符合患者和家属的需要，具有针对性、科学性和可行性
17、。要，具有针对性、科学性和可行性。2 2采用通俗易懂的采用通俗易懂的语言反复多次地将具有中医特色的颐养知识，向患者及家语言反复多次地将具有中医特色的颐养知识，向患者及家属进行耐心宣教，要反复多次进行健康教育，每次宣教后属进行耐心宣教，要反复多次进行健康教育，每次宣教后请记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。请记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。（三）护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况，能（三）护士长或组长要定期询问患者掌握知识的情况，能否复述，作为考核护士宣教的效果。否复述，作为考核护士宣教的效果。（四四）健康指导）健康指导 住院患者出院前的健康指导是实施整体护理的一项住院患者出院前的健康
18、指导是实施整体护理的一项内容。通过健康宣教，教会患者自我调养及自我保健的内容。通过健康宣教，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医方法。指导时必须遵循中医“三因制宜三因制宜”的原则，针对的原则，针对每个患者的不同特点，从生活起居，情志调节，饮食调每个患者的不同特点，从生活起居，情志调节，饮食调理，用药指导，特殊指导五个方面提出简明扼要的指导理，用药指导，特殊指导五个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。（详细指导内容需建立养生指导卡，在出院前交给材。（详细指导内容需建立养生指导卡，在出院前交给患者
19、）。患者）。 实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是否切实可行，应用红钢笔进行修改。否切实可行，应用红钢笔进行修改。六、出院评估表六、出院评估表（一）出院评估（一）出院评估出院评估是患者在住院期间护士按中医护理程序对患者实施整体出院评估是患者在住院期间护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。效果评价。1 1评估住院期间共提出护理诊断（问题）几个，有效解决几个，评估住院期间共提出护理诊断（问题）几个，有效解决几个，现存护理问题是什么？现存护理问题是什么？2 2、评估患者目前心理状态：稳定、焦虑、压抑等。、评估患者目前心理状态：稳定、焦虑、压抑等。3 3评估自理能力的程度。评估自理能力的程度。4 4评估患者对宣教了解的程度评估患者对宣教了解的程度。谢谢聆听谢谢聆听
