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1、病例分析病例分析（下肢）（下肢）1病案一病案一患者女性，患者女性，5岁半。其母半。其母诉说，她学行走，她学行走较迟，走路走路时跛向左跛向左侧。观察她走路察她走路时见其骨盆其骨盆倾向左向左侧。当右腿离地以左腿支撑站立。当右腿离地以左腿支撑站立时，骨盆右，骨盆右侧抬抬高超高超过水平水平线；当左腿离地以右腿支撑站立；当左腿离地以右腿支撑站立时，则骨盆左骨盆左侧低于水平低于水平线(即即Trendelenburg 征阳性：征阳性：单足站立足站立时, 骨盆向无支撑骨盆向无支撑侧下降下降)。患者用双腿。患者用双腿站立站立时，右，右侧大大转子尖高于子尖高于髂前上棘至坐骨前上棘至坐骨结节最明最明显处的的连线(N
2、elaton线征破坏征破坏)，而左，而左侧大大转子正常子正常, 恰位于恰位于髂前上棘至坐骨前上棘至坐骨结节连线上。上。X线检查显示右示右髋关关节的的Shenton线(正常正常髋关关节的的X线曲曲线)不正常。不正常。诊断断为先天性右先天性右髋关关节脱位，并脱位，并住院行手住院行手术治治疗。 2Shenton线：又叫做兴登线、沈通氏线，线：又叫做兴登线、沈通氏线，是指正常骨盆是指正常骨盆X线中耻骨下缘弧形线与线中耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。股骨颈内侧弧形线连成的弧度。3Trendelenburg Trendelenburg 征征：又称单足站立试验，在正常：又称单足站立试验，在正常情
3、况下，用单足站立时，臀中小肌收缩，对侧骨情况下，用单足站立时，臀中小肌收缩，对侧骨盆抬起，才能保持身体平衡，如果站立侧患有先盆抬起，才能保持身体平衡，如果站立侧患有先天性髋关节脱位时，因臀中小肌松弛，对侧骨盆天性髋关节脱位时，因臀中小肌松弛，对侧骨盆不但不能抬起，反而下降，为单足站立试验阳性。不但不能抬起，反而下降，为单足站立试验阳性。4 问题：(1) 复复习髋关关节的的结构特点。构特点。 (2) 先天性先天性髋关关节脱位的主要病理特点是什么？脱位的主要病理特点是什么？(3) 怎怎样区区别髋关关节脱位与股骨脱位与股骨颈骨折？骨折？ (4) Nelaton线在在髋关关节脱位有何脱位有何临床意床意
4、义？ (5) Trendelenburg 征征(单腿直立腿直立试验)的解剖学基的解剖学基础是是什么？什么？ 5 分析：分析：（1）髋关关节主要有主要有髋臼和股骨臼和股骨头两部分两部分组成，它是人体最大的关成，它是人体最大的关节。特点特点：髋臼深，周臼深，周围附有附有髋臼唇，臼唇，髋臼切臼切迹被迹被髋臼横臼横韧带封封闭。股骨。股骨头关关节面面约为球形的球形的2/3，几乎全部，几乎全部纳入入髋臼内臼内。关关节囊囊厚而厚而坚韧，上端附于，上端附于髋臼周臼周缘，下方前面附于，下方前面附于转子子间线，股骨，股骨颈的前的前面全部包在囊内，后面面全部包在囊内，后面仅内内侧2/3包在囊包在囊内，外内，外侧1/
5、3在囊外，故股骨在囊外，故股骨颈骨折有囊骨折有囊内、外之分。另外，关内、外之分。另外，关节囊上、后及前壁囊上、后及前壁均有均有韧带加加强，唯有下壁，唯有下壁较薄弱，故股骨薄弱，故股骨头脱位常脱位常发生在此生在此处。在关。在关节腔内有股骨腔内有股骨头韧带，它起自，它起自髋臼横臼横韧带，止于股骨，止于股骨头凹，凹，营养股骨养股骨头的血管的血管经此此韧带进入股骨入股骨头。6 （2）关）关节脱位是由于直接或脱位是由于直接或间接暴力作用于关接暴力作用于关节，或，或关关节有病理性改有病理性改变，使骨与骨之，使骨与骨之间相相对关关节面正常关系破坏，面正常关系破坏，发生移位。先天性生移位。先天性髋关关节脱位又
6、称脱位又称为发育性育性髋关关节脱位，是脱位，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性致儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性髋关关节脱位的主脱位的主要病理特点是：要病理特点是：髂腰肌腰肌紧张、挛缩，压迫迫髋臼的入口；臼的入口；关关节囊囊变形呈葫芦形呈葫芦样；股骨股骨头颈变形，主要有股骨形，主要有股骨头呈呈椭圆形，股骨形，股骨颈短，股骨短，股骨颈前前倾角增大；角增大；髋臼臼变形，主要有形，主要有髋臼臼窝浅小，呈三角形，浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关臼指数增大，关节盂唇内卷；盂唇内卷；股股圆韧带增粗增粗变长，关，关节软骨骨变性等。性等。（3）由股骨）由股骨头下至股骨下至股骨颈基底部之基底部之间的的骨
7、折称股骨骨折称股骨颈骨折骨折, 髋关关节后脱位的特有体征后脱位的特有体征为：髋关关节弹性固定于屈性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外足背，患肢外观变短。短。X线检查可确定脱位可确定脱位类型，并与股骨型，并与股骨颈骨折骨折鉴别。7 （4） Nelaton线为髂前上棘至坐骨前上棘至坐骨结节最明最明显处的的连线, 正常情况下，此正常情况下，此线通通过股骨大股骨大转子尖。如子尖。如髋关关节脱位或股脱位或股骨骨颈骨折骨折时，大，大转子尖可向此子尖可向此线上方移位上方移位, 即即Nelaton线征破坏。征破坏。 临床上床上, 一般据脱位后股骨一般据脱位后股骨头与
8、与Nelaton线位置将位置将髋关关节脱位分脱位分为前、后及中心脱位前、后及中心脱位3种种类型：型： 脱位后股骨头位于脱位后股骨头位于Nelaton线线（髂骨前上棘与坐骨结节连线）（髂骨前上棘与坐骨结节连线）之前者为前脱位之前者为前脱位;脱位于该线之后者为后脱位脱位于该线之后者为后脱位股骨头被挤向中线，冲破髋臼股骨头被挤向中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。而进入骨盆者为中心脱位。三种类型中以后脱位最为常见。三种类型中以后脱位最为常见。 8 （5） Trendelenburg 征征(单腿直立腿直立试验)是用来是用来测试髋关关节的臀中肌、臀小肌的功能及股骨的臀中肌、臀小肌的功能及股骨头与与髋臼
9、的关系是否正常。嘱病人直立健臼的关系是否正常。嘱病人直立健侧腿，抬起患腿，抬起患侧腿，当患腿，当患侧骨盆向上提起骨盆向上提起时，该侧臀臀皱襞上升者襞上升者为阴性阴性;再嘱病人直立患再嘱病人直立患侧腿，抬高健腿，抬高健侧腿，若有健腿，若有健侧骨盆与臀骨盆与臀皱襞下降者襞下降者为阳性，表示阳性，表示髋关关节有病有病变存存在。在。该女孩有先天性右女孩有先天性右髋关关节脱位脱位,当其以右腿支撑当其以右腿支撑而左腿提高离地而左腿提高离地时, 右右髋关关节不能作不能作为一个支点而正一个支点而正常地起作用常地起作用, 而且臀中肌、臀小肌收而且臀中肌、臀小肌收缩。再者。再者, 由于由于髋臼的臼的发育不良育不良
10、, 股骨股骨头不是位于不是位于髋臼内臼内, 而是向上而是向上脱出靠在脱出靠在髂骨的臀面上骨的臀面上, 因此因此, 臀中肌、臀小肌的收臀中肌、臀小肌的收缩不能使骨盆不能使骨盆倾斜斜, 于是骨盆向无支撑于是骨盆向无支撑侧下降。出下降。出现Trendelenburg 征的原因可能是：征的原因可能是： (1) 臀中肌和臀臀中肌和臀小肌的功能不正常；小肌的功能不正常；(2) 股骨股骨头不位于不位于髋臼内；臼内；(3) 股骨股骨颈不正常不正常, 没有与股骨干保持正常的角度没有与股骨干保持正常的角度。 9 髋关关节脱位后可引起股骨脱位后可引起股骨头缺血性坏死，缺血性坏死，应及及时诊治。因治。因为有少数脱位会
11、合并有少数脱位会合并髋臼骨折，必臼骨折，必须有有X线摄片确片确诊。早期复位容易，效果也。早期复位容易，效果也较好。好。陈旧者，旧者，多数要手多数要手术复位，效果相复位，效果相对不好。此外，治不好。此外，治疗不当不当会引起股骨会引起股骨头缺血性坏死，缺血性坏死，严重地影响关重地影响关节功能。功能。 10 病案二病案二患者男性，患者男性，35岁，踢足球射，踢足球射门时，右腿被，右腿被对方方绊倒倒而扭而扭伤右膝，右膝，顿时感感觉右膝右膝剧烈疼痛，不能移烈疼痛，不能移动，并感，并感觉右膝右膝内内侧有撕裂感，随即用担架送至医院有撕裂感，随即用担架送至医院诊治。治。入院入院检查发现，患者一般状况好，右膝部
12、，患者一般状况好，右膝部严重重肿胀，呈呈轻度屈曲。度屈曲。胫侧副副韧带有明有明显压痛，尤其是痛，尤其是胫骨内骨内侧韧带的的附着附着处压痛更痛更为剧烈。右小腿被烈。右小腿被动外展外展时疼痛加疼痛加剧。右膝部屈。右膝部屈曲成曲成90度后行抽度后行抽屉试验检查，发现向前向前牵拉拉胫骨骨时，胫骨向骨向前的移前的移动较左左侧明明显增加。右膝关增加。右膝关节不能伸直。麻醉下行双膝不能伸直。麻醉下行双膝关关节后前位后前位X线摄片，片，显示右膝关示右膝关节腔内腔内侧部明部明显增增宽，胫骨骨内内侧平台塌陷不明平台塌陷不明显，但平台表面不光滑，密度增高。，但平台表面不光滑，密度增高。经检查及手及手术探探查，诊断断
13、为右膝关右膝关节损伤三三联征，征，即关即关节腔腔积液，液，胫侧副副韧带于于胫骨附着骨附着处完全断裂，前交叉完全断裂，前交叉韧带于股骨内于股骨内侧髁附着髁附着处撕裂，内撕裂，内侧半月板半月板损伤 。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学11 问题：(1) 何何谓膝关膝关节损伤三三联征？征？(2) 用所学的解剖学知用所学的解剖学知识说明明维持膝关持膝关节稳定及正定及正常运常运动范范围的主要因素有哪些？它的主要因素有哪些？它们的作用是什么？的作用是什么？ (3) 本例患者本例患者损伤的三个主要的三个主要结构是什么？构是什么？损伤的原因的原因是什么？是什么？试
14、用所学的解剖学知用所学的解剖学知识解解释本病例的本病例的临床症状和体床症状和体征。征。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学12 分析分析 ：膝关膝关节为全身最大和最复全身最大和最复杂的关的关节，主要，主要为屈戍关屈戍关节，但在屈膝，但在屈膝时，也可作，也可作轻度的磨度的磨动与旋与旋转。膝关。膝关节的主要功的主要功能能为负重、重、传递载荷及参与小腿的运荷及参与小腿的运动。膝在伸直。膝在伸直时，具有最，具有最大的大的稳定性，屈曲定性，屈曲时又有相当的灵活性，所以易引起扭又有相当的灵活性，所以易引起扭伤和骨和骨折。折。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等
15、专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学13 膝关膝关节的关的关节囊松弛薄弱，囊松弛薄弱，维持膝关持膝关节的的稳定性及正常定性及正常运运动范范围的主要因素有骨的主要因素有骨结构、肌、构、肌、韧带和关和关节内内软骨（内、骨（内、外外侧半月板）等。其中半月板）等。其中韧带结构包括构包括胫侧副副韧带、腓、腓侧副副韧带、前交叉前交叉韧带、后交叉、后交叉韧带、髌韧带、髌内内侧和和髌外外侧支持支持带及及关关节囊后部的囊后部的腘斜斜韧带。以。以胫侧副副韧带的作用最的作用最为重要，重要，该韧带分浅深两分浅深两层，浅，浅层呈三角形，呈三角形，坚韧有力，近有力，近侧端附着于股骨端附着于股骨内上髁，内上髁，远侧端附
16、着于端附着于胫骨内骨内侧髁下方；深髁下方；深层纤维较短、短、较厚，厚，连于股骨内于股骨内侧髁和髁和胫骨内骨内侧髁的后内髁的后内侧缘，并与关，并与关节囊融合，囊融合，所以内所以内侧半月板外半月板外缘附着于附着于该韧带深部深部纤维上。上。胫侧副副韧带的的表面有表面有缝匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨过。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学14 腓腓侧副副韧带圆索状，索状，长约5cm，上端附着于股骨外上髁，上端附着于股骨外上髁，下端与股二下端与股二头肌腱肌腱汇合成合成联合腱止于腓骨合腱止于腓骨头。该韧带不与关不与关节囊相囊相连，二者，二者间
17、有膝下血管穿有膝下血管穿过；同；同时也不与外也不与外侧半月板相半月板相连，其其间隔以隔以腘肌腱和滑囊。肌腱和滑囊。胫侧副副韧带有保持膝关有保持膝关节稳定和定和调节关关节活活动的功能，其的功能，其紧张度随关度随关节位置的不同而改位置的不同而改变。当膝关。当膝关节伸直伸直时，两，两侧副副韧带均被拉均被拉紧，通，通过神神经反射可使膝关反射可使膝关节周周围肌群收肌群收缩，加，加强关关节的的稳定。当膝关定。当膝关节完全屈曲完全屈曲时，胫侧副副韧带的前部依然的前部依然紧张，后部松弛。当膝关，后部松弛。当膝关节半屈位半屈位时，韧带的的大部分松弛，此大部分松弛，此时膝关膝关节可有可有轻度外翻和旋度外翻和旋转活
18、活动。腓。腓侧副副韧带是抵抗膝关是抵抗膝关节伸直伸直时内翻内翻应力的主要力的主要稳定定结构，膝关构，膝关节变得得稳定，可以防止膝定，可以防止膝过度伸直。当屈膝度伸直。当屈膝时，腓，腓侧副副韧带松弛，松弛，胫骨可做少骨可做少许旋旋转运运动。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学15 前、后交叉前、后交叉韧带位于膝关位于膝关节囊内，关囊内，关节滑膜滑膜层以外，滑以外，滑膜膜环绕韧带的前面和两的前面和两侧反折。前交叉反折。前交叉韧带上端附着于股骨外上端附着于股骨外侧髁的内面，走向前、内、下，止于髁的内面，走向前、内、下，止于胫骨的髁骨的髁间隆起前部和内、隆起
19、前部和内、外外侧半月板的前角；后交叉半月板的前角；后交叉韧带起自髁起自髁间隆起后部和外隆起后部和外侧半月半月板后角，斜向前、内、上，止于股骨内板后角，斜向前、内、上，止于股骨内侧髁外髁外侧面。两交叉面。两交叉韧带对膝关膝关节的各种运的各种运动都有都有稳定作用。前交叉定作用。前交叉韧带可防止膝关可防止膝关节伸直位伸直位时胫骨骨过度向前移位，限制膝关度向前移位，限制膝关节过伸；当膝关伸；当膝关节屈屈曲位曲位时，还可防止可防止胫骨骨过度外旋和外展。所以，前交叉度外旋和外展。所以，前交叉韧带在在膝关膝关节的任何位置下保持的任何位置下保持紧张，都可，都可维持膝关持膝关节的的稳定性。后定性。后交叉交叉韧带
20、在膝关在膝关节伸直伸直时松弛，屈膝松弛，屈膝时紧张，所以可防止，所以可防止胫骨骨过度向后移位，限制膝关度向后移位，限制膝关节过屈；膝关屈；膝关节屈曲位屈曲位时，可限制，可限制过度旋度旋转和收展。和收展。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学16 内外内外侧半月板由半月板由纤维软骨构成，位于股骨内外骨构成，位于股骨内外侧髁和髁和胫骨内外骨内外侧平台之平台之间。呈半月形，上面微凹，下面平坦，其外。呈半月形，上面微凹，下面平坦，其外缘肥厚，内肥厚，内缘薄而游离。内薄而游离。内侧半月板半月板较大，其外大，其外缘与与胫侧副副韧带后部后部紧密相密相连，故活，故活动
21、度度较小；外小；外侧半月板半月板较小，其外小，其外缘不与不与腓腓侧副副韧带相相连，其，其间隔以隔以腘肌腱，故活肌腱，故活动性性较大。内外大。内外侧半半月板可以使股骨髁和月板可以使股骨髁和胫骨平台的关骨平台的关节面更相适面更相适应，加深了，加深了胫骨骨平台的关平台的关节面，可以使膝关面，可以使膝关节在任何屈、伸角度活在任何屈、伸角度活动时都能保都能保持持稳定。半月板定。半月板还可可传导载荷，荷，对纵向冲向冲击力起力起缓冲作用，从冲作用，从而保而保护股骨和股骨和胫骨的关骨的关节面。面。本例患者是在踢足球射本例患者是在踢足球射门时，被，被对方方绊倒，阻倒，阻挡的的外力来自右小腿的内外力来自右小腿的内
22、侧，其，其结果使右膝关果使右膝关节的三个的三个稳定定结构同构同时受受损，即，即胫侧副副韧带断裂，前交叉断裂，前交叉韧带断裂合并内断裂合并内侧半月板半月板损伤，这是一种常是一种常见的膝关的膝关节非骨性非骨性损伤，称之，称之为“膝关膝关节损伤三三联征征”。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学17 造成三个重要造成三个重要结构构损伤的直接原因是右小腿被的直接原因是右小腿被绊倒倒时，膝关膝关节产生的生的强力的外展和外旋引起的。因力的外展和外旋引起的。因为膝关膝关节在充分伸在充分伸直直时，股骨和，股骨和胫骨的大部分关骨的大部分关节面互相接触，加之主要的面互相接
23、触，加之主要的韧带均均处于于紧张状状态，所以膝关，所以膝关节处于最于最稳定的位置。但是患者在定的位置。但是患者在即将踢球即将踢球时，右膝关，右膝关节处于于轻度屈曲状度屈曲状态，两骨关，两骨关节面的接触面的接触部分减少，此部分减少，此时可以做可以做轻度的外展和外旋，使关度的外展和外旋，使关节失去了一些失去了一些稳定性，所以，相反的外力更易使膝关定性，所以，相反的外力更易使膝关节韧带造成造成损伤。首先，。首先，最易最易损伤的是的是胫侧副副韧带，因，因为小腿小腿过度的外展和外旋作用于度的外展和外旋作用于韧带的拉力，超的拉力，超过了了韧带所能承受的力，使其从所能承受的力，使其从胫骨附着骨附着处撕撕脱断
24、裂，脱断裂，结果造成果造成韧带断裂部位明断裂部位明显的的压痛和痛和肿胀。尤其是右。尤其是右膝部被膝部被动外展外展时疼痛加疼痛加剧更能更能说明明胫侧副副韧带的断裂的断裂损伤。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学18 第二个第二个结构是前交叉构是前交叉韧带上端附着上端附着处断裂。由于前交叉断裂。由于前交叉韧带可防止膝关可防止膝关节伸直位伸直位时胫骨骨过度向前移位，限制膝关度向前移位，限制膝关节过伸，伸，还可防止膝关可防止膝关节屈曲位屈曲位时，胫骨骨过度外旋和外展。度外旋和外展。该患者由于患者由于膝部膝部处于半屈曲状于半屈曲状态，强大的外力使大的外力使胫骨
25、骨处于于过度外展和外旋度外展和外旋状状态，结果使前交叉果使前交叉韧带紧绷在向内移位的股骨外在向内移位的股骨外侧髁的内面，髁的内面，受到受到过度度牵拉而被撕裂。当行抽拉而被撕裂。当行抽屉试验检查时，右，右侧胫骨前移骨前移明明显即可即可说明明该韧带的断裂。因内的断裂。因内侧半月板外半月板外缘与与胫侧副副韧带后部后部结合合紧密，活密，活动度度较外外侧半月板小，所以当膝部半屈曲并半月板小，所以当膝部半屈曲并强力外展、外旋力外展、外旋时，由于，由于胫侧副副韧带的的紧张损伤，极易合并内，极易合并内侧半月板的撕裂。撕裂的半月板会向关半月板的撕裂。撕裂的半月板会向关节腔内移位，从而影响腔内移位，从而影响膝关膝
26、关节的运的运动。本例患者右膝关。本例患者右膝关节受受伤后呈后呈轻度屈曲位，不能度屈曲位，不能伸直即因内伸直即因内侧半月板撕裂游离所致。本病例半月板撕裂游离所致。本病例 X线摄片片检查，显示右膝关示右膝关节腔内腔内侧部明部明显增增宽，说明除明除胫侧副副韧带和前交叉和前交叉韧带损伤外，关外，关节的的损伤已造成明已造成明显的关的关节腔腔积液，而液，而胫骨内骨内侧平台塌陷不明平台塌陷不明显，说明未造成明未造成胫骨平台的骨折，但平台表面不骨平台的骨折，但平台表面不光滑，密度增高光滑，密度增高则反映出内反映出内侧半月板半月板损伤的可能性。的可能性。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国
27、家级规划教材局部解剖学19 膝关膝关节的关的关节囊松弛薄弱，囊松弛薄弱，维持膝关持膝关节的的稳定性及正常定性及正常运运动范范围的主要因素有骨的主要因素有骨结构、肌、构、肌、韧带和关和关节内内软骨（内、骨（内、外外侧半月板）等。其中半月板）等。其中韧带结构包括构包括胫侧副副韧带、腓、腓侧副副韧带、前交叉前交叉韧带、后交叉、后交叉韧带、髌韧带、髌内内侧和和髌外外侧支持支持带及及关关节囊后部的囊后部的腘斜斜韧带。以。以胫侧副副韧带的作用最的作用最为重要，重要，该韧带分浅深两分浅深两层，浅，浅层呈三角形，呈三角形，坚韧有力，近有力，近侧端附着于股骨端附着于股骨内上髁，内上髁，远侧端附着于端附着于胫骨内
28、骨内侧髁下方；深髁下方；深层纤维较短、短、较厚，厚，连于股骨内于股骨内侧髁和髁和胫骨内骨内侧髁的后内髁的后内侧缘，并与关，并与关节囊融合，囊融合，所以内所以内侧半月板外半月板外缘附着于附着于该韧带深部深部纤维上。上。胫侧副副韧带的的表面有表面有缝匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨过。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学20 膝关膝关节损伤三三联征，一般征，一般应根据病情采取根据病情采取损伤半月板的半月板的切除和断裂切除和断裂韧带的吻合手的吻合手术，术后后对膝部固定制膝部固定制动，并，并进行适行适当的肌当的肌张力力训练，使其逐，使其逐渐恢
29、复功能。恢复功能。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学21 3.股疝股疝患者女性，患者女性，65岁，有多胎生育史，并患有慢性支，有多胎生育史，并患有慢性支气管炎。气管炎。6年前，右大腿根部内年前，右大腿根部内侧出出现肿块，逐，逐渐增大，有增大，有时感感觉轻微微坠痛，用手痛，用手还纳肿块不能完全消失。不能完全消失。现因因肿块疼痛加疼痛加剧，腹，腹胀、腹、腹绞痛，痛，阵发性加性加剧，4天未排大便而急天未排大便而急诊入院。入院。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学22 入院入院检查，患者体温，患者体温37.8C，呼
30、吸，呼吸20次次/每分，血每分，血压140/90mmHg。营养中等，急性病容。未养中等，急性病容。未见巩膜和全身皮巩膜和全身皮肤黄染。肤黄染。头、颈、胸部、胸部检查未未见异常。腹部膨隆，稍硬，异常。腹部膨隆，稍硬，可可见肠型，全腹型，全腹压痛明痛明显，无反跳痛。在右大腿根部可，无反跳痛。在右大腿根部可见一一鸡蛋大小固定不蛋大小固定不动的包的包块，表面皮肤，表面皮肤发红，质硬，有硬，有轻压痛，平卧痛，平卧时不能消失，左不能消失，左侧大腿根部未大腿根部未见异常。尿常异常。尿常规检查正常，血常正常，血常规提示提示RBC 5.3109/L，WBC 135109/L，N 0.86，L 0.14，Hb 1
31、20g/L。腹部。腹部X线平片平片见肠腔腔积气，气，于中下腹可于中下腹可见数数处含气液平面的含气液平面的肠腔，提示腔，提示:不完全性不完全性肠梗梗阻。阻。B超探超探查发现肿块部位可探及不均部位可探及不均质回声，可回声，可见上方上方为气体气体强回声光回声光团，下方，下方为液性暗区。探液性暗区。探查全腹可全腹可见，肠管管扩张，其内充，其内充满液体回声。液体回声。肠蠕蠕动增增强。初步初步诊断断为嵌嵌顿性股疝合并不完全性性股疝合并不完全性肠梗阻，遂梗阻，遂进行急行急诊手手术治治疗。高位。高位结扎疝囊，扎疝囊，术中中发现一段回一段回肠进入疝囊，并嵌入疝囊，并嵌顿于股管内，于股管内，肠管管浆膜呈暗紫色膜呈
32、暗紫色 。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学23 问题：(1) 用学用学过的解剖学知的解剖学知识解解释何何谓股疝？股疝？(2) 股疝内容物最常股疝内容物最常见的是什么？的是什么？(3) 用解剖学知用解剖学知识鉴别股疝和腹股沟疝。股疝和腹股沟疝。 (4) 股疝股疝为为什么容易什么容易发发生嵌生嵌顿顿？ (5) 用解剖学知用解剖学知识说识说明股疝手明股疝手术术中中应该应该注意些什么？注意些什么？ (6) 你能用解剖学知你能用解剖学知识解解释患者的那些患者的那些临床症状和体床症状和体征？征？ 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划
33、教材局部解剖学24 分析：分析：人体内任何一个器官或人体内任何一个器官或组织由于某种原因离开其原来由于某种原因离开其原来正常的解剖位置，通正常的解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱区、缺先天或后天形成的薄弱区、缺损或空隙或空隙而突出到其它部位而突出到其它部位则称之称之为“疝疝”。顾名思名思义，腹腔或盆腔内，腹腔或盆腔内的器官或的器官或组织如果通如果通过股股环进入股管而突出到大腿根部（入股管而突出到大腿根部（隐静静脉裂孔脉裂孔处）则称之称之为“股疝股疝”。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学25 “股管股管”位于股前内位于股前内侧区上部股三角内，区上部股
34、三角内，为股鞘最内股鞘最内侧的一的一个漏斗状筋膜腔隙，平均个漏斗状筋膜腔隙，平均长度度为1.3cm，管内含有脂肪、疏松，管内含有脂肪、疏松结缔组织和和12个腹股沟淋巴个腹股沟淋巴结。股管前壁由上向下依次。股管前壁由上向下依次为腹股腹股沟沟韧带，隐静脉裂孔静脉裂孔镰状状缘的上角和的上角和筛筋膜；后壁依次筋膜；后壁依次为耻骨耻骨梳梳韧带、耻骨肌及其筋膜；内、耻骨肌及其筋膜；内侧壁依次壁依次为腔隙腔隙韧带及股鞘内及股鞘内侧壁；外壁；外侧壁壁为股静脉内股静脉内侧的的纤维隔。股管下端隔。股管下端较小，小，为盲端，盲端，称股管下角，一般达称股管下角，一般达隐静脉裂孔静脉裂孔镰状状缘下角的高度。其上端开下角
35、的高度。其上端开口称口称“股股环”，是股管上通腹腔的通道，位于腹股沟，是股管上通腹腔的通道，位于腹股沟韧带内内侧端后方，上方有薄端后方，上方有薄层疏松疏松结缔组织（腹膜外脂肪）覆盖，称（腹膜外脂肪）覆盖，称“股股环隔隔”或或“内内筛板板”，股，股环隔的上面隔的上面衬有壁腹膜。从腹膜腔有壁腹膜。从腹膜腔内内观察，此察，此处壁腹膜呈一小凹称股凹，位置高于股壁腹膜呈一小凹称股凹，位置高于股环约12cm。股管内股管内仅含含12个腹股沟深淋巴个腹股沟深淋巴结及少量脂肪及少量脂肪组织，所以整体，所以整体上看，股上看，股环成成为腹前壁下部的一个薄弱区。随着年腹前壁下部的一个薄弱区。随着年龄的增的增长，腹壁肌
36、及腹壁肌及韧带的松弛，当腹内的松弛，当腹内压升高或腹盆腔器官升高或腹盆腔器官发生生理或生生理或病理性增大病理性增大时，腹、盆腔内的某些器官或，腹、盆腔内的某些器官或组织就有可能被推就有可能被推挤通通过股股环而而进入股管，并入股管，并进一步由一步由隐静脉裂孔静脉裂孔处突出而形成股突出而形成股疝。被推出的壁腹膜就构成了股疝的疝囊。疝。被推出的壁腹膜就构成了股疝的疝囊。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学26 股疝多股疝多见于中老年女性，于中老年女性，这与其生理和解剖学特点有密切与其生理和解剖学特点有密切关系。女性骨盆关系。女性骨盆较宽，韧带、肌、肌较男性薄
37、弱，血管男性薄弱，血管较男性男性细，故股故股环明明显大于男性。特大于男性。特别是妊娠可造成腹肌的伸展、是妊娠可造成腹肌的伸展、韧带的的松弛，使得股松弛，使得股环附近的附近的这些些结构更加薄弱，所以更易构更加薄弱，所以更易发生股疝。生股疝。由于股由于股环上方正上方正对腹膜腔下部，同腹膜腔下部，同时靠近盆腔，所以靠近盆腔，所以股疝的疝内容物最常股疝的疝内容物最常见的是大网膜或小的是大网膜或小肠，特，特别是回是回肠。其次，。其次，盆腔的某些盆腔的某些脏器，如子器，如子宫内膜异位形成的卵巢囊内膜异位形成的卵巢囊肿也可能突入也可能突入股管形成股疝。股管形成股疝。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专
38、业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学27 隐静脉裂孔及腹股沟附近的静脉裂孔及腹股沟附近的肿块有多种原因可以有多种原因可以发生，生，应注意注意鉴别。常。常见的容易和股疝混淆的疾病有腹股沟斜疝、腹股的容易和股疝混淆的疾病有腹股沟斜疝、腹股沟淋巴沟淋巴结肿大、脂肪瘤、腰大肌大、脂肪瘤、腰大肌脓肿及大及大隐静脉曲静脉曲张形成的形成的结节样肿块等。借助解剖学等。借助解剖学结构的特征可与腹股沟斜疝构的特征可与腹股沟斜疝鉴别：腹：腹股沟斜疝的疝囊是股沟斜疝的疝囊是经过腹股沟管浅腹股沟管浅环突出于腹股沟突出于腹股沟韧带的内上的内上方，而股疝方，而股疝则是是经过股股环、股管突出于腹股沟、股管突出于腹股沟韧带的
39、外下方；的外下方；腹股沟斜疝用手法易于腹股沟斜疝用手法易于还纳，股疝由于股，股疝由于股环边缘多多为韧带，较紧张，加之股管内有脂肪和淋巴，加之股管内有脂肪和淋巴结存在于疝囊之外，所以股疝存在于疝囊之外，所以股疝不易用手法完全不易用手法完全还纳；较大的股疝可部分伸展至腹股沟大的股疝可部分伸展至腹股沟韧带的的上方，但用小指探上方，但用小指探查腹股沟管浅腹股沟管浅环时，其，其环口没有口没有扩大，因大，因为股疝疝囊未股疝疝囊未经过腹股沟管浅腹股沟管浅环。股管的位置几乎呈垂直位，前壁大部股管的位置几乎呈垂直位，前壁大部为隐静脉裂孔，静脉裂孔，股疝的疝囊及内容物在此股疝的疝囊及内容物在此处转折向前形成折向前
40、形成锐角，加之股角，加之股环较小，小，边缘多多为坚韧的的韧带结构，其前构，其前缘为腹股沟腹股沟韧带，内，内侧缘为腔腔隙隙韧带，后，后缘为耻骨梳耻骨梳韧带，外，外侧缘为股静脉内股静脉内侧的的纤维隔，隔，所以股疝很容易所以股疝很容易发生嵌生嵌顿。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学28 此例系有多次妊娠史的高此例系有多次妊娠史的高龄患者，腹壁肌松弛，使股患者，腹壁肌松弛，使股环松松弛弛扩大，由于慢性支气管炎，大，由于慢性支气管炎，长期慢性咳嗽，使腹期慢性咳嗽，使腹压增高，腹增高，腹内内肠管被推管被推挤经股股环和股管由和股管由隐静脉裂孔静脉裂孔处突出而形成
41、股疝的突出而形成股疝的包包块。因股管中有脂肪和淋巴。因股管中有脂肪和淋巴结存在，所以用手存在，所以用手还纳疝内容物疝内容物时，肿块不能完全消失。此患者的股疝内容物是回不能完全消失。此患者的股疝内容物是回肠，直立，直立时会出会出现较明明显的下的下坠感。由于股感。由于股环的的结构特点，其构特点，其边界多界多为坚韧的的韧带结构，所以突出的疝囊及构，所以突出的疝囊及肠管管发生嵌生嵌顿，造成不完全，造成不完全性性肠梗阻，梗阻，肠管管扩张，胀气，出气，出现腹腹胀、腹痛，随着代、腹痛，随着代偿性性肠蠕蠕动增增强，出，出现腹部腹部阵发性性绞痛。但腹腔内梗阻的痛。但腹腔内梗阻的肠管未管未发生生坏死穿孔，未坏死穿
42、孔，未发生腹膜刺激症状，所以未出生腹膜刺激症状，所以未出现腹部的反跳痛。腹部的反跳痛。影像学影像学检查则发现多多处气液平面。由于疝内容物气液平面。由于疝内容物-回回肠的嵌的嵌顿，发生缺血、水生缺血、水肿，所以疝，所以疝块舯大、大、变硬，疼痛加硬，疼痛加剧。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学29 股疝手股疝手术治治疗时应注意以下几点：注意以下几点：股疝疝囊前面的股疝疝囊前面的组织结构构层次由浅至深依次次由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、皮肤、浅筋膜、筛筋膜、股鞘前壁和筋膜、股鞘前壁和腹膜外腹膜外组织。由于疝囊的突出，后三。由于疝囊的突出，后三层结构可能构可
43、能变得很薄，手得很薄，手术显露疝囊露疝囊时，容易将疝囊内的，容易将疝囊内的肠壁壁误认为疝囊而切开，所以疝囊而切开，所以应仔仔细鉴别。部分患者，股部分患者，股环上方可能有上方可能有变异的异的闭孔孔动脉脉经过。当股疝手。当股疝手术需要切开腔隙需要切开腔隙韧带以松解股以松解股环时，应事先事先检查是否存在异常是否存在异常闭孔孔动脉，如果存在，脉，如果存在，应先予以先予以结扎，以避免扎，以避免损伤造成大出血。造成大出血。股疝疝囊的内股疝疝囊的内侧靠近膀胱，分离疝囊靠近膀胱，分离疝囊时应避避免免损伤膀胱。膀胱。股疝疝囊周股疝疝囊周围有股静脉、有股静脉、髂外静脉、大外静脉、大隐静脉静脉和股和股动脉、脉、髂外
44、外动脉、腹壁下脉、腹壁下动脉等血管毗脉等血管毗邻，手，手术时应注意注意避免避免损伤。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学30 5.小腿前骨筋膜鞘小腿前骨筋膜鞘综合征合征患者女性，患者女性，16岁，高中生。昨日下午乘公交，高中生。昨日下午乘公交车下下车时因因车门突然关突然关闭，左小腿被，左小腿被车门挤压而疼痛而疼痛剧烈。烈。经某医院急某医院急诊X线检查无骨折指征，无骨折指征，诊断断为“小腿急性小腿急性软组织挫挫伤”给与与药物止痛、消炎物止痛、消炎处理。服理。服药后无明后无明显效果，昨效果，昨夜小腿持夜小腿持续疼痛、疼痛、肿胀一整夜，今晨就一整夜，今晨就
45、诊。检查：患者左：患者左小腿前外小腿前外侧区区肿胀，但无，但无创面。局部触面。局部触诊示疼痛位于小腿示疼痛位于小腿前区深部。足和趾背屈前区深部。足和趾背屈严重受限，但第一、二趾相重受限，但第一、二趾相邻区域区域皮肤感皮肤感觉尚存。患尚存。患侧足背足背动脉搏脉搏动较健健侧明明显减弱。减弱。诊断：断：创伤性小腿前骨筋膜鞘性小腿前骨筋膜鞘综合征。合征。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学31 问题：(1) 根据你所学的解剖学知根据你所学的解剖学知识，为什么患什么患侧小腿会小腿会出出现持持续、进行性行性肿胀和疼痛？和疼痛？(2) 小腿前骨筋膜鞘内有哪些重要血
46、管和神小腿前骨筋膜鞘内有哪些重要血管和神经，这些血管神些血管神经是否直接受是否直接受损？(3) 诊断明确后，断明确后，应进行何种行何种紧急急处理？理？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学32 分析分析 ：患者有左小腿非开放性患者有左小腿非开放性挤压伤史，史，继而出而出现持持续性小腿前外性小腿前外侧区区肿胀和深部疼痛，且患和深部疼痛，且患侧足和趾背屈足和趾背屈严重受重受限、足背限、足背动脉搏脉搏动明明显减弱，故减弱，故诊断断为“小腿前骨筋膜鞘小腿前骨筋膜鞘综合征合征”是有充足依据的。是有充足依据的。小腿的深筋膜，小腿的深筋膜，胫、腓骨骨膜和骨、腓骨骨膜和
47、骨间膜，以及前膜，以及前后肌后肌间隔共同隔共同围成三个骨筋膜鞘，其中小腿后骨筋膜鞘内的成三个骨筋膜鞘，其中小腿后骨筋膜鞘内的血管神血管神经束周束周围富有疏松富有疏松结缔组织、且上通、且上通腘窝、下通足底，、下通足底，故小腿故小腿软组织急性急性损伤时，鞘内渗出物可沿血管神，鞘内渗出物可沿血管神经束上下束上下扩散，不易出散，不易出现肿胀。而小腿前骨筋膜鞘几乎完全密。而小腿前骨筋膜鞘几乎完全密闭，渗，渗出物可迅速聚集并出物可迅速聚集并压迫鞘内血管神迫鞘内血管神经，导致持致持续、进行性行性肿胀和疼痛。和疼痛。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学33 小腿前骨
48、筋膜鞘内的重要血管和神小腿前骨筋膜鞘内的重要血管和神经为胫前前动脉和腓脉和腓深神深神经。患者。患者伤侧足背足背动脉搏脉搏动和第一、二趾相和第一、二趾相邻区域皮肤区域皮肤感感觉尚存，提示着两条重要血管神尚存，提示着两条重要血管神经未直接未直接伤及；足背及；足背动脉脉搏搏动减弱和足、趾背屈受限主要减弱和足、趾背屈受限主要为鞘内鞘内压升高、升高、压迫血管神迫血管神经所致。所致。诊断明确后，断明确后，应立即行小腿前区深筋膜切开减立即行小腿前区深筋膜切开减压，仅缝合部分皮肤，以利渗出物流出。合部分皮肤，以利渗出物流出。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学34
49、6.踝管踝管综合征合征患者男性，患者男性，67岁，退休工人，退休前，退休工人，退休前职业为码头搬运工。因右搬运工。因右侧足底麻木、行走困足底麻木、行走困难1月余就月余就诊。自。自诉年青年青时右踝部曾受外右踝部曾受外伤，经外敷草外敷草药数周后痊愈。此后数十年数周后痊愈。此后数十年行走、工作均无碍，行走、工作均无碍，仅在受凉或气候在受凉或气候骤变时偶偶发疼痛。疼痛。约半年前开始，足底及足趾半年前开始，足底及足趾时而出而出现烧灼性痛或麻木感，近灼性痛或麻木感，近1月余麻木感明月余麻木感明显加重、行走困加重、行走困难。检查：患：患侧踝部外踝部外观及及X线片均无明片均无明显异常。在内踝与跟骨内异常。在内
50、踝与跟骨内侧面之面之间处按按压出出现明明显压痛，且向足底放射。与痛，且向足底放射。与对侧比比较，患，患侧足跟内足跟内侧、足底及足趾皮肤感足底及足趾皮肤感觉明明显减退。减退。诊断：右踝管断：右踝管综合征。合征。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学35 问题：(1) 根据你所学的解剖学知根据你所学的解剖学知识，解，解释导致踝管致踝管综合合征的原因是什么？征的原因是什么？(2) 为什么内踝与跟骨内什么内踝与跟骨内侧面之面之间处的的压痛会向足痛会向足底放射？底放射？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学36 分析：分析
51、：患者退休前患者退休前职业为码头搬运工、年青搬运工、年青时曾有右踝曾有右踝部外部外伤史，近半年出史，近半年出现足底及足趾足底及足趾烧灼性痛或麻木感，且逐灼性痛或麻木感，且逐渐加重以致行走困加重以致行走困难。检查示内踝与跟骨内示内踝与跟骨内侧面之面之间处有有压痛，并向足底放射。患痛，并向足底放射。患侧足跟内足跟内侧、足底及足趾皮肤感、足底及足趾皮肤感觉明明显减退。减退。X线检查排除了上述排除了上述现象象为新近骨新近骨损伤所致。所致。这些些均均为诊断踝管断踝管综合征提供了可靠依据和佐合征提供了可靠依据和佐证。踝管是小腿后区与足底踝管是小腿后区与足底间的一个狭窄通道，由屈的一个狭窄通道，由屈肌支持肌
52、支持带与跟骨内与跟骨内侧面及内踝共同面及内踝共同围成，其内通成，其内通过的的结构有构有胫骨后肌腱及其腱鞘、趾骨后肌腱及其腱鞘、趾长屈肌腱及其腱鞘、屈肌腱及其腱鞘、胫后后动、静脉、静脉和和胫神神经以及以及 长屈肌腱及其腱鞘。当由于某种原因（如跟屈肌腱及其腱鞘。当由于某种原因（如跟骨畸形、腱鞘囊骨畸形、腱鞘囊肿、局部、局部陈旧性或疲旧性或疲劳性性损伤导致慢性致慢性纤维增生等）使踝管通道增生等）使踝管通道变狭窄狭窄时，有可能，有可能压迫踝管内容物，迫踝管内容物，导致踝管致踝管综合征。合征。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学37 胫神神经途途经踝管踝管时分
53、分为足底内足底内侧和足底外和足底外侧神神经，后，后者分布于足底及足趾。故者分布于足底及足趾。故胫神神经压迫症状（如足跟内迫症状（如足跟内侧、足、足底及足趾出底及足趾出现烧灼性痛、麻木和皮肤感灼性痛、麻木和皮肤感觉减退等）是踝管减退等）是踝管综合征的典型表合征的典型表现。检查患者患者时出出现内踝与跟骨之内踝与跟骨之间处压痛向痛向足底放射，足底放射，这也是也是胫神神经在踝管受在踝管受压的典型体征。的典型体征。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学381.臀部肌内注射臀部肌内注射损伤坐骨神坐骨神经患者女性，患者女性，55岁，在下肢外，在下肢外伤后后曾在一曾在
54、一诊所由所由护士在臀部肌内注射抗生素士在臀部肌内注射抗生素进行治行治疗。1周后，患者感到左腿沉重，有种周后，患者感到左腿沉重，有种麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、外外侧面及足背部、足趾，行走面及足背部、足趾，行走时左足常踢到左足常踢到地。地。检查发现，左小腿前外，左小腿前外侧面及足背部、面及足背部、足趾皮肤感足趾皮肤感觉缺失，足跖屈和内翻，出缺失，足跖屈和内翻，出现明明显足下垂，左踝关足下垂，左踝关节背屈及足外翻的肌肉背屈及足外翻的肌肉较正常弱，足趾不能伸直。正常弱，足趾不能伸直。39 问题：(1) 用你所学的解剖学知用你所学的解剖学知识解解释该患者
55、的体征和患者的体征和症状。症状。(2) 臀部肌内注射臀部肌内注射时应该注意些什么？注意些什么？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学40 分析：分析：臀部肌内注射是重要的臀部肌内注射是重要的给药途径，近年来有关途径，近年来有关臀部肌内注射引起坐骨神臀部肌内注射引起坐骨神经损伤的病例的病例时有有发生。由于生。由于护士在臀部肌内注射士在臀部肌内注射时未正确未正确选用注射位置，造成患者左用注射位置，造成患者左侧坐骨神坐骨神经损伤。询问病情病情时证实护士士进针部位恰在坐骨神部位恰在坐骨神经的行径上，且在同一的行径上，且在同一侧臀部同一部位臀部同一部位连续注射多次
56、。注射多次。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学41 坐骨神坐骨神经 (L5S3) 为全身最粗大的神全身最粗大的神经，主干呈扁索，主干呈扁索状，一般在梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，状，一般在梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，经大大转子与坐骨子与坐骨结节之之间的中点稍靠内的中点稍靠内侧向下至股后区，于向下至股后区，于股二股二头肌深面沿大腿中肌深面沿大腿中线下行下行,至至腘窝上方分上方分为胫神神经和腓和腓总神神经。据体。据体调，坐骨神，坐骨神经行程行程变异者异者较多，坐骨神多，坐骨神经以以总干干经梨状肌下孔出盆者占梨状肌下孔出盆者占6
57、6.3%，为常常见型（日本型（日本为67%；欧、美人欧、美人85.1%显著高于中国人）；有的在盆内已分著高于中国人）；有的在盆内已分为胫神神经和腓和腓总神神经两支，两支，胫神神经经梨状肌下孔，腓梨状肌下孔，腓总神神经则穿梨穿梨状肌出盆，占状肌出盆，占27.3%。此外，。此外，还有坐骨神有坐骨神经总干干经梨状肌上梨状肌上孔或穿梨状肌出盆；孔或穿梨状肌出盆；胫神神经穿梨状肌，腓穿梨状肌，腓总神神经经梨状肌上梨状肌上孔出盆；孔出盆；胫神神经和腓和腓总神神经分分别由梨状肌下孔和上孔出盆；由梨状肌下孔和上孔出盆；或是骶神或是骶神经丛穿梨状肌出盆后，在臀部再分出坐骨神穿梨状肌出盆后，在臀部再分出坐骨神经等
58、。等。也有也有报道有道有15%的情况是坐骨神的情况是坐骨神经的分支腓的分支腓总神神经经梨状肌梨状肌上方或穿上方或穿过梨状肌梨状肌进入臀部入臀部,有有这样的的变异异时,可增加可增加该分支分支受受损的几率。的几率。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学42 从本例体征看其从本例体征看其仅累及了腓累及了腓总神神经，可能注射，可能注射损伤了了腓腓总神神经或坐骨神或坐骨神经束内腓束内腓总神神经的部分的部分L4S2纤维束。束。坐骨神坐骨神经损伤中，腓中，腓总神神经较易受累，一是因坐骨神易受累，一是因坐骨神经有有轻度旋度旋转，在其盆内分，在其盆内分为胫神神经和腓和腓
59、总神神经情况下，腓情况下，腓总神神经位置位置较浅并靠外上浅并靠外上侧；二是；二是组织学学证据表明，腓据表明，腓总神神经的的纤维束束较胫神神经粗，而数量相粗，而数量相对较少，且包少，且包绕其的其的结缔组织较少。少。左小腿前外左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感面及足背部、足趾皮肤感觉缺失是缺失是腓腓总神神经的腓的腓肠外外侧皮神皮神经和腓浅神和腓浅神经的皮支的皮支损伤所致所致;腓腓深神深神经支配足的背屈肌和伸趾肌支配足的背屈肌和伸趾肌, 腓浅神腓浅神经支配主要使足外支配主要使足外翻的腓骨翻的腓骨长、短肌、短肌,其其损伤出出现小腿前、外小腿前、外侧群肌肉部分群肌肉部分瘫痪,由于足跖屈和内翻失去拮抗，出
60、由于足跖屈和内翻失去拮抗，出现明明显足下垂，不能伸足下垂，不能伸趾，行走趾，行走时呈呈“跨跨阈步步态”（病人用力，使（病人用力，使髋、膝关、膝关节高度高度屈曲以提高下肢抬起足尖，才能行走）屈曲以提高下肢抬起足尖，才能行走）,长期便会出期便会出现足畸足畸形形 “马蹄蹄”内翻足内翻足 。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学43 当需当需药物物维持持较长时间的作用的作用时则给予肌内注射而不予肌内注射而不是静脉注射。臀部因有血液供是静脉注射。臀部因有血液供应丰富的肥厚的臀肌，使其丰富的肥厚的臀肌，使其成成为肌内注射的常用部位。由于臀部深面覆盖着坐骨神肌内注射
61、的常用部位。由于臀部深面覆盖着坐骨神经,而坐骨神而坐骨神经在臀部行程的体表投影在臀部行程的体表投影为自自髂后上棘至坐骨后上棘至坐骨结节连线上、中上、中1/3交点至坐骨交点至坐骨结节与大与大转子子连线中点的抛中点的抛物物线。因此，臀部肌内注射的部位。因此，臀部肌内注射的部位应为外上外上1/4象限，根象限，根据注入部位是在据注入部位是在该象限的下内部或上外部象限的下内部或上外部,药液相液相应地注地注入臀大肌或臀小肌。注射入臀大肌或臀小肌。注射针应避免朝向下向内注射而避免朝向下向内注射而损伤坐骨神坐骨神经；注射；注射时下肢取旋内位下肢取旋内位较为适当；当需每天注射适当；当需每天注射多次多次,持持续时
62、间长时，每次注射均要更，每次注射均要更换至另一至另一侧臀部，臀部，或改或改变注射点。注射点。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学44 另外另外, 股部或臀部火器股部或臀部火器伤也多引起坐骨神也多引起坐骨神经损伤，有，有时髋关关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。坐骨神。坐骨神经完全断裂完全断裂时，膝以下肌肉全部，膝以下肌肉全部瘫痪，膝关，膝关节不能屈。如不能屈。如为其分支其分支损伤，则腓腓总神神经损伤引起的引起的瘫痪轻，而，而胫神神经损伤引起的引起的瘫痪严重；膝以下除重；膝以下除隐神神经管理的小腿内管理的小腿内侧及及内踝内踝处外，感外，感觉均消失。均消失。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学45
