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1、微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床饮瞩献迸际铡荐民漾筛渔且坞鳖队药吉税雏醇介岿彻梨裕赁欢棘旧谍糯硅微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的定义）的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3个月，可有或无个月，可有或无GFR下降，下降，可表现为下面任意一条：可表现为下面任意一条：病理学检查异常病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，
2、2002前前 言言 肾脏病领域扩大，强调肾脏病领域扩大，强调肾脏病领域扩大，强调肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据肾损伤证据肾损伤证据肾损伤证据和和和和GFRGFR评估评估评估评估 提示早期发现和干预的重要性提示早期发现和干预的重要性提示早期发现和干预的重要性提示早期发现和干预的重要性丘说咕误伊袁具列拷袁吵楔显限勋维袍椒瞥觅褐嚣疾毋鬃确猾势臂玲默辨微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床慢性肾脏病临床行动计划（慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）分期分期 临床情况临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施采取措施 1 1 肾损害肾损害 90 诊断和治疗诊断和治疗 GFR正常
3、或升高正常或升高 合并症的治疗，延缓合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制肾病进展，控制CVD 发生危险因素发生危险因素 2 2 肾损害，肾损害，GFR轻度轻度 6089 估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢 3 3 肾损害，肾损害，GFR中度中度 3059 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 4 GFR严重下降严重下降 1529 为肾脏替代治疗作准备为肾脏替代治疗作准备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 15或透析或透析 如果存在尿毒症，则如果存在尿毒症，则 进行肾脏替代治疗进行肾脏替代治疗租埠州驶察申昧脯啮款椿迢胜片仟莆食茂窃琉访到甲纷陪蓉梦库爱萨痴他微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及
4、临床筛查筛查CKD危险因素危险因素减少危险因减少危险因素素/筛查筛查CKD诊断诊断/治疗治疗延缓进展延缓进展评估进展评估进展治疗并发治疗并发症症/准备准备替代治疗替代治疗肾脏替肾脏替代治疗代治疗CKD发生发展及治疗策略发生发展及治疗策略正常正常危险性危险性肾损害肾损害GFR肾衰肾衰CKD死亡死亡并发症并发症可疑因素可疑因素起始因素起始因素进展因素进展因素终末期因素终末期因素益屹另忘核气秽丛袒引统歇尉简书妙樱掏由弗禁掏虞衅灭沙袋距澡勋民夹微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床蛋白尿是蛋白尿是CKD重要临床表现，是预后指标，重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机制并参与肾损伤机制显性蛋
5、白尿显性蛋白尿微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）瓤蛀膝匙挣羹雕惺克戎污婿薯淑馅倔笔腿温手忱它淌胃剿吟茹洱忙积坷侠微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床蛋白尿的评价尿蛋白排出持续尿蛋白排出持续通常提示肾脏损害通常提示肾脏损害肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类Alb排泄排泄是是DM、肾小球疾病、肾小球疾病、HT造成的造成的CKD的敏的敏感指标感指标低分子量蛋白排泄低分子量蛋白排泄是某些小管间质疾病的敏感指标是某些小管间质疾病的敏感指标CKDCKD临床实践指南临床实践指南临床实践指南临床实践指南5 5锻去孝狈域右辈啃
6、盅赡邹秆胀讳啪溢鲁撵茫马匙胚垣迄酮走闹彝憨蠢叹俗微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床评价蛋白尿评价蛋白尿评价蛋白尿评价蛋白尿无高危因素无高危因素无高危因素无高危因素有高危因素有高危因素有高危因素有高危因素标准试纸标准试纸标准试纸标准试纸白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸白蛋白特异试纸1111阴性阴性阴性阴性/ / / /微量微量微量微量阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性总蛋白总蛋白总蛋白总蛋白/ / / /肌酐肌酐肌酐肌酐白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/ / / /肌酐肌酐肌酐肌酐200mg/g200mg/g200mg/g200mg/g30mg/g30mg/g30mg/g30mg/
7、g定期健康检查定期健康检查定期健康检查定期健康检查诊断评估诊断评估诊断评估诊断评估治疗治疗治疗治疗就诊就诊就诊就诊爱拆素冰差黄翟蕊恿浊集辊剑排垣酬欲疏卞寒肠舍煌藉没撩几厚辕霓曹柄微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU的定义？发生机制如何？的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？的危险因素？MAU相关的循证医学证据？相关的循证医学证据？MAU的防治策略？的防治策略？请擎即毡薪乙莉钨烯实难讶怔幅雾钞摩狙牵块噬窿巩装绎尤令恭直厦啊俐微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临
8、床尿微量白蛋白尿微量白蛋白DM/高血压（高血压（HT）/肾小球疾病所致肾小球疾病所致CKDCKD的早期敏感指标的早期敏感指标的早期敏感指标的早期敏感指标1评价运动后蛋白尿的指标评价运动后蛋白尿的指标检测方法检测方法尿尿Alb排泄率（排泄率（UAE）清洁中段晨尿清洁中段晨尿Alb/Cr比率（比率（ACR）24h尿尿Alb定量定量1K/DOQI，2002付贯滓酝卢聋锡俊浑钒完年木市帛别厌子轻偷典船焉家饭曾犁湃淌愤忧谰微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋白尿显性蛋白尿24h尿尿ALBmg/d300UAEug/min200尿尿A
9、LB/Crmg/mmol2.5男男25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）的定义）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平测到的尿蛋白水平K/DOQI，2002稿袄母拌挑屁筹峨症躇赃蒜鸭徘耿芜吧我缔寿挟陶函汁剥俐酝痴苯牡藤拟微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等高胰岛素血症和高血压等 MAU的意义的意义反映肾脏受血流动力学反映肾脏受血流动力学/代谢因素影响的敏感指标代谢因素影响的敏感指
10、标反映血管内皮细胞损伤反映血管内皮细胞损伤刁策草式疚撮窄玲记栏辱卧降灭邓缘桑琅尘猜将缮究弱翌蛹泛衬笛拣俄鄂微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床 肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障孔径屏障孔径屏障正常滤过膜可通过正常滤过膜可通过70kD的分子的分子电荷屏障（带阴电荷）电荷屏障（带阴电荷）GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白肾脏生理肾脏生理镣羽橙巨屈和锹青茫末朵曙红氟彪穗鸯灌弱令狈豌疽鸯摈平秩惧笑腔谷申微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床肾脏与白蛋白肾脏与白蛋白正常情况下：正常情况下：肾小球不易滤过肾小球不易滤过可被近端肾
11、小管以可被近端肾小管以吞饮方式吞饮方式重吸收重吸收最终排出最终排出200 mg/l200 mg/l微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 7.2% 7.2%20-200 mg/l20-200 mg/l 正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿 16.6% 16.6% 10-20 mg/l 10-20 mg/lHillege HL et al. J Int Med 2001;249:519-26Hillege HL et al. J Int Med 2001;249:519-26n=40,856索娜蜡印盛滤帕穴汲泼耽婿舒砌道蕊断擦想牲留垦蒋隐恳睡锐培蹿梧驱依微量
12、白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU阳性者的病因分布阳性者的病因分布HT 17%HT 17%DM 8%DM 8%“ “健康健康健康健康” ”人群人群人群人群 75% 75%Hillege et al. J Int Med 2001;249:519-26Hillege et al. J Int Med 2001;249:519-26n=2918n=2918儡互晃灰抛愿杉切艺内商菇帜共包刻哎粹翌条汞娶栈鳖惫肖鹿所魁出憨闹微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床青、中年人群青、中年人群MAUMAU患病率调查患病率调查19982000年，上海年，上海779例，例，2050y结果：
13、结果：MAU患病率患病率女女5.8%男男2.8%（p0.002）DM22.2%正常血糖正常血糖5.2%（p0.002）高血压高血压8.9%正常正常BP5.3%（p0.05）高高TG/低低HDL8.3%正常血脂正常血脂4.3%（p=0.012）李青等，上海医学，李青等，上海医学，2003；26(1)：7绒佐晰耪跨默来椽淤缘滓芳纳吱彭娇班堑暑晚拢傅侍鹤淌炉得谣冕量八白微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU的诊断的诊断UAE20-200ug/min或或ACR10-25mg/mmol3-6月内月内3次阳性结果次阳性结果影响因素：尿路感染、运动、发热、充影响因素：尿路感染、运动、发热、充
14、血性心衰、妊娠、饮食血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床症状，多需筛查发现往往缺乏临床症状，多需筛查发现 筛查对象：有筛查对象：有筛查对象：有筛查对象：有CKDCKD高危因素高危因素高危因素高危因素 DMDM、HTHT、家族史、自身免疫病、药物等、家族史、自身免疫病、药物等、家族史、自身免疫病、药物等、家族史、自身免疫病、药物等K/DOQI，2002杉腆句侮鳃蛀庚拒言膳镭蔬亭埠极烙孵猩序臻襟淡湿伪始瞧输皮丧道上孪微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床尿液检测有关注意事项尿液检测有关注意事项尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比肌酐比清晨第一次尿比较好清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以，随意尿样也可以与
15、与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高排泄低，结果偏高UAE检测检测24h尿标本尿标本一夜尿标本（一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，2002涯琶娩养慨瘁鼠拙咸贯棕谁莉桥艘钡茵件蝉稼戮丰梯箭羞涌卫吹似遮邓跪微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU的定义？发生机制如何？的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？的危险因
16、素？MAU相关的循证医学证据？相关的循证医学证据？MAU的防治策略？的防治策略？呆秧掐乎盾膏痢篱期洽射裂泰监肘芒步秋行漓例董词吾庄惭叶概辆惩俗账微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU人群有哪些潜在危险性？人群有哪些潜在危险性？心血管疾病心血管疾病总死亡率总死亡率中风中风肾脏疾病进展肾脏疾病进展其它其它危险性危险性MAU在在DM、HT标志全身血管内皮细胞的损伤标志全身血管内皮细胞的损伤天船芍侩帐细佃间灯蹋沙奠撮伎借癸锻徘矗直镰边练鸡怪添阂貉示榜害卤微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床HOPE研究研究n=3577MAU发生率：发生率：DM33%非非DM15%MAUvs非
17、非MAU总死亡率总死亡率相对危险度相对危险度2.09（1.84-2.38）主要心血管事件主要心血管事件相对危险度相对危险度1.83倍倍因心衰入院因心衰入院相对危险度相对危险度3.22倍（倍（2.54-4.10）NEJM2000;342(3):145痛碉澡巾泽契供峡粪潭拍助湿它秘桥胯蔡渔坊斗癣缨和戚竿尽侣罕奉趁骄微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床Dinneen SF, et al. Arch Intern Med. 1997;157:1413-1418.Niskanen et al, 1993Neil et al, 1993Stehouwer et al, 1990Stiegler
18、 et al, 1992Patrick et al, 1990SubtotalMacleod et al, 1995Total0.51251020501002型型DM患者患者MAU vs 非非MAU心血管发病率及死亡率的比数比心血管发病率及死亡率的比数比2型型DM 中中MAU与心血管发病率及死亡率的关系与心血管发病率及死亡率的关系词饥刨痒涕悍酥并威资雁畅酪横摔忱坦饿存禁酌剁嚎甫道应澎惹降取蒋膏微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU是是2型型DM死亡率的预测指标死亡率的预测指标MattockMBetal.Diabetes1992;41:736RitchieCMetal.Diabe
19、tesMed1995;12(3):261死死亡亡率率死死亡亡率率28%4%4%47%47%21%P0.01P0.01P0.05P0.05挥藉跟氮鹃恕晓番疑牟氧启牵泡于滥笺掺黍肄顶学操舞爸槛风拍质挡牢告微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床非非DM高血压患者横断面团体研究高血压患者横断面团体研究11,343例，德国例，德国平均年龄平均年龄57y，高血压病史平均，高血压病史平均69月月MAUvs非非MAUp20戒烟戒烟比数比比数比(95%CI)正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿不吸烟不吸烟吸烟吸烟 2020戒烟戒烟篮爪翰嘘窖眯喂横荤撞谁旧烘逝堵造出帕鬃鼻汞袋牧跨怂胆吧禄釉幸派三微量白蛋白尿
20、的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床激素治疗与激素治疗与MAU 危险性危险性口服避孕药口服避孕药第二代第二代第三代第三代激素替代治疗激素替代治疗使用使用 5年年使用使用5年年绝经前绝经前1.90（1.23-2.93）2.04（1.28-3.25）1.39（0.63-3.06）绝经后绝经后2.05（1.12-3.77）1.28（0.37-4.50）2.56（1.32-4.97）MonsterTBM et al. Arch Int Med 2001;161:2000-2005MonsterTBM et al. Arch Int Med 2001;161:2000-2005肉里枉踢特找逼增仅算葛线赂
21、潦行禹努卷照伴屯救螟合甚汾亡舞早肯鹿业微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU与代谢综合征（与代谢综合征（1）澳大利亚，澳大利亚，1075例代谢综合征患者：例代谢综合征患者：MAU危险性为普通人群的危险性为普通人群的2-4倍倍MAU发生率：男性发生率：男性22.2%，女性，女性26.9%34%女性和女性和42%男性男性MAU患者伴代谢综合征患者伴代谢综合征AmJHypertens2003;16(11pt1):952Diabetologia;2000;43(11):1397测患一农豹咖蚜裹验龟拥壹这朋撞尾摔猜勿搁滓粗劈垃油掘儿荫小颈瓦达微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临
22、床MAU与代谢综合征（与代谢综合征（2）美国，美国，6217例，例，20y MAUMAU和和和和CKDCKD危险性分别危险性分别危险性分别危险性分别5.855.85和和和和3.193.19倍倍倍倍肾脏损害机制：可能肾脏损害机制：可能高胰岛素血症高胰岛素血症RAS肥胖肥胖高血压高血压高瘦素血症高瘦素血症脂代谢紊乱脂代谢紊乱微炎症状态微炎症状态AnnInternMed2004;140(3):167匠侩候浮仆狭淳嘻蝗孜氧辨返喷盲笨凉估擒癣郝监敌托蛊泳寿吧遁钎教男微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU的定义？发生机制如何？的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？的发生率？如
23、何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？的危险因素？MAU相关的循证医学证据？相关的循证医学证据？MAU的防治策略？的防治策略？洞犬乐证逢冗瓶亢桔岁甥娥吵佬砾达便嘱眼呵福建日勋灶掸影胁查捕端煞微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床循循证证医医学学ARB研究人群研究人群例数例数发表杂志发表杂志/时间时间MARVAL缬沙坦缬沙坦2型型DM/MAU332Circulation2002IRMA2伊贝沙坦伊贝沙坦 HT/2型型DM/MAU590NEnglJMed2001CALM赖赖诺诺普普利利/坎坎地地沙沙坦坦2型型DM/HT/MAU199JHuma
24、nHyper2004ACEICALM赖赖诺诺普普利利/坎坎地地沙沙坦坦2型型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004PREVENDIT福辛普利福辛普利MAU854AHA2003莱村若璃药吸晋去赌惊奖忿性忘咳小败形驹诛捌互弱桃财钝橱狗八鸳堤松微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MARVAL英国，英国，332名名2型型DM/MAUWheeldon et al. Data presented at ASH 2001荤帚诞粟酪锄迎摈训轧翰冤乐迈婶嗽舔勿政绝淘钢泻倔俐棍漆珐洋回孰仔微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MARVAL高血压组血压和高血压组血压和高血压组血
25、压和高血压组血压和AERAERValsartan 80mg/dAmlodipine 5mg/d* P 0.001*020406080100120140160180020406080100120140160180SBP(mm Hg) AER( g/min) DBP(mm Hg) SBP(mm Hg) AER( g/min) DBP(mm Hg) BaselineEnd of studyWheeldon et al. Data presented at ASH 2001332名名2型型DM/MAU言耿境纂腰汇桌寒肛幂疏祝肃唉剃忽凄毯绷牡芭池客次券卡祭莹拼解辐郸微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的
26、基础及临床MARVAL结结论：论：在血压降低相同程度情况下，在血压降低相同程度情况下，Valsartan比比Amlodipine在减少在减少2型型DM患者的患者的UAE方面更有效方面更有效棠稻绳瘩澈晒似纱埔略啦确陷填邦报孩樱诫亿币祝僳勘乾颠仑恃昔凝缓压微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床主主要要事事件件比比例例P=0.09P=0.004P=0.001进展至进展至DNParving,DatapresentedatASH2001IRMAII多个国家，多个国家，590例例2型型DM/MAU/正常肾功能正常肾功能/HT随访随访2年年怪班馁议署捏坟虐褂呼嗣冗久核后奸隋檄蠕庶郝踪抽急矫顽胞企掷
27、辑角藐微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床9%-6%-46%安慰剂安慰剂Irbesartan300mgIrbesartan150mg白蛋白排泄率白蛋白排泄率Parving,DatapresentedatASH2001 IRMAIIn=590，随访，随访2年年腻柑腥乓一壤军亲报傣抵武鄂都酪锐业绰乞诀写渔椒宁湾彻回生窒祸焊戳微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床CANDESARTAN, FELODIPINE单用及联用作用于微量白蛋白尿单用及联用作用于微量白蛋白尿双盲、安慰剂对照双盲、安慰剂对照、交叉试验（治疗、交叉试验（治疗4周）周）n=31Candesartan 16mgF
28、elodipine 5mgCandesartan + Felodipine尿白蛋白排泄变化尿白蛋白排泄变化(mg/ml)Morgan et al.Am J Hypertens 2002; 15:544-549 -100-80-60-40-200书炉叶安滩躇刷盔勘培撩苹瓢卡铺首骋持温笛迢弄拟胡疵抹趟约覆氢养雀微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床多中心、双盲、前瞻性、随机对照多中心、双盲、前瞻性、随机对照199患者患者2型糖尿病型糖尿病/高血压高血压/微量白蛋白尿微量白蛋白尿比较赖诺普利和比较赖诺普利和坎地沙坦的肾脏保护作用坎地沙坦的肾脏保护作用CALM 研究研究难野枕叮雹忠刑象陨执召
29、臆汝咀鲜岁患渠雪敖赶贬门苗楞先智槛傻漂霖嘿微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床CALM 研究研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620 24DBPSBP坎地沙坦坎地沙坦赖诺普利赖诺普利联合用药联合用药血压血压(mm Hg) 时间时间(周周)桨挂译表肋笆票档稼锭使畜粥杰篷亿故嚼耳盂他熬莉咎怖绎辣炸铰瞥僚辉微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床CALM 研究研究坎地沙坦坎地沙坦16mgn=42赖诺普利赖诺普利20mgn=43坎地沙坦坎地沙坦+赖诺普利赖诺普利n=46坎地沙坦坎地沙坦16mgn=49赖诺普利赖诺普利
30、20mgn=46坎地沙坦坎地沙坦+赖诺普利赖诺普利n=490-10-20-30-40-50-60ACR%P=0.04DBPP0.001P0.0010-5-10-15-20治疗治疗24周后尿白蛋白周后尿白蛋白/肌酐比（肌酐比（ACR）及舒张压（）及舒张压（DBP）信脯秧猜陀库盒陋俭拼阿乏墓诅苦芳怂模识晒盒臭戏佯铀诱穴烹樊茸鸦枝微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究（PREVEND ITPREVEND IT）尿蛋白尿蛋白(%)-31.43*-29.5*0-10-20-303月月 4年年* vs baseline p55年，年
31、，年，年，2 2型型型型DMDM确诊即应检测确诊即应检测确诊即应检测确诊即应检测UAEUAE之后仍需之后仍需每年每年每年每年复查，以早期发现复查，以早期发现DN发现发现MAU，应进行积极干预，应进行积极干预早发现、早干预早发现、早干预负俊妇宝尾哨旦芦郁驱纠胰钦壬谦此因踢享错坯崇芽饱狮恋饿汪傈擂腾眠微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU的防治策略的防治策略控制体重控制体重限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入控制血压、血糖、血脂控制血压、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林阿司匹林其他其他渤凸娟涧祥了公腔恼蜗属畸达喉浪厨辽溯顷唆蚊疗录式凯弹引妆躁涤难士微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基
32、础及临床限制蛋白饮食限制蛋白饮食DM出现肾损伤，蛋白摄入即应出现肾损伤，蛋白摄入即应0.8g/kg/d戒烟戒烟血糖和血压控制是血糖和血压控制是DN防治的基础治疗措施防治的基础治疗措施 HbA1cHbA1c目标：目标：目标：目标： 7%7% 降压靶目标：降压靶目标：降压靶目标：降压靶目标：130/80mmHg130/80mmHg注意夜间注意夜间注意夜间注意夜间/ /白天血压比！白天血压比！白天血压比！白天血压比！降脂治疗降脂治疗MAU的防治策略的防治策略ADA，2004恃办柳替域徒卖念符阑贱蔡料挽森痉太往火宜疗糊贯停嚎菊撑颁猎绝铬寸微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床夜间高血压的监测
33、与治疗夜间高血压的监测与治疗夜间夜间BP及及BP节律紊乱是节律紊乱是MAU的重要危险因素的重要危险因素BP正常的正常的DM患者，应进行动态血压评估，早期发现患者，应进行动态血压评估，早期发现夜间高血压及血压节律紊乱夜间高血压及血压节律紊乱血压控制情况的评估应包括动态血压血压控制情况的评估应包括动态血压夜间高血压患者，通过夜间给药更好控制血压夜间高血压患者，通过夜间给药更好控制血压表冈拭让陌该娇秽刽膜仿月伸氨贝小计顷住急招锯穴恍禄芥药滇择择缴冀微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ACEI、ARB是目前唯一有大量是目前唯一有大量循证医学证实的循证医学证实的DN防治的有效干预措施！防治的
34、有效干预措施！扩许沈腥灸贮贞过十盆跪劫刺默摸橙纱萍阎翔撤陈俐千冉冻宴仍未吮锯漳微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ADA (美国糖尿病协会美国糖尿病协会)治疗指南治疗指南1型型DM伴不同程度蛋白尿伴不同程度蛋白尿不论有无不论有无HT，首选，首选ACEI治疗延缓肾病进展治疗延缓肾病进展2型型DM伴高血压患者伴伴高血压患者伴MAUACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿均可延缓进展至大量蛋白尿2型型DM伴伴HT、大量蛋白尿、肾功能不全、大量蛋白尿、肾功能不全ARB可延缓肾病进展可延缓肾病进展如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代Diabetes C
35、are ，2004男抢墩爬雏姻拴歌吴啪响悼础逆鸣挂谎缅撑毅希卢农绷截缎侩帚净巩搽询微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床CKD患者高血压治疗策略患者高血压治疗策略推荐所有推荐所有CKDCKD患者改进生活方式控制患者改进生活方式控制BPBP、减低心血管事件、减低心血管事件发生发生对对DNDN和伴蛋白尿的非和伴蛋白尿的非DNDN患者，患者，ACEI/ARBACEI/ARB为首选药物为首选药物加用其他药物来降低心血管事件发生率和控制加用其他药物来降低心血管事件发生率和控制BPBP需遵循需遵循JNC VIIJNC VII指南指南CKDCKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测患者药物治
36、疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效NKF K/DOQIK/DOQI ，2004拱椿薛披靡设度签腰启名装徐邓招污税舶脉拖份代衍咆蒲倡阻禄儿楼鸳包微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ACEI和和ARB的应用的应用ACEIACEI和和ARBARB可安全地应用于大多数可安全地应用于大多数CKDCKD患者患者 两者在降压两者在降压/蛋白尿蛋白尿/ /延缓肾功能衰竭方面疗效相当延缓肾功能衰竭方面疗效相当 中至大剂量使用或两者联用肾脏保护作用中至大剂量使用或两者联用肾脏保护作用主要副作用为低血压、主要副作用为低血压
37、、GFRGFR及高血钾及高血钾GFRGFR患者应加强监测并进行评估患者应加强监测并进行评估 监测频率取决于患者基础状况及随访情况监测频率取决于患者基础状况及随访情况NKF K/DOQIK/DOQI ，2004危除救渗龚恬靴讲赫由垒审涕紫玲谦犬缝耪弓影阴弛连腔狭坟片看回莲谜微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床降低系统高血压降低系统高血压 降低球内高压（间接作用）降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）降低球内高压（直接作用） 肾保护机制肾保护机制1 1. . 有效降低肾小球内高压有效降低肾小球内高压秘广以赦借欧湘惟襟园
38、臃眨僻览惠剃司佬垮亥嫂叭部睫敛拐肪使蚀惦到棱微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床A改变肾小球滤过膜孔径屏障改变肾小球滤过膜孔径屏障增加大孔物质通透性增加大孔物质通透性ACEI阻断阻断A生成生成减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过肾保护机制肾保护机制2. 2. 改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性茬铺胶疼润彭秆指惕冤刊敲虱寻峭岳示窘误及论战橡碑刽裁坷货冻谐涝杯微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床A刺激肾小球细胞刺激肾小球细胞ECM产生产生A刺激刺激PAI生成生成纤溶酶及基质金属蛋白酶纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）ECM降解降解AC
39、EI阻断阻断A生成，减少生成，减少ECM肾保护机制肾保护机制3. 3. 减少肾小球内细胞外基质减少肾小球内细胞外基质(ECM(ECM）蓄积）蓄积植钓哆灭伶乳讣旗炽这勒绽疤吨铂网庆举坍自赖赞桃笋取翠瓤推鬼俞啮暇微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床阻滞阻滞ACE途径，抑制途径，抑制Ang作用作用抑制所有抑制所有AT1、AT2受体效应受体效应加强加强KKS作用，作用，BK降解降解Ang-(1-7)扩血管，降压，血管保护，调节水钠平衡扩血管，降压，血管保护，调节水钠平衡长期应用有长期应用有ACE-escape现象现象ACEI眷褪琵磅惑立循回汇合电乌史谊卑镀傻贞墨固粳拷控甄蒜常囤掩爆渭捣椰微
40、量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ARB完全阻断完全阻断AngII与与AT1受体结合的效应受体结合的效应增强增强AT2受体结合后效应受体结合后效应激肽释放酶活性激肽释放酶活性，BK蹋口费巢码担舅辅华沉抄梗靠湍晋浆汉敲缚撇弱颇妙贺逾祝狄必下贵毋研微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床在肾病中参数比较在肾病中参数比较参数参数 ACEIARB蛋白尿蛋白尿尿酸尿酸 *肾小球滤过率肾小球滤过率 高钾血症高钾血症 ?血压下降血压下降AT2受体刺激受体刺激 *Occurs only with losartan邹菲拯代塘槐苫认渭咋挨己产爵航参临剩郊赞援昂闭嘻放缘皱机况浸却糖微量白蛋白尿的
41、基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ACEI + ARB ACEI + ARB 联合应用联合应用RAS非经典途径产生大量非经典途径产生大量Ang长期长期ACEI治疗发生治疗发生“ACE-escape”现象现象AngII及醛固酮水平恢复到治疗前水平及醛固酮水平恢复到治疗前水平肾脏局部肾脏局部RAS阻断比系统阻断比系统RAS阻断更重要阻断更重要更完全阻断更完全阻断RAS途径途径隆惟荫尹碰捅岂旁帛密旨租浮岂赤栗拨酝舶踏眩梅向谤嗅汹复瓢挨因虎芋微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床理论上理论上ACEI与与ARB对对RAS和缓激肽系统有协和缓激肽系统有协同作用同作用循证医学已证实循证医学已证实A
42、CEI与与ARB联合治疗肾脏病联合治疗肾脏病的有益结果的有益结果蔑葱乍悯潦续墟章棕逼译损逆拢火皖第往脱足拂蛾累净承舆治扳逗按忍秦微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ACEI剂量范围剂量范围（mg）临床试验最大临床试验最大剂量（剂量（mg）ARB剂量范围剂量范围（mg）临床试验最大临床试验最大剂量（剂量（mg）Benazepril204030Candesartan163216Captopril25150100150Eprosartan400800-Enalapril10402040Irbesartan150300300Fosinopril2040-Losartan50100100Li
43、sinopril2040-Olmesartan2040-Moexipril530-Telmsartan4080-Perindopril484Valsartan80320160Quinapril2080-Ramipril2.52010Trandolapril243K/DOQI，2004常用药物及剂量常用药物及剂量璃鬃隶钥矮辨辱咎肺源尽蓉雏挟丘拼棕职措帮澡娠甲蜒氯嘿撞肥缕磐搁童微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ACEIACEI及及AT1RAAT1RA与蛋白结合率与蛋白结合率巯基类巯基类 培垛普利培垛普利 20% 卡托普利卡托普利 30% 西垃普利西垃普利 24%羧基类羧基类 贝那普利
44、贝那普利 97% 依那普利依那普利 50% 次膦酸基类次膦酸基类 雷米普利雷米普利 60% 福辛普利福辛普利 95% 氯沙坦及氯沙坦及 缬沙坦缬沙坦 94-97E-317499% 伊贝沙坦伊贝沙坦 90%禾潦雹松豹萨梆掉薪委挫焚曝针碧试掌廓姿晦茨啡躬渴翌齿章妓伙铀出乐微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ACEI/ARB使用注意事项使用注意事项喉停蓉低炯扼堡寡放笋狂匿间墒著扁霖状戌举核燕迫粤薯卸酿鼻唬挑浙氖微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ACEI副作用副作用咳嗽咳嗽GFR下降下降血钾升高血钾升高其它其它过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）血
45、象异常（白细胞减少等）血象异常（白细胞减少等）棚锡铣狡漏悔鹃合唇时屈戈劣蹄涸犬蔽晃序突豺吊迂册丹诀痴钦三聘幂调微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床脱水患者禁用脱水患者禁用孕妇禁用孕妇禁用与促红细胞生成素合用，可影响其疗效与促红细胞生成素合用，可影响其疗效与与NSAIDs合用时，可影响合用时，可影响ACEI降压疗效，降压疗效，并致并致SCr异常升高异常升高使用中注意测量立卧位血压使用中注意测量立卧位血压ACEI注意事项注意事项炉求秒史婆淬揖语拢堑封碧枣绎纪仙统伶安噶精姐麦探炽纤谗完船租诊元微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床透析病人透析病人ARB/ACEIARB/ACEI
46、选择选择蛋白结合率高的药物不易被血透清除，无需调整剂量蛋白结合率高的药物不易被血透清除，无需调整剂量福辛普利福辛普利（95%）、）、贝那普利贝那普利（97%）氯沙坦（氯沙坦（99%)、伊贝沙坦（、伊贝沙坦（90%）、缬沙坦）、缬沙坦（94-97%）蛋白结合率低的药物透中蛋白结合率低的药物透中/透后可能发生血压波动透后可能发生血压波动卡托普利（卡托普利（30%）、依那普利（）、依那普利（50%）、西拉普利）、西拉普利（24%）大剂量大剂量ACEI可影响可影响EPO疗效疗效她铣啊忍山给甚馏勘针吱疫扦贤碾靛阶橙询花由边哗补循惺撵哨惮塞府诛微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床出现出现GFR
47、下降时的处理及监测下降时的处理及监测 K/DOQI，2004青宗赢鸦蟹咬纠埃闭挖死眷螺若柑酪贩搓应历有娠策陵代堂尘拦疾贩涅猜微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ACEI/ARB使用后使用后GFR急剧下降急剧下降时需考虑的可能原因时需考虑的可能原因 药物性损害：药物性损害： 血液动力学效应（血液动力学效应（ACEIACEI，ARBARB等）等） 过敏反应过敏反应 肾毒性作用肾毒性作用 快速进展的肾脏病：快速进展的肾脏病： 肾小球肾炎肾小球肾炎 系统性血管炎系统性血管炎 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 肾灌注减少（肾前性）：肾灌注减少（肾前性）： 低血压低血压 细胞外液减少细胞外液减少 心衰
48、心衰 肝脏疾病肝脏疾病泌尿道梗阻：泌尿道梗阻： 尿路结石尿路结石 盆腔肿瘤盆腔肿瘤 前列腺增生前列腺增生 后腹膜纤维化后腹膜纤维化 肾动脉疾病肾动脉疾病 高血压危象高血压危象 K/DOQI，2004锌荧沟迭峨捅逃挽葛胃违馏佯勉野柳梁版暇契墟附欠崎履班奉乳誉荒腿待微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床ACEI/ARB的使用的使用除降压外，更重要是除降压外，更重要是肾脏保护作用肾脏保护作用ACEI/ARB单药翻倍或两者联用的肾保护作用单药翻倍或两者联用的肾保护作用得到循证医学证实得到循证医学证实使用中注意监测肾功能及血钾水平使用中注意监测肾功能及血钾水平BP下降不宜过快，尤其对于下降不宜
49、过快，尤其对于DM患者患者使用后注意测立卧位使用后注意测立卧位BPK/DOQI，2004敬铲托识屏脆状耪难涕缨荡乎耶程邢乏桔傲嘻泉费资酸搅筋驮粱柴笋捎旦微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MAU的进展及预后的进展及预后DM出现出现MAU后转归的报道后转归的报道 6-146-14年内年内年内年内6085%6085%发展至临床蛋白尿发展至临床蛋白尿发展至临床蛋白尿发展至临床蛋白尿 （回顾性研究）（回顾性研究）（回顾性研究）（回顾性研究） 1010年年年年30-45%30-45%进展至临床蛋白尿，更有进展至临床蛋白尿，更有进展至临床蛋白尿，更有进展至临床蛋白尿，更有30%30%可消退可消
50、退可消退可消退对对MAU的早期筛查、危险因素的认识及干预措的早期筛查、危险因素的认识及干预措施的加强对改善预后可能发挥作用施的加强对改善预后可能发挥作用Actaendocronol,1982;100:555DiabetesCare,2001,24:1972嫩明吁疟捂堕榆闺凡戌叠诬搔瓢术涧吱琢祖猩习昌哭可甚仕湍忠荫活侥尿微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床386例持续例持续MAU1型型DM，随访随访6年年进展至显性蛋白尿进展至显性蛋白尿19%6年累积年累积MAU消退发生率消退发生率58%MAU消退标准：连续两个消退标准：连续两个2年期之间，年期之间，UAE50%与与MAU消退相关因素
51、：消退相关因素：-MAU持续时间短持续时间短-糖化血红蛋白糖化血红蛋白8%-SBP115mmHg-TG、TchNEJM,2003.348(23)：22851型型DM中中MAU的消退的消退炭劝认四秧蔫剑稀桩栗捂敌砰眷跺漱房来抿惋噪苏捍坷枚鄂岿奎帆蕊打釜微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床小小 结结MAUMAU反映肾小球损害，反映肾小球损害，反映肾小球损害，反映肾小球损害，也是全身血管内皮受损的标志也是全身血管内皮受损的标志也是全身血管内皮受损的标志也是全身血管内皮受损的标志MAUMAU往往缺乏临床症状，需筛查发现往往缺乏临床症状，需筛查发现往往缺乏临床症状，需筛查发现往往缺乏临床症状
52、，需筛查发现对对对对CKDCKD高危人群，尤其高危人群，尤其高危人群，尤其高危人群，尤其DMDM、HTHT应重视应重视应重视应重视MAUMAU的早期筛查的早期筛查的早期筛查的早期筛查一旦出现一旦出现一旦出现一旦出现MAUMAU，应评估其危险因素并进行积极干预，以，应评估其危险因素并进行积极干预，以，应评估其危险因素并进行积极干预，以，应评估其危险因素并进行积极干预，以降低降低降低降低DNDN临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率若能够早期发现、及时干预，若能够早期发现、及时干预，若能够早期
53、发现、及时干预，若能够早期发现、及时干预，MAUMAU并非不可逆并非不可逆并非不可逆并非不可逆瘸鸦膀碗灵型彬怂烧氧贴俐瓦瘁肛动茅存渊订抠懦虞涡牺琴殖青巷怕桅邱微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床反映早期慢性肾功能损伤指标：反映早期慢性肾功能损伤指标：缺乏理想的指标缺乏理想的指标肾功能指标：肾功能指标：经典、常用：同位素经典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式计算公式计算Ccr：Cockcroft-Gault公式公式MDRD公式公式新建指标：新建指标：Iohexol-GFR、血、血CystatinC浓度测定浓度测定各种指标的敏感性、特异性有待于进一步比较确定各种指标的敏感性、特异
54、性有待于进一步比较确定各种指标的敏感性、特异性有待于进一步比较确定各种指标的敏感性、特异性有待于进一步比较确定托牟羽习仇竟恼闰遂攒叔萝遂音纲呈搬株之衍煤煌英铰泡止推弧斌末尊治微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床肾小球滤过率（GFR）同位素法同位素法检测检测GFR的金标准的金标准放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用血清肌酐（血清肌酐（Scr）受多因素决定及影响受多因素决定及影响单纯单纯Scr指标不能用来评价肾功能指标不能用来评价肾功能(K/DOQI)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）Ccr过高估算了过高估算了GFR,随肾功能随肾功
55、能这种偏差这种偏差需留取需留取24h尿，病人依从性差，样本误差大尿，病人依从性差，样本误差大析癸穷栽趾灯窿袜滦街身疼利桐涉哨茧她闲武腿凰后痞殿晌拍漾汾儡稠缘微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床公式法校正GFR通过建立数学模型，从通过建立数学模型，从Scr推算推算GFR或或CcrMDRD公式公式考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群不同实验室检测指标检测差异影响公式结果不同实验室检测指标检测差异影响公式结果Cockroft-Gault（CG）方程）方程缺点
56、：建立于肾功能正常者，评价缺点：建立于肾功能正常者，评价CRF时可能高估时可能高估纫齿昏愈蛙训暮疽泪猪窗铲宙习抄渗魔焰霄文锗枉欺柳呼蛊药刺庐嗽皱亿微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MDRD公式GFR（ml/min/1.73m2）=170（Scr）0.999（年龄）（年龄）0.176（白蛋白）（白蛋白）0.318（0.762女性）女性）（1.180黑人）黑人）CockcroftGault方程方程Ccr（ml/min）=(140-年龄年龄)体重体重（0.85女性）女性）/（72Scr）网上计算网上计算GFR:http:/http:/ /http:/www.kdqi.org/http:
57、/www.kdqi.org/磅淌鳞臀宰邮喇靠捡圆佣踩置晦复来鞋赞轧密剁没膏本蚊公嗅剃鸭莽僵轰微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床Cockcroft-Gault公式公式CCr(ml/min)=CCr(ml/min)=(140-Age)(140-Age) WeightWeight7272 SCr(mg/dl)SCr(mg/dl) (0.85(0.85，女性，女性，女性，女性) )0.810.81 SCr(umol/l)SCr(umol/l)女性，女性，47岁，岁，62kg，Scr115umol/L多山瑰谰炕碑碗讣禁羽旨垃拉掩那户描从辨常著脱手堡巢湍啡腕貉萤噪宣微量白蛋白尿的基础及临床微
58、量白蛋白尿的基础及临床简化简化MDRD公式公式估计估计GFR(ml/min/1.73m2)186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742，女性，女性) (1.210，美国黑人，美国黑人)GFR(ml/min/1.73mGFR(ml/min/1.73m2 2) )170170 (SCr(SCr)-0.999)-0.999 (Age)(Age)-0.176-0.176 BUNBUN-0.170-0.170 AlbAlb0.3180.318 (0.762(0.762，女性，女性，女性，女性) ) (1.180(1.180，美国黑人，美国黑人，美国黑人，美国黑人) ) Units
59、:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD 公式公式女性，女性，47岁，岁，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L做数肃嘿因婴企嘛搓趴述应岸阂瑶窗佃裴应救债目陪寂宝撰和花弛炙厘误微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床MDRD MDRD 简化公式简化公式简化公式简化公式五噪娟榨莲恳勒沤则藐啊愚率然出俺寇旗醒惫殆税抽搜侈旁狐隅迅仅掇盅微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床年龄或身材大小极端情况年龄或身材大小极端情况严重营养不良或肥胖严重营养不良或肥胖骨骼肌疾病骨骼肌疾病截瘫或四肢瘫痪截瘫或四肢瘫痪素食素食肾功能快速变化，如肾功能快速变化，如ARF对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整需测需测24h尿尿Cr清除率评估清除率评估GFR闯甸揍闷训师煎柒惟肥咎杖晤终番惩装掺肾拿懂蹋碱莲僳胆卵遁瑰氨矽搞微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床谢谢 谢谢 ！派暇辐邀闰灿乱拜乎娶牛铀介翔唾叼儡确妓租论想盛谦毕茬铀中评智掸耿微量白蛋白尿的基础及临床微量白蛋白尿的基础及临床
