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1、糖尿病肾病的营养治疗1.从糖尿病入侵的那一天起，肾脏就受到了威胁！l糖糖尿尿病病肾肾病病：多多种种途途径径影影响响肾肾小小球球、肾肾小管，肾间质和肾血管小管，肾间质和肾血管l患病率：患病率：1型型 3340， 2型型 20以下以下 2.肾脏的结构和功能n结构:n两个，蚕豆状，拳头大小n皮质，髓质，肾盂n功能：n清除(蛋白质)代谢废物n调节体内水，盐分和酸碱平衡n产生和分解某些激素3.糖尿病肾病病程 平均17年出现蛋白尿l 1型：5年发病率很低，以后急剧升高，发病高峰1517年，患病高峰2025年l 2型：25年57，随病程而增加 4.慢性肾功能不全l由于种种原因，肾脏组织破坏，无法清除全部体内
2、废物并保持水、盐，酸碱平衡l由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上l如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复5.发病原因l遗传因素：有遗传倾向和家族聚集性l代谢因素：高血糖是重要诱因l激素作用： 胰岛素：胰岛素对GFR及肾血流无明显作用 生长激素及胰升糖素：增加GFR及肾血流量 肾小球加压素及心钠素 肾脏血液动力学：早期即有改变l其它环境因素 6.“ 三高” 变“ 六高 ”高血糖 高渗透压高血脂 高血黏度高脂蛋白血症 高血压肾小球滤过性异常 肾小动脉硬化7.慢性肾功能不全病因l 肾炎l 糖尿病肾病l 高血压肾病l 其它8.病理生理变化l高滤过状态l高灌注l肾小管
3、的损害9.Mogensen分级 (I) 期即肾小球超滤过期 表现为肾脏体积增大和肾小球高滤过(肾小球滤过率 (GFR)120ml/min) (II) 期即静息期 已有电镜下肾小球结构的损害，正常蛋白尿和GFR恢复到正常 (III)期即早期DN期 以微量白蛋白尿(20200g/min)为主要临床特点，GFR相对正常,血压呈上升趋势 (IV)期即临床DN期持续白蛋白尿(500mg/d或 200g/min),GFR常下降并伴高血压 (V) 期即终末肾病期 GFR10ml/分10.终末期肾病的分期分期分期表现表现I 期期(肾功能不全肾功能不全代偿期代偿期)肾功能丢失肾功能丢失8.0 毫克毫克/分升分升
4、14.加速肾衰进展的因素l高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天l营养不良：l尿毒症毒素：如甲状旁腺素l持续蛋白尿l代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)l血酯高15.临床表现（一）l早期无症状，糖尿病病情加重l蛋白尿l高血压l肾病综合征 10有表现，血清蛋白显著降低，严重者表现浮肿，高脂血症l肾功能不全：15年以上 16.临床表现（二）l 视网膜病变l 大血管病变l 高酯血症l 骨质疏松症l 神经病变：发病率l 贫血：营养不良，红细胞生成减少l 血糖波动大易发生低血糖 17.临床干预预防为主： 控制血糖、血脂、血粘、血脂 胰岛素治疗 GFR30ml/min,也可应用糖适平 戒烟 营养治疗治疗： 血糖
5、治疗要达标： 空腹7.8mmol/L， 餐后 10mmol/L 血压：140/85mmHg 血脂：TG200, TC220, LDL3518.食物蛋白食物蛋白机体蛋白机体蛋白未利用的未利用的氨基酸氨基酸+(S)非必需氨基酸非必需氨基酸NH 2必需氨基酸必需氨基酸NH 2蛋白质代谢19.未利用的未利用的氨基酸氨基酸碳的骨架碳的骨架被氧化被氧化(燃烧燃烧)氮以尿素的氮以尿素的形式排除形式排除+未利用的氨基酸代谢20.糖尿病肾病与营养l 保护肾功能保护肾功能l 延缓肾衰发展延缓肾衰发展l 提高生命的质量提高生命的质量21.营养治疗的目的l延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间延缓肾衰进展，推迟开始透析的时
6、间l减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量l纠正各种代谢紊乱，减少并发症纠正各种代谢紊乱，减少并发症l改善营养状况，提高透析后生存率改善营养状况，提高透析后生存率l尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象。达到尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象。达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良或接近正氮平衡，防止发生营养不良22.营养治疗原则（一）l限制膳食蛋白质入量，尽力提高优质蛋白质的比例，占总量5070l热 能 摄 入 应 充 足 ， 每 日 摄 入 20002500kcall全日提供优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，既能减轻肾脏负担，又可保证身体更好地吸收利用
7、23.营养治疗原则（二）l膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整l维生素供给要充足l尿量减少。每天低于1000ml时，应适当限制饮水以及食物中的水分24.膳食选择与搭配l在限制总蛋白的基础上尽量限制主食中植物蛋白质的入量，可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米，以保证选用优质蛋白质食品，如鸡蛋、牛奶、瘦肉类等l应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品，如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等l当患者进食量减少时，可适当增加一些油脂以增加热能，满足身体基本需要25.非透析病人营养治疗原则l低蛋白饮食低蛋白饮食：0.30.8克克/公斤体重公斤体重/天天(体重体重60公斤
8、公斤)2050克克/天天 (0.41两两)蛋白蛋白l摄入足够的热量：摄入足够的热量：30 35大卡大卡/公斤体重公斤体重/天天(体重体重60公斤公斤)18002100大卡大卡/天天碳水化合物：碳水化合物：60 65 %脂肪：脂肪：30 %蛋白质：蛋白质：3 5 %26.非透析病人营养治疗原则l低磷饮食低磷饮食：5-7毫克毫克/公斤体重公斤体重/(体重体重60公斤公斤)300-420毫克毫克/天天l控制水，盐分控制水，盐分(钾，钠钾，钠)的摄入的摄入液体：尿量液体：尿量+500毫升毫升钠：钠：18002300毫克毫克/天天钾：钾：12001600毫克毫克/天天27.透析前低蛋白饮食的益处作用作用
9、益处益处减少蛋白质代谢废物，减少蛋白质代谢废物，尿毒症症状减轻尿毒症症状减轻减轻肾脏工作负担减轻肾脏工作负担肾衰进展速度减慢肾衰进展速度减慢减少酸性物质产生减少酸性物质产生酸中毒缓解酸中毒缓解减少磷的摄入减少磷的摄入骨病等并发症得到防治骨病等并发症得到防治28.成人糖尿病肾病每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）劳动（活动）强度劳动（活动）强度 消瘦消瘦 理想理想 肥胖肥胖轻体力活动（如坐式工作） 35 30 25休息状态（如卧床） 30 25 2029.不同阶段蛋白质摄入量 CCr SCr BUN 蛋白质摄入量 (ml/min) (mg/L) (mg/L) g/d g/kg.d (体重60kg) 2040 3.05.0 3050 4050 0.70.8 1020 5.08.0 5080 3545 0.60.7 78.0 80 3040 0.50.6EAA应用者 3.0 40 3035 0.50.6血液透析病人 7080 1.01.2 或不加限制 腹透病人 7080 1.21.4 * EAA剂量为0.10.2g/kg.d30. 谢谢大家，欢迎提问！31.
