肝衰竭诊疗思维PPT课件

《肝衰竭诊疗思维PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝衰竭诊疗思维PPT课件（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、肝衰竭诊疗思维肝衰竭（早期）的临床特征肝衰竭（早期）的临床特征黄疸短期内迅速加深或进行性加深黄疸短期内迅速加深或进行性加深全身情况转差、极度乏力全身情况转差、极度乏力消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐频繁呃逆频繁呃逆腹胀明显腹胀明显持续低热持续低热出血倾向出血倾向白细胞增高白细胞增高寻找肝衰竭的病因寻找肝衰竭的病因类类类类 型型型型 病病病病 因因因因 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精酒精酒精酒精自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎药物性肝炎药物性肝炎药物性肝炎药物性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎 缺血性肝细胞坏死缺

2、血性肝细胞坏死缺血性肝细胞坏死缺血性肝细胞坏死 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常 遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病 其它其它其它其它 甲甲甲甲乙乙乙乙丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎 AIHAIH、PBCPBC、成人、成人、成人、成人stillstill病、病、病、病、SLESLE异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼. .氟烷氟烷氟烷氟烷. .醋氨酚醋氨酚醋氨酚醋氨酚. .抗抑郁症药抗抑郁症药抗抑郁症药抗抑郁症药四氯化碳四氯化碳四氯化碳四氯化碳. .毒毒毒毒蕈蕈蕈蕈. .生鱼胆生鱼胆生

3、鱼胆生鱼胆肝静脉阻塞肝静脉阻塞肝静脉阻塞肝静脉阻塞. (. (BuddChiarBuddChiar) ) 综合征综合征综合征综合征急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病. .恶性组织细胞增多症等恶性组织细胞增多症等恶性组织细胞增多症等恶性组织细胞增多症等急性妊娠期脂肪肝急性妊娠期脂肪肝急性妊娠期脂肪肝急性妊娠期脂肪肝. .四环素脂肪肝四环素脂肪肝四环素脂肪肝四环素脂肪肝肝豆状核变性肝豆状核变性肝豆状核变性肝豆状核变性.1.1胰蛋白酶缺乏症等胰蛋白酶缺乏症等胰蛋白酶缺乏症等胰蛋白酶缺乏症等. .ReyeReye综合征综合征综合征综合征. .肝衰竭分型机制分类肝衰竭分型机制分类n n免疫机制：非

4、溶细胞性损伤和溶细胞性损伤免疫机制：非溶细胞性损伤和溶细胞性损伤 - - 国外的国外的国外的国外的“ “麻痹型麻痹型麻痹型麻痹型” ”（“ “paralyzed”paralyzed”）或）或）或）或“ “顿挫型顿挫型顿挫型顿挫型” ” （“ “stunned”stunned”）, ,大致相当于国内的水肿型大致相当于国内的水肿型大致相当于国内的水肿型大致相当于国内的水肿型n n病因机制：原发性与继发性损伤病因机制：原发性与继发性损伤 - - 继发型：严重脓毒症、急性失血等全身疾病继发型：严重脓毒症、急性失血等全身疾病继发型：严重脓毒症、急性失血等全身疾病继发型：严重脓毒症、急性失血等全身疾病n

5、n病理机制：以肝细胞坏死为主和以肝功能失代病理机制：以肝细胞坏死为主和以肝功能失代偿为主偿为主 CHB发展为肝衰竭发展为肝衰竭：不同模式的机制：不同模式的机制n n病史具有一定参考价值病史具有一定参考价值n n发作时的病理生理学变化模式更为重要发作时的病理生理学变化模式更为重要n n主要病理生理学变化模式主要病理生理学变化模式 - 以急性炎症坏死为主以急性炎症坏死为主 - 慢性失代偿为主慢性失代偿为主 - 抑或二者兼而有之抑或二者兼而有之明确肝衰竭的起病形式明确肝衰竭的起病形式n n肝炎病毒肝炎病毒肝炎病毒肝炎病毒 - - - - 甲型、戊型甲型、戊型甲型、戊型甲型、戊型急性急性急性急性 -

6、- - - 乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型慢加急性慢加急性慢加急性慢加急性n n酒精性肝损害酒精性肝损害酒精性肝损害酒精性肝损害慢加急性慢加急性慢加急性慢加急性n n自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害慢加急性慢加急性慢加急性慢加急性n n代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷） 慢加急性慢加急性慢加急性慢加急性n n药物药物药物药物急性急性急性急性n n急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性急性急性慢性

7、肝病导致病情加重的诱因慢性肝病导致病情加重的诱因肝衰竭不同阶段肝衰竭不同阶段掌握肝衰竭肝细胞坏死的机制掌握肝衰竭肝细胞坏死的机制l l原发性损伤：直接损伤、免疫病理损害（上升期）原发性损伤：直接损伤、免疫病理损害（上升期）原发性损伤：直接损伤、免疫病理损害（上升期）原发性损伤：直接损伤、免疫病理损害（上升期） 包括病毒、酒精、药物本身的作用和免疫病理反应；包括病毒、酒精、药物本身的作用和免疫病理反应；包括病毒、酒精、药物本身的作用和免疫病理反应；包括病毒、酒精、药物本身的作用和免疫病理反应；l l继发性损伤：（平台期）继发性损伤：（平台期）继发性损伤：（平台期）继发性损伤：（平台期） TNFT

8、NFTNFTNF为核心的为核心的为核心的为核心的内毒素内毒素内毒素内毒素细胞因子轴对肝脏的损伤细胞因子轴对肝脏的损伤细胞因子轴对肝脏的损伤细胞因子轴对肝脏的损伤； 肝微循环障碍肝微循环障碍肝微循环障碍肝微循环障碍肝细胞缺血缺氧性坏死肝细胞缺血缺氧性坏死肝细胞缺血缺氧性坏死肝细胞缺血缺氧性坏死 肝衰竭肝衰竭不同阶段病理生理机制不同阶段病理生理机制把握肝衰竭对机体其它器官系统的影响把握肝衰竭对机体其它器官系统的影响梗阻性黄疸围手术期处理临床外科杂志1996年第4卷第1期肝性脑病 心衰、心肌缺氧 肾功能损伤 免疫功能损伤 肝衰竭 感染出血在不同阶段动态判断在不同阶段动态判断肝衰竭肝衰竭严重程度、预测

9、病情发展趋势严重程度、预测病情发展趋势n临床症状 乏力、消化道症状的轻重、持续时间长短、与黄疸的相关性n黄疸 深浅及上升的速度、注意与肝内胆汁淤积区别n凝血酶原时间 PT的长短、有无出血倾向n肝脏体积大小动态变化 B超、CTn生化动态变化:空腹血糖、血清白蛋白、胆碱酯酶、胆固醇n并发症 有无及多少预后评分体系预后评分体系n nPTAPTAn nCTPCTP分级分级 n nMELDMELDn nMELDNaMELDNan n急性生理学与慢性健康状况评分急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE /)(APACHE /)n n序贯器官衰竭序贯器官衰竭 (SOFA)(SOFA)评分评分 治 疗肝衰竭

10、肝衰竭治疗手段治疗手段早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断、早早早早期期期期治治治治疗疗疗疗，针针针针对对对对不不不不同同同同病病病病因因因因采采采采取取取取相相相相应的应的应的应的综合治疗措施综合治疗措施综合治疗措施综合治疗措施。一般支持治疗一般支持治疗一般支持治疗一般支持治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症人工肝支持治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗肝移植肝移植肝移植肝移植肝衰竭治疗的关键肝衰竭治疗的关键肝坏死肝坏死肝坏死肝坏死肝再生肝再生肝再生肝再生免疫

11、病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍内科综合治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症的综合治疗措施，并积极防治各种并发症的综合治疗措施，并积极防治各种并发症的综合治疗措施，并积极防治各种并发症1111。 1.一般支持治疗一

12、般支持治疗 2.2. 针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗3.3. 防治并发症防治并发症 许家璋重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展许家璋重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展江苏医药杂志，江苏医药杂志，2000, 26:927-928.2000, 26:927-928. 重视肝功能衰竭患者的全身监护重视肝功能衰竭患者的全身监护对有重症倾向的病人都应在对有重症倾向的病人都应在ICUICU病病 房内密切观察，并采取响应措施房内密切观察，并采取响应措施重视肝衰竭患者的全身监护重视肝衰竭患者的全身监护(ICU)安置导尿管安置导尿管安置导尿管安置导尿管实时心电监护实时心电监护实时心电监护实时心电监护

13、 保持足够和通畅的动静脉通路便于监测保持足够和通畅的动静脉通路便于监测保持足够和通畅的动静脉通路便于监测保持足够和通畅的动静脉通路便于监测 血压和采集标本血压和采集标本血压和采集标本血压和采集标本2 2级以上脑病患者鼻饲管营养级以上脑病患者鼻饲管营养级以上脑病患者鼻饲管营养级以上脑病患者鼻饲管营养监测仪的放置监测仪的放置监测仪的放置监测仪的放置支持疗支持疗法法是治疗肝衰竭的基础是治疗肝衰竭的基础营养支持营养支持-满足基本需要满足基本需要高糖、低脂、适量蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡 3535353540 cal/40 cal/40

14、cal/40 cal/kg.dkg.dkg.dkg.d，主要给予主要给予主要给予主要给予“高张葡高张葡高张葡高张葡萄糖萄糖萄糖萄糖- - - -胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素- - - -门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁”极化液，较长时间静极化液，较长时间静极化液，较长时间静极化液，较长时间静脉营养支持需给予中长链脂肪乳脉营养支持需给予中长链脂肪乳脉营养支持需给予中长链脂肪乳脉营养支持需给予中长链脂肪乳 蛋白热卡蛋白热卡蛋白热卡蛋白热卡 1.51.51.51.52.0 cal/2.0 cal/2.0 cal/2.0 cal/kg.dkg.dkg.dkg.d，应选用富含支链氨应选用富含

15、支链氨应选用富含支链氨应选用富含支链氨基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸（BCAABCAABCAABCAA）或高含或高含或高含或高含BCAABCAABCAABCAA的多种氨基酸的多种氨基酸的多种氨基酸的多种氨基酸 注意微量元素和维生素的补充注意微量元素和维生素的补充注意微量元素和维生素的补充注意微量元素和维生素的补充21营养代谢障碍营养代谢障碍个体化治疗个体化治疗营养代谢评估营养代谢评估营养干预营养干预再评估再评估调整干预方案调整干预方案内环境平衡是治疗内环境平

16、衡是治疗肝衰竭肝衰竭的前提的前提n n适当补充蛋白或新鲜血浆，以纠正低蛋白血症，并补充凝血因子（） 。n n强调三大代谢，预防和控制厌氧代谢n n注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意低钠、低钾、低氯血症以及碱中毒（） 。 稀释性低钠血症：10%NaCl60ml/微泵6-8h 严重低钾血症：微泵补钾n n纠正低氧血症/组织低氧针对病因和发病机制针对病因和发病机制 -进行多环节阻断和治疗进行多环节阻断和治疗1、针对病因或特异性治疗针对病因或特异性治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽知情同意的基础上可尽早酌情使用早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等1

17、2（），但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。 对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注（）。毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G 1（）。1212拉米夫定临床应用专家组拉米夫定临床应用专家组.2004.2004年拉米夫定临床应用专家共识年拉米夫定临床应用专家共识. .中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2004,12:425-428.,2004,12:425-428.1 1Polson J, Lee WM; American Association for

18、 the Study of Liver Disease. AASLD position Polson J, Lee WM; American Association for the Study of Liver Disease. AASLD position paper: the management of acute liver failure. paper: the management of acute liver failure. HepatologyHepatology, 2005, 41: 1179-1197., 2005, 41: 1179-1197.病毒性肝炎病毒性肝炎单纯疱疹

19、病毒或巨细胞病毒单纯疱疹病毒或巨细胞病毒对阿昔对阿昔洛韦、更昔洛韦有效洛韦、更昔洛韦有效甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒目前多不推荐抗病毒治疗目前多不推荐抗病毒治疗乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒抗病毒治疗抗病毒治疗1524例重型乙型肝炎抗病毒治疗研究队列例重型乙型肝炎抗病毒治疗研究队列存活超过存活超过4周者周者HBVDNA 阴转率阴转率早期早期中期中期早期早期中期中期肝衰竭好肝衰竭好转率转率核苷类药物能降低早、中期核苷类药物能降低早、中期HBV所致所致ACLF患者的病死率患者的病死率qq自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎给予给予泼尼松泼尼松404060mg/d60mg/d治疗可

20、取得显著治疗可取得显著疗效疗效免疫调节剂免疫调节剂熊去氧胆酸片熊去氧胆酸片活血化淤制剂活血化淤制剂qq妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝/HELLP/HELLP综合征综合征应早期识别，一经确诊即应早期识别，一经确诊即终止妊娠终止妊娠积极处理抢救成功率高积极处理抢救成功率高重型肝炎治疗的关键重型肝炎治疗的关键肝坏死肝坏死肝坏死肝坏死肝再生肝再生肝再生肝再生免疫病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍n n肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议对于急性

21、肝衰竭早期，对于急性肝衰竭早期，对于急性肝衰竭早期，对于急性肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并若病情发展迅速且无严重感染、出血等并若病情发展迅速且无严重感染、出血等并若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，发症者，发症者，发症者，可酌情使用可酌情使用可酌情使用可酌情使用1313，1414（）。目的目的:抑制强烈的免疫反应和抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化炎症反应，制止其向中晚期转化中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁

22、忌非病毒感染性肝衰竭，非病毒感染性肝衰竭，非病毒感染性肝衰竭，非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。酒精性肝炎）等是其适应证。酒精性肝炎）等是其适应证。酒精性肝炎）等是其适应证。 1313李梦东，聂青和糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研李梦东，聂青和糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究实用肝脏病杂志，究实用肝脏病杂志，2005,8:1-6.2005,8:1-6.1414陈从新，郭顺明，刘波，等糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎肝陈从新，郭顺明，刘波

23、，等糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎肝衰竭发生的临床对照观察中华肝脏病杂志，衰竭发生的临床对照观察中华肝脏病杂志，2003,11:37-40.2003,11:37-40.2、免疫调节治疗、免疫调节治疗图 两个ALF组的院内存活率的比较使用皮质激素使用皮质激素未使用皮质激素未使用皮质激素Fernandez J, et al. Hepatology, 2006(44): 1288-1295图图2 早期用激素对病情与预后的影响早期用激素对病情与预后的影响*P=0.000激素治疗肝衰竭的具体方法：l l适应证：仅限于适应证：仅限于适应证：仅限于适应证：仅限于过强免疫反应过强免疫反应过强免疫反应过强免疫反应所

24、致广泛肝坏死炎症所致广泛肝坏死炎症所致广泛肝坏死炎症所致广泛肝坏死炎症, , 自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝病 严重酒精性肝炎严重酒精性肝炎严重酒精性肝炎严重酒精性肝炎l l时间：时间：时间：时间：肝衰竭的重症倾向、早期肝衰竭的重症倾向、早期肝衰竭的重症倾向、早期肝衰竭的重症倾向、早期 （起病（起病（起病（起病1212周，黄疸上升期）周，黄疸上升期）周，黄疸上升期）周，黄疸上升期）l l剂量剂量剂量剂量: : 急性肝衰竭，剂量应大急性肝衰竭，剂量应大急性肝衰竭，剂量应大急性肝衰竭，剂量应大 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 慢加急（无腹水）慢加急（无腹水

25、）慢加急（无腹水）慢加急（无腹水） 剂量中等剂量中等剂量中等剂量中等 慢性或慢加急（有腹水）慢性或慢加急（有腹水）慢性或慢加急（有腹水）慢性或慢加急（有腹水） 尽量少用尽量少用尽量少用尽量少用 疗程：使用疗程：使用疗程：使用疗程：使用快速强效核苷类快速强效核苷类快速强效核苷类快速强效核苷类有助于缩短激素疗程有助于缩短激素疗程有助于缩短激素疗程有助于缩短激素疗程 激素影响抗病毒的疗效和速度，可能导致激素影响抗病毒的疗效和速度，可能导致激素影响抗病毒的疗效和速度，可能导致激素影响抗病毒的疗效和速度，可能导致HBVHBV病毒动力学变化病毒动力学变化病毒动力学变化病毒动力学变化? ? 免疫病理损害？免

26、疫病理损害？免疫病理损害？免疫病理损害？ 根据病毒载量使用根据病毒载量使用根据病毒载量使用根据病毒载量使用核苷类药物核苷类药物核苷类药物核苷类药物 （三）控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生（三）控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生促肝细胞生长因子（促肝细胞生长因子（促肝细胞生长因子（促肝细胞生长因子（HGFHGFHGFHGF）：）：）：）：能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内cAMPcAMPcAMPcAMP的水平，促的水平，促的水平，促的水平，促进肝细胞进肝细胞进肝细胞进肝细胞DNADNADNAD

27、NA合成，抑制合成，抑制合成，抑制合成，抑制TNFTNFTNFTNF活性。活性。活性。活性。能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原料，保护肝细胞料，保护肝细胞料，保护肝细胞料，保护肝细胞治疗组病死率为治疗组病死率为治疗组病死率为治疗组病死率为36.2%36.2%36.2%36.2%，对照组为对照组为对照组为对照组为61.7%61.7%61.7%61.7% （瑞金医院等瑞金医院等瑞金医院等瑞金医院等5151家单位在综合治疗的基础上加用家

28、单位在综合治疗的基础上加用家单位在综合治疗的基础上加用家单位在综合治疗的基础上加用HGFHGF治疗治疗治疗治疗肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭16871687例（对照组为例（对照组为例（对照组为例（对照组为11961196例）例）例）例）（四）（四）抗内毒素治疗间歇应用广谱抗菌素，抑制肠道菌内毒素释放间歇应用广谱抗菌素，抑制肠道菌内毒素释放间歇应用广谱抗菌素，抑制肠道菌内毒素释放间歇应用广谱抗菌素，抑制肠道菌内毒素释放口服乳果糖或拉克替醇，促进肠道内毒素排泄口服乳果糖或拉克替醇，促进肠道内毒素排泄口服乳果糖或拉克替醇，促进肠道内毒素排泄口服乳果糖或拉克替醇，促进肠道内毒素排泄用生大黄用生大黄用生大黄用

29、生大黄1010101020202020克泡饮，达到缓泻排毒作用克泡饮，达到缓泻排毒作用克泡饮，达到缓泻排毒作用克泡饮，达到缓泻排毒作用人血白蛋白结合内毒素人血白蛋白结合内毒素人血白蛋白结合内毒素人血白蛋白结合内毒素血液净化清除内毒素血症血液净化清除内毒素血症血液净化清除内毒素血症血液净化清除内毒素血症 病人表现为肠胀气、呕逆、低热等症状病人表现为肠胀气、呕逆、低热等症状病人表现为肠胀气、呕逆、低热等症状病人表现为肠胀气、呕逆、低热等症状（五）抗细胞因子治疗（五）抗细胞因子治疗n n特异性的TNF的抑制剂 英夫利昔英夫利昔infliximabinfliximab ：人：人TNFTNF的单克隆抗体

30、的单克隆抗体 依那西普依那西普etanerceptetanercept：人：人TNFTNF受体的细胞外配体结合蛋白藕合人类免疫受体的细胞外配体结合蛋白藕合人类免疫 球蛋白球蛋白G 1G 1的的FcFc 段的融合蛋白段的融合蛋白 临床不良反应大，临床实验临床不良反应大，临床实验重型肝炎治疗的关键重型肝炎治疗的关键肝坏死肝坏死肝坏死肝坏死肝再生肝再生肝再生肝再生免疫病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍（六）、微循环障碍治疗（六）、微循环障碍治疗（六）、微循环障碍治疗（六）、微循环障碍治疗多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺立及丁立及丁立及丁立及丁丹参丹参丹参丹参凯时凯时-前列腺素前列腺素E1（PGE1

31、）：）： 作为一种作为一种改善肝脏血流改善肝脏血流的药物，已在动物实验研的药物，已在动物实验研究证明可究证明可促进肝细胞再生促进肝细胞再生，防止实验性肝损伤，对，防止实验性肝损伤，对肝细胞膜具有肝细胞膜具有“稳定稳定”和和“加固加固”作用作用。国内外文献报道在综合治疗的基础上，（国内外文献报道在综合治疗的基础上，（10-20ug加加入入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，10-15天为天为一疗程），可以降低病死率。一疗程），可以降低病死率。并发症的防治肝性脑病发病机制新认识n n基本认识：基本认识：肠源性氮质肠源性氮质所致脑功能障碍所致脑功能障碍n n氨中毒氨中毒

32、：仍处：仍处HE发病机制中心地位发病机制中心地位n n神经毒性脂肪酸、硫醇、酚、锰等研究不多神经毒性脂肪酸、硫醇、酚、锰等研究不多n nGABA起协同作用起协同作用n n内源性鸦片物质内源性鸦片物质及及星形胶质细胞星形胶质细胞作用受到重视作用受到重视n n兴奋性递质兴奋性递质：谷氨酸：谷氨酸-门冬氨酸、多巴胺、去门冬氨酸、多巴胺、去甲肾上腺素甲肾上腺素n n抑制性递质抑制性递质：GABA、内源性、内源性BZ、地西泮结、地西泮结合抑制剂（合抑制剂（DBI）、）、5-HT、某些阿片类、某些阿片类 血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的相互作用及与肝性脑病发病的可能

33、关系相互作用及与肝性脑病发病的可能关系 血氨升高血氨升高低钠血症低钠血症谷氨酰胺升高谷氨酰胺升高细胞内渗透压细胞内渗透压升高升高水从细胞间隙水从细胞间隙转运入细胞内转运入细胞内星形胶质细胞星形胶质细胞细胞外渗透压细胞外渗透压降低降低水从细胞间隙水从细胞间隙转运入细胞内转运入细胞内胶质细胞胶质细胞肿胀肿胀细胞内渗透压细胞内渗透压降低降低星型胶质细胞星型胶质细胞功能障碍功能障碍导致血氨升高的因素导致血氨升高的因素进行性低钠血症进行性低钠血症肝性脑病肝性脑病Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 图图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的

34、几率不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 肝肝性性脑脑病病发发生生几几率率血钠135mmol/l血钠135mmol/l日Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 临床使用治疗低钠血症的vaptans 名称名称名称名称化合物化合物化合物化合物受体受体受体受体用法用法用法用法在肝硬化患在肝硬化患在肝硬化患在肝硬化患者中的者中的者中的者中的专门专门研究研究研究研究目前的目前的目前的目前的临临床床床床进进展状展状展状展状态态考尼伐坦考尼伐坦考尼伐坦考尼伐坦YM-087YM-087V1a/V2V1a/V2静注静注静注静注无无无无美国批准在住

35、院患者中用美国批准在住院患者中用美国批准在住院患者中用美国批准在住院患者中用于治于治于治于治疗疗低低低低钠钠血症血症血症血症利希普坦利希普坦利希普坦利希普坦VPA-VPA-985985V2V2口服口服口服口服是是是是32,37,3832,37,382 2期期期期临临床床床床验证验证satavaptansatavaptanSR-SR-121463121463V2V2口服口服口服口服是是是是33,34,39,4033,34,39,403 3期期期期临临床床床床验证验证tolvaptantolvaptanOPC-OPC-4106141061V2V2口服口服口服口服无无无无* *3 3期期期期临临床床

36、床床验证验证mozavaptanmozavaptanOPC-OPC-3126031260V2V2口服口服口服口服是是是是4141日本批准用于治日本批准用于治日本批准用于治日本批准用于治疗疗抗利尿抗利尿抗利尿抗利尿激素分泌紊乱激素分泌紊乱激素分泌紊乱激素分泌紊乱综综合征合征合征合征M-0002M-0002RWJ-RWJ-351647351647V2V2口服口服口服口服是是是是42422 2期期期期临临床床床床验证验证*：已有在肝硬化患者中的：已有在肝硬化患者中的亚分析分析报道道 Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 颅内压的监测颅内压的监测

37、前瞻性、多中心随机对照低温疗法治疗ALF患者的入组标准n n伴有伴有3或或4级的级的ALF患者患者n n植入颅内压检测装置（动脉血血氨浓度植入颅内压检测装置（动脉血血氨浓度150 mol/L，且持续超过，且持续超过12小时或者临床小时或者临床观察到肝性脑病）观察到肝性脑病）n n年龄在年龄在18岁以上岁以上n n获得书面同意获得书面同意Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011 常温组与低温组的高颅内压常温组与低温组的高颅内压Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011 常温组与低温组的存活率分析Larsen. 46th Annua

38、l Meeting EASL，2011 对对ALF患者患者因脑水肿所致肝性脑病疗效较好因脑水肿所致肝性脑病疗效较好对慢性失代偿性肝衰竭患者因代谢异常引发的肝性对慢性失代偿性肝衰竭患者因代谢异常引发的肝性脑病疗效较差脑病疗效较差对对ACLF患者肝性脑病的疗效则要视脑水肿患者肝性脑病的疗效则要视脑水肿在发病中的作用而定在发病中的作用而定在开展肝性脑病低温疗法相关研究时，应对入组患在开展肝性脑病低温疗法相关研究时，应对入组患者进行认真严格的筛选，以取得可比较的结果者进行认真严格的筛选，以取得可比较的结果低温疗法在肝衰竭中的应用：评述表表 脑水肿的治疗脑水肿的治疗渗透性治渗透性治疗- 甘露醇甘露醇团注

39、（一次大注（一次大剂量）量）- 高渗高渗盐水水控制控制脑血流量血流量- ICP突然增高突然增高时行行过度通气度通气- 肾替代替代疗法法以去除水分以去除水分- -对难治性治性ICP增高增高 用用用用消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛 用用用用轻轻度低温度低温度低温度低温疗疗法法法法Blei AT. J Hepatol, 2007,46:563-568门冬氨酸-鸟氨酸（OA）n n鸟氨酸鸟氨酸可为尿素循环提供底物，故应注意补可为尿素循环提供底物，故应注意补充能量充能量n n门冬氨酸门冬氨酸可通过转氨，生成可通过转氨，生成谷氨酸盐，谷氨酸盐，改善改善负氮平衡；参与负氮平衡；参与TAC循环促进能量代谢循环促进能

40、量代谢n nOA既可口服又可静滴既可口服又可静滴n n主要用于急、慢性主要用于急、慢性HE（高血氨者，主要为轻（高血氨者，主要为轻中度），疗效满意中度），疗效满意n n国产制剂为瑞甘，疗效满意国产制剂为瑞甘，疗效满意Blei AT, Cordoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001, 96(7):1968-1976支链氨基酸（BCAAs）制剂的应用n nALF模型中支链模型中支链-酮酸（酮酸（BCKA）和）和BCAA的的血浆水平明显增高，而支链血浆水平明显增高，而支链-酮酸脱氢酶酮酸脱氢酶（BCKDH）活性明显降低）活性明显

41、降低n nCLF模型与之正好相反，且模型与之正好相反，且BCKDH活性增高活性增高伴有伴有BCKDH激酶的降低，提示激酶的降低，提示BCKDH增高增高与与BCKDH灭活相关灭活相关n n说明：说明：BCAA代谢在代谢在ALF是降低的，而在是降低的，而在CLF则是增高的则是增高的n n提示：提示：前者不宜补充前者不宜补充BCAA制剂，后者则可补制剂，后者则可补充充BCAA制剂制剂Yasemen Eroglu, MD*,WilliamJ. Byrne Hepatic encephalopathy, 2009 n n重症肝病患者发生一种严重并发症。重症肝病患者发生一种严重并发症。重症肝病患者发生一种

42、严重并发症。重症肝病患者发生一种严重并发症。n n功能性肾功能受损功能性肾功能受损功能性肾功能受损功能性肾功能受损 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低n n显著心血管功能异常显著心血管功能异常显著心血管功能异常显著心血管功能异常 内源血管活性系统过度活内源血管活性系统过度活内源血管活性系统过度活内源血管活性系统过度活跃跃跃跃n n少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 低血钠低血钠低血钠低血钠 低尿钠低尿钠低尿钠低尿钠 等等等等肝肾综合征肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome，HRS）n n大剂量襻利尿剂冲击：大剂量襻利

43、尿剂冲击：大剂量襻利尿剂冲击：大剂量襻利尿剂冲击：可用呋塞米持续泵入。可用呋塞米持续泵入。n n小剂量多巴胺静脉滴注（小剂量多巴胺静脉滴注（小剂量多巴胺静脉滴注（小剂量多巴胺静脉滴注（2.5ug/kg/min2.5ug/kg/min2.5ug/kg/min2.5ug/kg/min），有扩张肾血管、改善肾血流量），有扩张肾血管、改善肾血流量），有扩张肾血管、改善肾血流量），有扩张肾血管、改善肾血流量作用作用作用作用n n限制液体入量：限制液体入量：限制液体入量：限制液体入量：控制在尿量控制在尿量+500700ml/24h+500700ml/24hn n其他药物其他药物其他药物其他药物: :肾灌注

44、压不足者，可应用白蛋白扩容加特利加压素。肾灌注压不足者，可应用白蛋白扩容加特利加压素。 n n人工肝支持治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗肝肾综合征并发症的防治：感染n n是肝衰竭严重的并发症n n是导致治疗失败的主要原因经验性的抗生素治疗：药物n n首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如（如（如（如代头孢菌素）代头孢菌素）代头孢菌素）代头孢菌素）n n静脉导管相关性脓毒症和静脉导管相关性脓毒症和静脉导管相关性脓毒症和静脉导管相关性脓毒症和/ /或或或或MR

45、SAMRSA感染推荐使感染推荐使感染推荐使感染推荐使用万古霉素用万古霉素用万古霉素用万古霉素n n应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌药物药物药物药物n n不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）ALFSG. Crit Care Med 2007, 35(11):2498-2508.并发症的防治：出血并发症的防治：出血1. 1.门脉高压性出血门脉高压性出血门脉高压性出血

46、门脉高压性出血n n降低门脉压力：降低门脉压力：降低门脉压力：降低门脉压力：首选生长抑素类药物，也可使用垂体加压首选生长抑素类药物，也可使用垂体加压素（或与硝酸酯类药物联合应用）素（或与硝酸酯类药物联合应用）（/）。n n三腔管压迫止血，或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗。三腔管压迫止血，或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗。n n急诊外科手术：急诊外科手术：急诊外科手术：急诊外科手术：内科保守治疗无效时使用（内科保守治疗无效时使用（）。）。2.DIC2.DICn n补充凝血因子：补充凝血因子：补充凝血因子：补充凝血因子：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等

47、，血小板显著减少者可输血小板（白原等，血小板显著减少者可输血小板（）。）。n n肝素：肝素：肝素：肝素：可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素。可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素。n n抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（芳酸等抗纤溶药物（）。）。 由于各种人工肝的原理不同，因此应根据患者的具体由于各种人工肝的原理不同，因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用情况选择不同方法单独或联合使用（） ：n n伴有脑水肿或肾衰竭时：伴有脑水肿或肾衰竭时：PEPEPEPE联合联合联合联合C

48、BPCBPCBPCBP、HFHFHFHF或或或或PDFPDFPDFPDF；n n伴有高胆红素血症时：伴有高胆红素血症时：PBAPBAPBAPBA或或或或PEPEPEPE；n n伴有水电解质紊乱时：伴有水电解质紊乱时：HDHDHDHD或或或或ADADADAD。 生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能还具备部分合成和代谢功能1616，是人工肝发展的方向，是人工肝发展的方向，现正处于临床研究阶段。现正处于临床研究阶段。人工肝治疗方法人工肝治疗方法Li LJ, Du WB, Zhang YM, et al. Evaluati

49、on of a Li LJ, Du WB, Zhang YM, et al. Evaluation of a bioartificialbioartificial liver based on a nonwoven fabric liver based on a nonwoven fabric bioreactor with porcine bioreactor with porcine hepatocyteshepatocytes in pigs. J in pigs. J HepatolHepatol, 2006, 44: 317-324. , 2006, 44: 317-324. 血浆置

50、换治疗血浆置换治疗n n原因是补充的新鲜血浆的球蛋白原因是补充的新鲜血浆的球蛋白20g/L(20g/L(正常值为正常值为20-20-35g/L35g/LHA型型血血液液灌灌流流器器血液灌流治疗 适应证适应证n n各种原因所致的中晚期肝衰竭；经积极内科和人工肝各种原因所致的中晚期肝衰竭；经积极内科和人工肝各种原因所致的中晚期肝衰竭；经积极内科和人工肝各种原因所致的中晚期肝衰竭；经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。治疗疗效欠佳。治疗疗效欠佳。治疗疗效欠佳。n n各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。肝 移 植1818ZhengZheng SS,

51、 SS, XuXu X. To develop liver transplantation in X. To develop liver transplantation in Chin. Chin. ZhonghuaZhonghua GandanGandan WaikeWaike ZazhiZazhi, 2005, 11:437-439. , 2005, 11:437-439. 肝移植是目前治疗晚期肝衰竭最肝移植是目前治疗晚期肝衰竭最肝移植是目前治疗晚期肝衰竭最肝移植是目前治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段有效的治疗手段有效的治疗手段有效的治疗手段1818（-3-3）。在）。在）。在）。在此指人此

52、指人此指人此指人同种异体肝移植。同种异体肝移植。同种异体肝移植。同种异体肝移植。自体骨髓干细胞移植治疗肝衰竭自体骨髓干细胞移植治疗肝衰竭n“自体骨髓间充质干细胞移植治疗慢性重型乙型肝炎自体骨髓间充质干细胞移植治疗慢性重型乙型肝炎”治疗治疗53例例，取得取得一定疗效一定疗效n目前进入目前进入“异体骨髓、脐带异体骨髓、脐带间充质干细胞移植治疗肝衰竭间充质干细胞移植治疗肝衰竭”阶段阶段干细胞移植治疗干细胞移植治疗1-41-4周的疗效周的疗效干细胞移植治疗干细胞移植治疗1-481-48周的疗效周的疗效Hepatology27总 结n n肝衰竭的病程、病理生理机制n n强调早期抗病毒、激素的重要性n n中晚期内毒素和微循环、预防并发症的处理n n内环境平衡是肝细胞再生的前提n n治疗是一个系统工程，动态监测、评估，重点个体化、综合治疗谢 谢！