最新医学伦理学PPTppt课件

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1、医学伦理学医学伦理学PPTPPT全科医师是全科医疗的执行者，全科医师是以人为本，以家庭为单位，提供不分性别、年龄，持续性、全面性、协调性和预防性的照顾。全科医师服务的主旨即为在确保不论在任何医疗环境或医疗体系下，全科医师均需提供以家庭为中心的持续性、周全性的高品质的医疗保健服务。 在儿童成长发育期间，对其以及家庭和社会的调适给予足够的支持有强烈的愿望来满足病人的最大满意度，认识到与病人保持良好的医患关系的重要性认识到在提供整体化、人性化的医疗照顾时，还需要考虑到生理、心理和社会等层面在社区医疗中，需扮演社区所有医疗资源协调者的角色-以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的

2、专业特征。-疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。-家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。-疾病谱改变、社会老龄化 家庭价值-现代家庭结构趋于简单，核心家庭取代传统大家庭，许多家庭功能逐渐向社会转移，家庭内部资源缺乏、适应性下降，家庭关系稳定性下降。-家庭是社会的细胞，是开展卫生保健最基本的单位；全科医生提供的家庭服务-重点：促使家庭更好地照顾病人和为病人的康复 创造良好条件-优势：在为家庭若干成员长期服务中形成的对家 庭背景的全面了解-服务层次：给予家庭最起码的关心提供有关医疗信息和咨询提供同情与支持，帮助处理 “家庭危

3、机”对家庭功能进行系统评价和实施必要的干预措施家庭的定义Smilkstein把家庭的定义定为：家庭是指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体。 -定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。-定义2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。家庭的特点（1）行为共同性（2）角色稳定性（3）关系情感性。一、家庭的类型一、家庭的类型1核心家庭（nuclear family）核心家庭是指由父母及其未婚子女所组成的家庭和/或无子女家庭。特点是：规模小，结构简单，一般只有一个权力中心，比较容易做出决定

4、。缺点：可以利用的内外资源少，获得的支持有限，一旦出现家庭危机，往往很难寻求到有效的家庭支持。 丁克家庭丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭比例比例： 西方国家 80% 大 陆 67% 台 湾 56%2扩展家庭（exended family）由存在血亲、姻亲或收养关系的两代以上的亲人组成的家庭，包括主干家庭（linear family）、联合家庭（composite family）、联合主干家庭（joint-stem family）。主干家庭主干家庭主干家庭是指由一对已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚亲属所组成的家庭。 特征：除有一个权力和活动中心外，还有 一个次中心；每一代只

5、有一对夫妇。 比例比例：大 陆 24% 台 湾 29%联合家庭联合家庭是指一对以上的已婚兄弟姊妹所组成的家庭。比例比例： 大 陆 较少 台 湾 9%联合主干家庭联合主干家庭联合主干家庭是由一对已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一对夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚亲属所组成。特点:家庭规模大，家庭成员多关系、结构复杂可以有多个权力中心可获得、可利用的家庭内外资源更多，更广应对家庭压力、家庭危机的能力也更强 3其他家庭类型包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭、群居家庭以及同性恋家庭等。特点:缺乏传统家庭应有的家庭结构家庭功能不完善能获得家庭内外资源较少其本身结构的不完善也被认为对家庭成员的健

6、康与疾病的恢复均有不利的影响。家庭结构家庭内部的构成和运行机制反映家庭成员之间的相互作用和相互关系 相互关系： 家庭权力结构 家庭角色 家庭沟通类型 家庭界线 家庭气氛与生活空间 家庭价值观 家庭权力结构权力中心：权力中心：一家之主 可约定俗成 继 承 发展趋势 ：受感情和经济因素影响 向民主、自由的家庭权力形式转变 理想的权力中心：能及时作出正确决定 组织统一行动 允许成员的个性发展， 有独立性和自由度权力结构类型权力结构类型： 传统权威型 社会文化传统 工具权威型 经济大权 分享权威型 能力和兴趣 感情权威型 “妻管严”家庭角色家庭角色家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行

7、的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。角色期待角色期待 ：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为；如：传统的“女主内，男主外”。角色学习角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和 情感，具有终生性。角色冲突角色冲突 ：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。 “婆媳吵架”、“子女培养”家庭角色功能评价家庭对某一角色的期望是一致的；各家庭成员都能适应自己的角色模式；家庭的角色模式符合社会规范，被社会接受；家庭角色能满足成员的心理需要，乐意不反感；家庭角色具有一定的弹性，能适应角色转换，承担各种不同的角色。家庭沟通类型沟通沟通 成员间相互作用的关键 相互间交换信息、

8、沟通感情、调控行为和维 持家庭稳定的手段情感性沟通情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你” 受损 家庭功能不良早期机械性沟通机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，如“今晚我加班” 、“把盐递给我” 中断 家庭功能障碍严重清晰、模糊性沟通清晰、模糊性沟通直接、掩饰性沟通直接、掩饰性沟通家庭沟通应明白而直接家庭沟通应明白而直接家庭界线家庭界线 成员在家庭内、外活动的规则 家庭借界限维护稳定 界限不清：外人容易介入、家庭易于松散、受外界的干扰和威胁 极端封闭：缺乏正常的社会交往与信息交流，家庭缺乏活力家庭气氛与生活空间家庭气氛与生活空间良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭及其成员的健康与

9、发展。 家长（权力中心）的性格家庭价值观指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。全科医生应了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。家庭的功能满足感情需要的功能生殖和性需要的调节功能抚养和赡养的功能社会化功能经济的功能赋予成员地位的功能生理心理社会社会化功能社会化功能：家庭传授给成员社会技巧的知识，发展他们建立人际关系的能力，学会如何与同代和异代人相处，胜任自己的社会角色等 。二、家庭对健康的影响二、家庭对健康的影响1. 遗

10、传上的影响血友病、海洋性贫血、G-6-PD缺乏症等。另外还有一些疾病的发生与家庭的疾病史有非常密切的关系：肺结核、偏头痛、躁狂症、多发性硬化症、强直性脊柱炎、I型糖尿病、乳癌等。而消化性溃疡、II型糖尿病、高血压、肠癌、酒精中毒等，同样也与家庭有很密切的关系。2.家庭对儿童发育的影响有许多证据表明儿童的生理与行为异常与他们家庭功能障碍有关。异常的亲子关系会影响儿童的发展，往往会导致从轻微的行为异常到严重的身体伤害等后果。 家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件 父母的行为父母的行为 儿童人格形成儿童人格形成 发展关键期 孩子孩子3个月至

11、个月至4岁岁 避免孩子与父母分离避免孩子与父母分离 长期丧失父母照顾长期丧失父母照顾 自杀、抑郁和社会病态人格自杀、抑郁和社会病态人格 家庭功能家庭功能 儿童身体健康、儿童身体健康、儿童的社会化儿童的社会化 儿童智力、个性、意志品质儿童智力、个性、意志品质3.家庭对患病率的影响神经症患者的配偶也会有患神经症的倾向。 不正常的家庭功能是低体重儿出生的预测指标之一 4.家庭对疾病蔓延的影响感染传入家庭的顺序为6岁前已上学的儿童、学龄前儿童、6岁后上学的儿童、母亲、父亲。 5.家庭对成年人患病率和死亡率的影响丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率 。 年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高

12、10 倍 结核病高 12 倍 神经系统疾病高 8 倍 心血管病高 510 倍 呼吸道疾病高 8 倍 再婚后，他们的死亡率低于普通对照组 生活压力事件 疾病发生 家庭对健康的保护作用家庭成员有成串就医情形出现时，需要警惕该家庭是否出现家庭问题、家庭压力是否过大。6.家庭对疾病恢复的影响家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是非常重要的，尤其在患慢性疾病和残疾的患者中最为明显。 家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大 家庭的合作和监督是糖尿病人控制饮食的关键 脑中风瘫痪等慢性病人的康复跟家人支持密切相关家庭对健康影响的可能机制直接影响心理和生理 家庭压力、生活事件 个体的情绪状态 生理、心理变化

13、病态影响行为 家庭 影响个体健康行为（饮食、锻炼、吸烟、遵医嘱性、就医频度等） 影响个体健康家庭资源为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支，可分为家庭内资源和家庭外资源。 家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力和危机的适应能力。 全科医生：通过与病人、家属会谈或家访 了解病人的家庭资源状况 评估内外资源的丰富程度 发挥协调者的作用家庭内资源经济支持经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力维护支持维护支持：家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护健康防护健康防护：家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的能力，照顾患病成

14、员的能力以及家庭成员自我保健能力情感支持情感支持：家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互关心的能力信息教育信息教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议以便家庭成员进行抉择结构支持结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化家庭外资源社会资源社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持文化资源文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持宗教资源宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持经济资源经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞助、保险等教育资源教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持环境资源环

15、境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等卫生服务资源卫生服务资源：与医疗卫生制度，卫生服务的可用性、可及性，家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个人成长以及面对生活中各种挑战的需要。健康的家庭具备相同的特点成员角色与家庭关系具有弹性；每个成员都相当具有自主性或个性化，但在家庭内外仍有高度参与性；相互间的沟通开放而且诚挚；具备温馨、关怀及支持的家庭环境；能促进家庭成员的成长。 家庭危机生活压力事件生活压力事件：家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展

16、甚至生存的因素。家庭没有能力应付这些事件，将损害家庭的功能，出现家庭危机。家庭危机家庭危机实际上是家庭功能被破坏，家庭平衡被打破的状态。家庭危机主要来源于家庭内部的生活压力事件。生活压力事件分类：家庭生活事件 丧偶、离婚 个人生活事件 伤病、违法 工作生活事件 失业、退休 经济生活事件 贷款生活事件对健康的影响生活事件对健康的影响生活压力事件的压力大小是难测量的，通过观察生活事件对家庭、个人及健康状况的发生、发展的影响来反映压力的程度。Holmes根据人们对生活事件的身体承受能力归纳生活事件并且划分等级，以生活变化单位（life change units LCU）进行评分。研究发现： LCU大

17、小与10年内重大健康变化有关。 一年内LCU超过200单位，发生身心疾病的概率很高。 一年内LCU超过300单位，来年生病的可能性达80%。 居丧一年的死亡率比对照组高7倍 丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%表表4-1 中国正常人生活事件评定量表（单位中国正常人生活事件评定量表（单位LCU）如果患者生活事件得分相加在15199LCU之间：30%的人会出现病症；200299LCU之间：50%的人会出现病症；300LCU：80%的人出现病症。 常见的生活事件 1.不良的亲情（inadequate parenting）问题的产生是由于双亲、儿童和环境压力综合作用的结果。全科医师不能只注意个人的行

18、为，而忽略父母与儿童之间互动的关系。2.冲突（conflict）每个家庭都有冲突存在，如何处理和解决冲突决定了家庭功能的好坏。当家庭中存在持久的未解决冲突时，就会导致家庭压力过大，成人或儿童会出现忧郁、身体伤害、身心症状、儿童在学校行为不检等问题，甚至有时会出现家庭成员以成串的疾病状况就诊的现象。 3.离婚（divorce）当家庭出现问题，双亲离婚时，儿童是最容易受到影响的。五岁以下的儿童比较容易出现成长退化的现象：如进食和如厕出现问题、尿床、睡眠障碍、焦虑等。学龄期儿童可能会有求学问题、出现身心症状、尿床和梦魇。年长的儿童常常会出现情绪容易激动、多疑、不容易相信他人等问题。 孩子是最大的受害

19、者： 忧郁情绪、畏缩心理生活问题、学习问题情感问题4.生病或残疾（illness ordisability）家人若出现严重的疾病或残疾时对家庭生活的影响是巨大而长远的。其产生的后果会根据疾病的类型和其在家庭中角色的不同而有所不同。而当医护人员和家人专注于患者时，会忽略家人在照顾时的辛劳，而家中的有些成员可能会因此掩盖自己的病痛、心理上的问题，这样当其他人注意到这些问题时往往已经太晚，这就是所谓的“隐性病人”（hidden patient）。 5.丧失亲人（bereavement） 严重的感情创伤事件，身心影响巨大 孤独、愤怒、内疚、失去生活目标，甚至自杀 出现食欲下降、体重减轻、腹泻、疼痛失去

20、自己所爱的人，对每个人都会造成身心的巨大伤害。所以在患者遇到丧失亲人的问题时，医师应该让他适当地表达以及发泄他的哀伤，同时需要特别注意那些不能表达哀伤的患者，因为这些病人往往比较容易出现精神崩溃和自杀。6.贫困（poverty）贫困对于健康的影响是不言而喻的。营养不良、居住拥挤、环境污染以及不重视卫生等，贫困往往成为患病的主要原因。7.失业（unemployment）对社会人群来说，工作是与收入、自尊、社会地位联系在一起的，失去工作也意味着这一切的丧失，会对个人与家庭造成巨大的冲击和伤害，在健康问题上最直接的表现就是家庭成员患病率和死亡率升高。8. 搬迁（uprooting）搬迁对家庭的影响和

21、破坏是巨大的，当然这种伤害会依搬迁的类型不同而变化，同时搬迁对不同的家庭成员的影响也是不同的。对渴求上进的人而言，搬迁可能是他希望的挑战，但对儿童、妇女来说，重新建立人际关系，重新寻求友谊，都可能带来过大的压力。家庭危机常见原因1、家庭成员增加家庭危机常见原因2、家庭成员减少家庭危机常见原因3、不道德事件家庭危机常见原因4、地位改变几种家庭危机的原因和特点几种家庭危机的原因和特点四、家庭生活周期四、家庭生活周期 家庭周期具有下列特点： （1）随时间而发生变化（2）有起点以及终点（3）每个家庭都随着阶段发展（4）每个阶段都存在其特定的发展课题（5）家庭周期存在正常的变迁和意外的危机（6）家庭生活

22、周期是生物学、行为学以及社会程序的传递。 家庭生活周期家庭生活周期对于家庭生活周期的各个阶段可能出现的问题，全科医师需要了解下列内容： 1.单身与原始家庭还存在何种联系？什么是他的生活目标？2.新婚夫妇与原始家庭的关系存在何种改变？他们彼此分享哪些事物？哪些事物没有分享？（财产/价值观/情感等）夫妻关系对时间、金钱、朋友、事业、事务存在哪些影响？相互间的期望是否契合？3.第一个孩子诞生夫妻间的关系有哪些改变？如何分担对孩子的责任？如何处理子女的行为以及对其有哪些限制？夫妻与其原始家庭的关系有哪些改变？4.有学龄期儿童的家庭家庭如何适应孩子的学校生活？婚姻关系有哪些变化？哪些活动会以家庭为单位参

23、加？5.有青春期子女的家庭子女如何在责任与自由、依赖与独立之间取得平衡，彼此间是否讨论过性的问题（青春期性的问题以及配偶彼此间性的问题）？配偶与其原始家庭间的关系存在哪些改变？6.子女离家的家庭家庭角色有哪些变化？父母与子女间存在哪些联系？配偶间的婚姻关系有哪些改变？7.中年期夫妻过去用于承担父母任务的时间现在如何打发？家庭中有哪些失落（成员/角色）发生？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？有哪些生理改变发生？8.老化的家庭夫妻如何适应退休后的生活？对于老年的需要都做了哪些准备？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？存在哪些生理上的改变？五、家庭健康问题评估五、家庭健

24、康问题评估 家庭评估（Family Assessment）目的：了解家庭的结构和功能 分析家庭与个人健康状况 掌握健康问题的真正来源内容：家庭及其成员的基本资料收集 家庭结构的评估 家庭生活周期阶段的判断 家庭压力和危机的评估 家庭功能的评估 家庭资源的了解方法： 家系图 家庭的客观资料 家庭圈 成员对家庭功能状态的主观感觉 家庭关怀度指数 McMaster家庭评估模型 有功能障碍家庭的整体性评估 ECO-MAP图 家庭外资源的评估家庭基本资料家庭环境 地理位置、周边环境、家居条件、邻里关系、社区服务状况家庭成员的基本情况 姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题家庭经济状况 主

25、要来源、年均收入、人均收入、年均开销、年度积累、消费观念、经济目标家庭健康生活 家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用卫生资源的方法与途径哪些情况下需要进行评估1.患者因为非特异性的症状频繁就诊 比如头痛、背痛、腹痛等，特别是经过检查没有发现任何器质性病变的。2.家庭成员过度利用医疗保健机构或出现不同家庭成员频繁就诊。3.在治疗慢性疾病时遇到问题，如遵医嘱性下降；高血压患者血压控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反复波动，甚至出现昏迷；哮喘患者频繁发作等。4.所照顾的家庭出现“涟漪效应”（ripple effect） 这是指家庭中的不同成员出现同样的严重疾病的症状

26、或家庭中接连出现严重疾病患者。5.家庭成员出现情绪或行为方面的问题。6.夫妻之间出现问题，包括婚姻、性方面的问题。7.家庭中出现“代罪羔羊”或“三角关系” 这是指家庭将家中不能解决的问题或压力以“情感转移”的方式转嫁到某一成员身上（通常是子女）。 8.家庭成员患上与生活方式、环境因素有因果关系的疾病，如酗酒与肝脏疾病、吸烟与肺部疾患、情绪压力与消化性溃疡等。9.需要进行促进健康与预防疾病的活动 如预防接种、遗传性疾病咨询、营养指导等。10.家庭因家庭生活周期出现预计中的问题而出现焦虑等问题 如新生儿的诞生、子女出现青春期问题、中年危机、“空巢症候群”（empty nest syndrome）等

27、。11.出现家庭危机（家庭成员丧失、失业、分离等）12.发现不能用严格的生物医学模式解释患者所存在的问题时。 全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估：家庭结构评估-家系图（家族谱）1家庭结构2家庭周期3世代间重复出现的模式4生活经验5家庭关系模式6家庭结构平衡或失衡 家庭结构评估-家系图主要用途 1、能为诊断困难的病例带来新的线索 2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力 3、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等） 4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾 5、熟悉家庭成员的名

28、字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系 6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群 7、更好的开展健康教育患者为患者为28岁男性，妻子为岁男性，妻子为26岁（曾流产岁（曾流产1次），次），现育有现育有1岁男孩岁男孩他哥哥他哥哥27岁时死于车祸岁时死于车祸父亲父亲54岁，母亲岁，母亲53岁，已离婚。父亲与继母育有岁，已离婚。父亲与继母育有一一16岁女儿岁女儿祖父祖父68岁死于心肌梗死，祖母岁死于心肌梗死，祖母76岁健在岁健在外祖父外祖父56岁死于肺癌，外祖母岁死于肺癌，外祖母40岁死于肺炎岁死于肺炎患者与祖母、父亲、继母及妹妹住一起患者与祖母、父亲、继母及妹妹住一起基本设计 1、3或3代

29、以上 2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期 3、任何死亡（死亡年龄或日期及死因） 4、家庭成员的主要疾病或问题 5、标出在同一处居住的成员 6、结婚和离婚日期 7、子女由左至右按年龄大小依次排列 8、使用简明扼要的符号及其图例说明家庭圈家庭圈该工具主要是利用心理投射原理，让家该工具主要是利用心理投射原理，让家庭成员用代表其主观认识的家庭每一成庭成员用代表其主观认识的家庭每一成员的圆圈绘制在代表家庭的大圈中。圆员的圆圈绘制在代表家庭的大圈中。圆圈越大代表在家庭中的权利越大，圆圈圈越大代表在家庭中的权利越大，圆圈越靠近代表相互间的关系越亲密，反之越靠近代表相互间的关系越亲密，反之即表示相互间的关

30、系越疏远。需要注意即表示相互间的关系越疏远。需要注意的是，圆圈可以不代表人，宠物、学校、的是，圆圈可以不代表人，宠物、学校、宗教场所，甚至工作机构均可以绘入。宗教场所，甚至工作机构均可以绘入。FMSDFSMD全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下根据其解释加以注释，方便以后的随访及根据其解释加以注释，方便以后的随访及其他医师查阅。其他医师查阅。家庭圈的特点:家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知，同时也可以作为全科医师系的不同认知，同时也可以作

31、为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化，非患者及其家庭医师存在不容易标准化，非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点。本人难以理解的缺点。家庭APGAR问卷该问卷是由Smitkstein设计的评估家庭功能的工具，主要是用于全科医师初次与家庭接触时，通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解。 家庭APGAR问卷A（Adaptation） 适应度，是指当家庭面临危机或压力时，如何利用家庭内外资源来解决问题。P（Partnership） 合作度，是指家庭成员如何分享决定权和责任。G（Growth） 成长度，是指家庭成员经过相互支持指导而达到

32、生理、心理、社会上的成熟以及自我实现。A（Affection） 情感度，是指家庭成员间的相互关爱的关系。R（Resolve） 亲密度，是指家人彼此共享的时间、空间以及经济资源。 在临床上发现，家庭APGAR评分与儿童学校行为与成绩、使用降压药物的依从性、造口术后患者的依从性、父母身份的适应成正相关，而与忧郁、生产及产后并发症成负相关。从总体上说，该工具是筛查性问卷，除了可以了解个人对家庭功能的满意度外，还可以用来比较家庭不同成员对家庭功能满意度的不同。但是它也存在特异性有限的缺点，而且只能用于测量自觉或自承的满意度，可能在用于某些家庭时会出现误差。在某些网绊（enmeshed）的家庭，其得分往

33、往要比实际情况高表表4-4 APGAR问卷（第一部分）问卷（第一部分）谁与您同住在家里？请按他们与您的亲密程度依顺序填写请填写您目前跟每个家人相处的关系如果您与家人不住在一起，请写出您最最常求助的人（依顺序填写）请填写您目前跟每个人相处的关系五题总分:710分之间表示该家庭功能无障碍4分6分说明该家庭功能中度不良0分3分则表示该家庭功能重度不良。 家庭外资源评估-ECO-MAP图ECOECO-MAPMAP图：图：把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有和无，多和少，并记录各种成分与家庭的联系强度；图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度。ECOECO-MAPMAP图是以社会的观点

34、进行家庭评图是以社会的观点进行家庭评估，有助与指出家庭所处社会环境的估，有助与指出家庭所处社会环境的基本特质，亦烤用于治疗，让家庭成基本特质，亦烤用于治疗，让家庭成员看出自己与环境的关系，引导其思员看出自己与环境的关系，引导其思考如何进行改变考如何进行改变家庭外资源评估-ECO-MAP图家庭社会扩展家庭社区领导文化医疗护士家庭医生教育经济宗教地方宗教首领二、家庭照顾定义：全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景，考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用，以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条

35、件。分 层： 1、一般家庭照顾 2、家庭咨询 3、家庭治疗 4、家访家庭照顾应遵循的原则： 1、贯穿三级预防的思想 2、重视家庭整体化服务 3、采取综合性措施 4、强调适宜技术(一）一般家庭照顾重视家庭照顾的意义： -家庭是压力的重要来源 -家庭与病人生病的关系 -家庭是治疗疾病的重要资源 -家庭是预防疾病的重要资源一般家庭照顾的主要内容： -常规的医疗咨询和治疗 -综合考虑家庭对他的成员疾病的影响，对整个家庭提供咨询、教育、治疗和预防。需家庭参与的预防事项（二）家庭咨询形式：面对面的交往过程条件：需要相互信任、平等相处目的：帮助人们认识问题、解决问题 发挥被咨询者的主观能动性 特点：咨询是一

36、种综合性、艺术性服务家庭咨询的对象：整个家庭家庭咨询的内容：家庭问题，如家庭关系问题家庭咨询通常的家庭咨询内容： 1、家庭遗传学咨询 ：婚姻、生育限制，患病概率等 2、婚姻咨询：适应、感情、性生活、生育、角色 3、家庭关系问题：婆媳、父子、母女、兄弟姐妹等 4、家庭生活问题：各个生活周期 5、子女教育问题：生长发育、角色适应等 6、患病成员的家庭照顾问题：家庭的反应与作用 7、严重的家庭功能障碍：沟通问题、重大事件家庭治疗家庭治疗一般不作为全科医生的训练内容。家庭治疗一般不作为全科医生的训练内容。本质上本质上：是一种综合性的、广泛的家庭关系治疗，内容比家庭咨询更广泛、更全面。家庭治疗的过程：

37、会谈 观察 家庭评估 干预 效果评价家 访家访的种类 -评估性家访：一次性、有家庭问题、心理问题病人 -连续性家访：定期，慢性病、行动受限、临终病人 -急诊性家访：随机性，临时紧急情况家 访家访的适应症家访的适应症1、某些急诊病人2、行动不便、长期困于家中的病人3、有心理社会问题的病人、不明原因不遵医嘱的病人4、新成为服务对象、患多种慢性病的老人5、临终的病人及家庭6、有新生儿的家庭7、家庭结构和功能的评价8、实施家庭咨询与治疗谁是真正的病人 王某，男，6岁。三个月来，多次因突发腹痛，皆由父母陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有的物理诊断和实验室及影像学检查均无阳性发现。经医生与其父母的深入

38、交谈（采集病史）发现几年前曾发生的类似腹痛数次，近三个月该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童腹痛的突发使其父母的争吵暂时停止。 家庭如病人，就诊者并不一定是真正的病人家庭如病人，就诊者并不一定是真正的病人谁是真正的病人 李某，男，59岁，机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围，近一段时间血压却变得难以控制。体检和实验室项目检查后除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。在开放式的问题引导下，病人述说近期已开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，食欲大增却没有力气，晚上如李某打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作无精打采，

39、经常头昏，几次检查发现血压变得难以控制。 全科医生应在家庭中寻找真正的病人全科医生应在家庭中寻找真正的病人家庭对个人有什么影响 张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，后确诊为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗并未使病情好转。其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母亦不敢多说，致使用药过程断续。 家庭权力中心、家庭健康意识与习惯家庭权力中心、家庭健康意识与习惯家庭对个人有什么影响 陈某，南方人，45岁，高中文化；其妻，43岁，待业；女儿，20岁，高中毕业，待业；儿子，14岁，初三学生。迁至北方某城市经商和生活，由于生意不景气，家

40、庭经常常入不敷入，仍债台高筑，陈某常借酒消愁。女儿常在外夜宿不归；儿子辍学，又因几次小偷行为被抓；母亲深感无助，几次自杀未遂。近期在医院检查时发现患有高血压、糖尿病，但未作任何治疗。 与健康伤害相关的家庭事件、家庭危机、家与健康伤害相关的家庭事件、家庭危机、家庭内外资源状态庭内外资源状态家庭生活周期问题 某青年男女结婚前听取了大量婚姻知识讲座，然而婚后在家庭关系、新的亲戚关系、沟通等适应方面出现很大问题。结婚尚不到半年就要求离婚，后经社区中全科医生的补课与协调，才避免了婚姻的破裂。 为进入新婚期男女准备的婚前教育不仅包括为进入新婚期男女准备的婚前教育不仅包括家庭与健康、性生理和计划生育等内容，

41、还应提家庭与健康、性生理和计划生育等内容，还应提供双方如何适应婚后心理供双方如何适应婚后心理-社会关系等有关知识和社会关系等有关知识和心理准备。心理准备。家庭生活周期问题 一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。 子女离家，生活重心转移子女离家，生活重心转移 家庭评估与家庭照顾 一位84岁的老人因雨天独自外出跌倒而被路人送来就诊。全科医生检查后来发现严重损伤，但医生决定去病人家中进行一次家访，顺便

42、将老人送回家。家访发现该户家庭条件优越，但其为老人安排卫浴场地等却不利于老年人独立安全活动，特别是老人经常一人在家，常常孤独无助，时有轻生的念头。 家庭成员间的情感度、亲密度？家庭成员间的情感度、亲密度？家庭评估与家庭照顾 全科医生对一位被初诊为心身疾患的45岁女患者，多花了10分钟对其进行“家庭圈”、“家庭关怀度指数”的测定。发现其家庭关系与功能存在某些问题，因而主动召集其全家进行家庭功能评估与咨询。结果显示开展必要的家庭照顾对某些患者的康复起到了关键作用。需家庭参与的预防事项以社区为基础的以社区为基础的 健康照顾健康照顾 复旦大学中山医院全科医学科 什么是以社区为基础的健康照顾？以社区为基

43、础的健康照顾是多学科交叉,融合的产物,是基层医疗实践与流行病学,社区医学的有机结合,通过预防、医疗、保健、康复一体化的过程,成为一种立足社区的新型基层医疗模式。157我国医疗体系基层医疗(一级医疗)primary care 处理医疗健康问题60%80%,在基层医疗中占举足轻重作用。二级医疗Secondary care三级医疗Tertiary care 158第一节社区与健康一.社区的概念 (一)社区 Community WHO在1978年指出：“所谓社区,它是以某种经济的、文化的、种族的、以及某种社会凝聚力,而使人们生活在一起的一种社会组织。 是宏观社会的缩影(微观社会),是一个社会学概念。1

44、59第一节社区与健康一.社区的概念 (一)社区 Community 在1881年,德国Tonnies认为,社区是以家庭为基础的历史共同体,是有血缘和地缘共同体的结合。在社区内有许多共同的利益和需要共同的服务及存在共同的问题,还有共同的需要,所以必须组织起来,以求组织发展。160构成社区的基本要素人群(主体 一定数量和质量的创造者)地域(活动的场所)生活服务设施(提供社区存在的物质基础,是衡量社区发展程度的重要标志)行为规范(特有的文化背景、生活方式和相互认同的意识)生活制度、管理机构(协调种种关系)161社区的特点是一个维持自身运行,能满足基本需求的功能单位。是一个与其他机构相互交流,可形成互

45、动的单位。是一个风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位。是一个人们聚集在一起,通过政治行为共谋变化的社会单位。162需要注意的是COPC中所谈到的社区：可以是社会学上真正的社区，也可以是一群邻居；可以是某一职业的一群职员或是某学校的学生；可以是登记在某一诊所下的一群患者；或者是某种特定服务的使用者。 163（二）社区组织community organization围绕着社区需求和问题,社区被组织起来,由社区自己来决定自己的问题,即确定问题,动员资源,采取策略,达到共同认可的目标,使社区人群成为一个有机的整体。（二）社区组织community organization是一个帮助社区确定

46、社区的需求、目的和问题,动员资源,采用一定的策略,达到社区人群共同认可的目标。使个人和社区将控制他们的生活和环境。这己不同于以往的社区概念。165（三）社区建设（三）社区建设 community building社区成员是社区的主人共同分担社区问题主动关心和解决社区问题促使社区变化社区问题由社区自己解决,不让外部机构包办。外部机构的作用只是帮助他们,而不是代替他们作决定。166社区的规模世界卫生组织(WHO)认为一个有代表性的社区,其人口约在10万30万之间。根据我国现状,一个社区卫生服务站,以最基层一级人民政府所管辖的范围,即农村,一个乡镇,城市一个街道。167168 社区环境与健康社区环境

47、与健康1、社区物质环境与社区健康、社区物质环境与社区健康(1)、地理因素、地理因素温暖潮湿多雨的热带地区温暖潮湿多雨的热带地区寄生虫病寄生虫病 、传染病、传染病 土壤贫瘠少雨、化学元素多少不均土壤贫瘠少雨、化学元素多少不均营养不良营养不良 、地方病、地方病 (2)、社区的生活环境、社区的生活环境水、空气、噪音、射线等与健康有关水、空气、噪音、射线等与健康有关(3)、社区行为、社区行为吸烟、饮酒、饮食不当、运动吸烟、饮酒、饮食不当、运动二.社区环境与社区健康(一)社会因素与健康 疾病是一种社会现象,它的发生和发展均 会受社会环境的影响,我们要研究危害健康的社会环境因素,并采取适宜的预防措施,进一

48、步保护和增进社区人群健康。而影响社区健康的社会因素主要包括 社会制度、文化、经济等1.社会制度与健康社会制度与健康社会制度指社会形态,社会各种制度。由于国家政治制度不同,制定的卫生工作方针也不同。人群的健康体现在国家所制定的各种方针政策和法律上。172社会制度与健康社会制度与健康政治制度不同的国家制定的卫生工作方针也不同,我国目前的卫生工作方针：农村为重点,预防为主,中、西医并重,依靠科技与教育,人人参与,为人民健康和我国现代化建设服务。1732.文化因素与健康文化因素与健康广义：物质与精神财富的总和。 狭义：人类精神财富的总和。 文化与文明相通 文化因素渗透到人类生活各方面,对人的生理、心理

49、健康具有重要的影响作用1743.文化因素与健康文化因素与健康文化与文明相通 文化程度不同对健康和疾病认识不同,不良的思想意识会产生病态现象和健康问题,如吸毒、自杀、未婚先孕等1754.社会制度与健康社会制度与健康婚姻制度有关两性结合与分离,家庭成员之间的权利和义务,家庭财产等关系。这制度通过法律、宗教、风俗习惯、伦理道德,对健康产生重要的影响。176社会制度与健康社会制度与健康不同的宗教宣扬不同的人生观,其宗教仪式和禁令对健康产生影响。 风俗习惯从饮食、服饰和礼仪等方面直接影响健康。1775.社会经济与健康社会经济与健康经济是满足社会人群的衣食住行、卫生服务、文化教育等基本需求的物质基础。经济

50、因素对健康起决定性因素健康与社会经济发展具有双向互动作用。社会经济的发展推动了卫生工作,而卫生也同样推动着经济的发展。178健康状况与经济关系健康状况与经济关系生育健康经济营养教育179(二二)社区组织与健康社区组织与健康社区组织是维护社区健康的重要资源维护健康,要动用社区内一切可利用资源完整的社区组织包括社区领导和管理机构,社区活动机构和生活服务机构,医疗保健机构等,社区组织的运转机制和社区保健的组织和实施密切相关180(三三)社区人口与健康社区人口与健康1.人口数量和健康2.人口性别和健康3.人口素质和健康4.人口年龄和健康181四四.社区环境与健康社区环境与健康社区环境分自然环境和社会环

51、境 （1）自然环境：如环境污染,包括大气、水、土壤、食品。（2）社会环境：如居住条件,经济收入,文化程度。182(五五)社区行为与健康社区行为与健康社区行为是指社区成员为求个人生存和种族延续,适应环境变化而作出的反应和一切活动 低级本能活动-如摄食 防御 求偶等 高级人类活动-如创造性劳动 人际交往等 人类的行为是一种极复杂的现象,它影响着健康, 而健康又影响着个体行为有的行为是促进健康 有的行为是危害健康183危害健康的行为危害健康的行为吸烟对健康的危害酗酒对健康的危害 膳食不合理与健康运动与健康184吸烟对健康的危害烟草是世界上最大毒品,是“受宠的砒霜”吸烟己成为社会公害烟草中有害物使人体

52、血氧含量下降,血压增高,免疫功能降低含有刺激性化学物质致癌物,引起多种疾病及癌症185红血球的工作包括运输肺中的氧气红血球的工作包括运输肺中的氧气(O2)到身体中不同的细胞中，同时带回二到身体中不同的细胞中，同时带回二氧化碳到肺中氧化碳到肺中(二氧化碳二氧化碳= 细胞产生的废物细胞产生的废物)。而香烟中包含的一氧化碳。而香烟中包含的一氧化碳(CO), 则对红血球有强烈黏附作用，阻止它们运输则对红血球有强烈黏附作用，阻止它们运输O2和二氧化碳和二氧化碳, 最终导致身体的整最终导致身体的整个组织对氧气吸收的减少个组织对氧气吸收的减少 186酗酒对健康的危害酗酒对健康的危害过量饮酒己成为世界性卫生难

53、题酗酒对健康对家庭对社会带来一系列问题酗酒可致急性酒精中毒,犯罪,斗殴,车祸,肝硬化,心血管疾病,神经精神疾病,免疫力下降等膳食不合理与健康膳食不合理与健康重油、重盐、多荤少素大吃大喝,爱吃零食进餐无规律等 引起高血脂,高血压,高血糖等 良好的饮食习惯可以保护和促进健康189运动与健康运动与健康“生命在于运动”这是大家所熟知的养生之道,但有许多人做不到,而是久坐少动,缺乏锻练,导致肥胖(或体重指数超标),高血压,冠心病等 应大力提倡运动,文娱活动,娱乐身心,有利于维护健康190第二节以社区为基础的健康照顾191一一.以社区为基础的健康照顾的定义以社区为基础的健康照顾的定义社区为基础的健康照顾(

54、Community-oriented primary care COPC)始于 20世纪50年代,Sidney L Kark提出COPC概念,并应用于实践中,发现效果显著。COPC的概念的概念社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关,健康服务不应局限于病人和疾病上,而应注意与社区环境和行为的关系。在基层医疗中,重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系,把服务的范围由狭小的临床治疗,扩大到从流行病学和社区的观点上提供照顾copc是把以个人为单位、治疗为目的基层医疗与以社区为单位,重视预防保健的社区医疗相结合的基层健康照顾为一种模式。193COPC的概念的概念copc是基层医疗照

55、顾的一种模式,它把以往的治疗一个病人为目的,改成基层医疗与以社区为单位,重视预防保健,流行病学,社区医疗相结合的基层健康照顾模式。它能搜集社区的健康信息,建立健康档案,分析社区内的健康问题,设计出解决方案,实施评价。它为社区居民提供了一种新型模式,还广泛采用了卫生统计学、卫生经济学、社会医学与社会科学等方面的技术。194二二.以社区为基础健康照顾的基本要素以社区为基础健康照顾的基本要素三个基本要素：1.一个基层医疗单位 (如街道卫生院)2.一个特定人群 (社区居民)3.一个确定和解决社区健康问题的过程195三三.以社区为基础健康照顾的意义以社区为基础健康照顾的意义1.通过提供以社区为范围的服务

56、,才能全面了解人们的健康问题,其性质、形态和公众就医行为2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景3.以社区为服务范围,要求全科医生同时关心求医者,未求医者和健康人4.合理利用资源,才能最大限度地满足社区居民追求健康生活的需要5.有效控制传染病及各种疾病在社区的流行6.可提高基层医生的服务能力和提高服务效益196三三.以社区为基础健康照顾的意义以社区为基础健康照顾的意义在全科医学中,社区是我们服务的范围,动用资源,满足社区内的个人及其家庭为健康服务需求,是以往医疗模式的延伸,可提高基层医生的服务水平和提高服务效益。197四四.以社区为基础健康照顾的实施以社区为基础健康照顾的实施实施的基本过程1

57、.确立保健单位2.社区诊断 a. 确定服务范围 .b.评价社区内的健康状况. c.确定主要健康问题,排出解决顺序3.确定目标4.计划执行5.评估改进198四四.以社区为基础健康照顾的实施以社区为基础健康照顾的实施保健单位： 确立基层医疗保健单位,最好是全科医疗单位,如该社区无全科医疗单位,先转变社区内的专科医疗单位服务模式和范围 。基层医疗保健单位是copc的基本要素,是copc的主要执行者。.199四四.以社区为基础健康照顾的实施以社区为基础健康照顾的实施2.社区诊断 a. 确定社区服务范围.b.评价社区内的健康状况. c.确定主要健康问题,排出解决顺序这项工作需请有关专家指导,并对有关人员

58、培训,以保证资料的科学性和完整性。200四四.以社区为基础健康照顾的实施以社区为基础健康照顾的实施3.确定目标：根据社区健康问题,并用卫生经济学的成本效果原则,确定目标4.计划执行：以基层医疗单位执行为主,动员社区力量共同实施。5.评估改进：追踪方案实施情况,评估改进,并为下一个copc项目作准备。201四.以社区为基础健康照顾的实施由传统的医疗服务,发展到实施copc的模式,总有一个过程,社区卫生服务者,需要作观念和知识的更新和转变。根据copc推行情况,将copc分为5个发展阶段和等级。202COPC的发展阶段的发展阶段(等级等级)0级.只对就医的病人提供不连续的照顾1级.无社区居民个人资

59、料,对社区问题稍有了解2级.有间接的二手资料,对社区健康问题有了解3级.掌握社区内90%健康资料,己建立健康档案4级.对社区内每个居民建立了健康档案,采取了有效的预防、保健和治疗疾病的措施 0级是原始阶段, 4级是理想阶段,也是COPC目标203进行进行COPC时，全科医师应该遵循以时，全科医师应该遵循以下原则进行下原则进行 （1）界定所照顾社区的范围；（2）确定社区主要健康问题以及明确其优先次序时必须要有流行病学调查资料的依据；（3）必须事先拟订好解决好这些健康问题的方案；（4）决定采用的方案必须包括疾病自然史中各个阶段可能发生的问题；204（5）需要社区的参与；（6）需要将针对个人、家庭以

60、及社区的健康服务都整合到计划中；（7）做好追踪评估；（8）最好进行电脑化管理。笫三节 社区诊断 community diagnosis 社区诊断是科学制订卫生服务计划,组织社区保健的前题社区诊断是对社区健康问题的组织结构,政策和资源现状进行研究的过程社区诊断以社区居民为对象,通过询问,查阅资料,使用定性和定量的方法来调查、综合信息社区诊断对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议一一.社区诊断的基本内容社区诊断的基本内容发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急,排出先后解决的顺序了解影响健康问题的主要原因,作出诊断,提出社区内可利用资源提供制订社区卫生服务的计利207(一)社区人口学资料

61、及健康状况人口学资料： 人口数量,年龄结构,性别,出生率,迁移率,人口自然增长率,平均期望寿命健康状况： 发病情况：发病率,患病率,社区疾病谱 死亡情况：死亡率,死亡原因,婴儿死亡率,孕产妇死亡率, 208什么疾病威胁生命和健康什么疾病威胁生命和健康what受累的人群受累的人群who哪些地方危险性特别高哪些地方危险性特别高where在时间分布上有何特点在时间分布上有何特点when什么原因什么原因 why如何解决如何解决how209(二二)社区环境状况社区环境状况自然环境：安全用水,环境污染,家庭居住环境及工作、学习环境。人文社会环境,如地区的经济、教育水平,生活习惯,社会习俗,文化取向,传媒,

62、家庭结构和功能等( 三三)社区资源与能力社区资源与能力1.社会经济资源社会的结构,经济水平（如GDP,人均收入）,收入分配的合理性,社会经济资源的多少直接影响着卫生保健服务的提供和利用。211( 三三)社区资源与能力社区资源与能力2.机构资源：包括卫生机构和非卫生机构。卫生机构有医院、卫生院、诊所、卫生防疫站、妇幼保健院、疗养院、红十字站、私人诊所。非卫生机构有社会福利院、慈善机构、文化机构、教育机构等。212( 三三)社区资源与能力社区资源与能力3.人力资源：包括医生、护士、技师、药剂师、营养师、卫生保健工作者。4.社区行动能力：包括社区信念、社区意识、社区组织、社区授权、社区行动方式以及社

63、区行为为特征。213二二.社区诊断与个体临床诊断的比较社区诊断与个体临床诊断的比较214三社区诊断的资料来源三社区诊断的资料来源资料内容包括： 社会学诊断 流行病学诊断 教育和组织诊断 行为和环境诊断 管理和政策诊断资料来源1.使用现有的资料2.若资料不完整,或需特定资料,需重新收集,通过社区调查3.临床诊疗记录4.社区调查5. 社区筛查215资料来源资料来源1.现有统计资料 通过使用现有资料 ,对社区有一初步印象3.临床资料 门诊记录 病历档案 个人及家庭健康档案 健康体检资料2.社区调查 可专题调查,对特定问题深入细致地研究4.调查筛查 采用简便易行的方法,筛查可以帮助了解本社区一些健康问

64、题或危险因素,以期早发现、早预防早治疗216(2)、收集的方法、收集的方法定量调查定量调查用流行病学方法用流行病学方法定性调查定性调查具体方法具体方法非正式访谈非正式访谈小组访谈小组访谈小组投票方法小组投票方法鱼骨图法鱼骨图法217鱼骨图法鱼骨图法是不断寻找原因的定性分是不断寻找原因的定性分析方法，即根据某一重要问题找出初步析方法，即根据某一重要问题找出初步原因原因(大大)第二步原因第二步原因(中中)第三步原因第三步原因(小小)。问题问题中原因中原因大原因大原因小原因小原因鱼骨图定性分析法鱼骨图定性分析法（3）资料的分析整理资料的分析整理1)、定量资料、定量资料发病资料发病资料死亡资料死亡资料

65、年龄年龄性别性别种族种族年代年代按按2)、定性资料、定性资料按内容进行分类按内容进行分类按频率决按频率决定问题的严重程度定问题的严重程度分出层次分出层次应用小组选票方法确定优先解决应用小组选票方法确定优先解决健康问题。健康问题。4、报告诊断结果报告诊断结果社区诊断结果：社区诊断结果：社区基本情况社区基本情况调查内容调查内容调查方法调查方法调查人群调查人群调查结果调查结果分析发现问题及其原因分析发现问题及其原因解决问题的策略和方法解决问题的策略和方法例：运用流行病学方法评价社区人群例：运用流行病学方法评价社区人群的主要健康问题的主要健康问题1.某社区人口统计学资料某社区人口统计学资料总人口总人口

66、177512人人男男92238人人女女85274人人2、居民前五位死因、居民前五位死因3、社区、社区35岁以上人群常见疾病患病率岁以上人群常见疾病患病率4、社区主要健康问题、社区主要健康问题、高血压、高血压60岁岁 患病率患病率35.4%、慢性胃肠道疾病、慢性胃肠道疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性阻塞性肺部疾病5、社区居民整体健康水平的主要危、社区居民整体健康水平的主要危险因素：险因素：、不参加体育锻炼、不参加体育锻炼、不吃奶和奶制品、不吃奶和奶制品、吸烟、吸烟、不饮茶、不饮茶、口味偏重、口味偏重6、优先解决健康问题的确定、优先解决健康问题的确定由全科医生、流行病专家、社由全科医生、流行病专家、

67、社会医学专家、社区卫生中心领导共会医学专家、社区卫生中心领导共同讨论确定需要优先解决的健康问同讨论确定需要优先解决的健康问题。题。三、实施三、实施COPC的其他环节的其他环节（一）确定需优先解决的健康问题（一）确定需优先解决的健康问题主要考虑其重要性、可改变主要考虑其重要性、可改变性、可行性，方法可运用小组投性、可行性，方法可运用小组投票等方法。票等方法。（二）制订社区卫生服务的工作计划（二）制订社区卫生服务的工作计划1、明确总目的与具体目标明确总目的与具体目标目的目的是广泛而简洁的陈述是广泛而简洁的陈述目标目标是可测量且特定的陈述是可测量且特定的陈述2、具体目标的五项要求（、具体目标的五项要

68、求（SMART）：）：关键结果关键结果定量表达定量表达切实可行、可达到的切实可行、可达到的结果相关结果相关时间进程时间进程（三）评价（三种类型）（三）评价（三种类型）(1)、形成评价、形成评价(2)、过程评价、过程评价(3)、效果评价、效果评价包括近期效果评价包括近期效果评价远期效果评价远期效果评价对社区健康项目来说，主要强调对社区健康项目来说，主要强调过程评价和近期效果评价。过程评价和近期效果评价。第四节社区健康照顾团队社区健康照顾的团队成员,根据社区的要求、服务性质、卫生人力构成有关也因时间、地点不同,组成成员也不相同医生、护士及相关专业人员是团队主要成员第四节社区健康照顾团队要求社区健康

69、照顾的团队,着重做好个人与家庭,治疗与预防工作。根据需要,其成员主要有233团队主要成员1.中心或核心团队 成员包括 医生护士健康教育工作者 相关专业人员社区创办人 234社区社区负责人负责人社会社会工作者工作者社区社区服务主任服务主任全科全科医师医师治疗护士治疗护士接待员接待员病人社区护士社区护士护理助理员护理助理员保健访视员保健访视员口腔、营养心理、康复医师口腔、营养心理、康复医师指定指定工作工作联系联系管理管理作作联系联系指指定定工工2352.团队中医技成员团队中医技成员社区健康工作者 他们的工作依需求而变化,如作社区调查,病历随访,健康检测,健康计划的评估等3.团队中的顾问成员团队中的

70、顾问成员一种专科医生一种专家学者(具有社区医学能力的) 他们具有社区规划能力,更能集中精力关心社区健康工作237一一.社区医生社区医生社区医生首先要建立社区健康共同体观念社区医生也要集中精力做好临床工作社区医生应做好社区工作,应主动担负起如预防和健康教育工作238社区医生必须具备以下知识和信念社区医生必须具备以下知识和信念1.必须具备流行病学知识,并能实际应用2.必须掌握健康检测的方法和健康评估的方法3.必须懂得临床应与流行病学相结合4.必须具有团队精神,和专科医生组合,各发挥所长,互帮互学,共同提高239二二.社区护士社区护士社区护士应接受专门培训社区护士应接受专门培训,方能成为社区健康照顾

71、方能成为社区健康照顾的执行者的执行者,她们的职责如下她们的职责如下1.对病人追踪对病人追踪,开展慢性病健康教育开展慢性病健康教育2.执行医嘱执行医嘱,如注射、抽血、伤口包扎、妇科处理等如注射、抽血、伤口包扎、妇科处理等3.对传染病患者追踪观察对传染病患者追踪观察,并正确指导并正确指导,避免扩大传染避免扩大传染4.对慢性病者给予家庭照顾对慢性病者给予家庭照顾,住院病人访视住院病人访视5.产后访视产后访视,对婴幼儿、儿童进行身体发育检查对婴幼儿、儿童进行身体发育检查6.健康调查健康调查,通过家庭访视通过家庭访视,发现需要照顾的人发现需要照顾的人7.定期对学生作体检定期对学生作体检,预防接种预防接种

72、,健康教育及性教育健康教育及性教育240三.社会工作者社会工作与健康照顾相辅相成,尽可能将社区中的社会服务同健康照顾结合起来241四四.社区健康工作者社区健康工作者社区健康工作者同医生、护士一起,负责健康检测和健康教育,参与社区健康活动社区健康工作者同医生、护士一起,必须了解与健康有关的行为因素,并设法改变不良的生活习惯242社区健康工作者的任务社区健康工作者的任务1.收集资料与数据,研究不同年龄,层次人的需要2.健康教育,研究健康有关行为,作出指导3.利用社区组织和社区发展,增进大众健康意识4.宣传健康服务功能,负责与外界保持联系5.健康检测,追踪社区健康状况及重大变化6.计划的评估243社

73、区健康照顾团队应该注重个人与家庭的健康照顾工作家庭与社区的健康照顾工作有病与无病的健康照顾工作治疗与预防的健康照顾工作244为什么要“以社区为基础的健康照顾”随着公共卫生的改革和医学的进步随着公共卫生的改革和医学的进步,慢性非传染性慢性非传染性疾病成为当今影响人们健康的主要原因。而慢性疾病成为当今影响人们健康的主要原因。而慢性非传染性疾病又与生活方式非传染性疾病又与生活方式,采取预防措施有关。采取预防措施有关。因此预防医学和社区医学对疾病的预防和人们健因此预防医学和社区医学对疾病的预防和人们健康促进起着重要作用。康促进起着重要作用。为了健全医疗卫生网络与建立和规范双向转诊制为了健全医疗卫生网络

74、与建立和规范双向转诊制度度,加强基层医疗建设。加强基层医疗建设。倡导以倡导以“以社区为导向的基层医疗服务以社区为导向的基层医疗服务”是医学发是医学发展的趋势。展的趋势。245社区居民健康档案的建立社区居民健康档案的建立 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。 246建立和完善全科医疗的健康档案非常重要建立和完善全科医疗的健康档案非常重要 系统完整的健康档案可为全科医生提供病人系统完整的健康档案可为全科医生提供病人及其家庭全面的基础资料，这是全科医生全及其家庭全面的基础资料，这是全科医生全面了解病人人体

75、及其家庭问题、作出正确临面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。床决策的重要基础。传统的病历记录均是以疾病为中心，而全科传统的病历记录均是以疾病为中心，而全科医疗服务是连续性的，是以现代的生物医疗服务是连续性的，是以现代的生物-心理心理-社会医学模式基础，以健康问题为中心来收社会医学模式基础，以健康问题为中心来收集资料并进行诊疗服务的，因此其健康档案集资料并进行诊疗服务的，因此其健康档案所需要的形式和内容均与以往病历有所不同。所需要的形式和内容均与以往病历有所不同。传统的门诊病历往往缺乏连续性，书写杂乱传统的门诊病历往往缺乏连续性，书写杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的

76、。无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。完整、系统的健康档案记录也是全科医生进完整、系统的健康档案记录也是全科医生进行继续教育的重要资料，同时也是全科医师行继续教育的重要资料，同时也是全科医师进行临床科研的重要基础。进行临床科研的重要基础。全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。域内重要的医疗法律文书。健康档案记录可以为健康档案记录可以为COPC的实施提供资料。的实施提供资料。健康档

77、案是评价全科医生服务质量和医疗技健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一。术水平的工具之一。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。家庭问题和卫生资源。问题为导向的病历记录（Problem-Oriented Medical record POMR） 目前已多采用以问题为导向的记录方法（目前已多采用以问题为导向的记录方法（POS），），用用POS所完成的病历，被称为问题为导向的病历所完成的病历，被称为问题为导向的病历记录（记录（POMR）。目前美国所有

78、全科医师都采用）。目前美国所有全科医师都采用该种记录方法。这种病历记录方法将有关病情资该种记录方法。这种病历记录方法将有关病情资料（包括护理资料），经过整理融合后归纳到各料（包括护理资料），经过整理融合后归纳到各个问题中，以后随访所添加的资料也是加入各个个问题中，以后随访所添加的资料也是加入各个问题中，直到该问题解决。由于每个问题都拥有问题中，直到该问题解决。由于每个问题都拥有各自的资料库，就非常容易进行鉴别诊断并进行各自的资料库，就非常容易进行鉴别诊断并进行追踪随访，该病历具有完整性和连续性的优点，追踪随访，该病历具有完整性和连续性的优点，可使健康照顾更为全面。可使健康照顾更为全面。 POM

79、R记录的流程 建立数据库 人口学资料：如年龄、性别、家庭住址、种族、宗教信仰、受教育程度、职业、经济状况、家庭状况以及家庭重大生活事件等。健康行为资料：如吸烟、酗酒、运动、休闲、饮食习惯、就医行为等。临床资料：患者主诉、既往史、家族史、个人史（药物、食物过敏史、月经史、怀孕史等）、体格检查、以往的辅助检查结果，以及心理评估资料等。问题目录 问题目录通常都是制作成表格，将所确认的健康问题归纳为不同的问题，并加以编号。一般问题的名称应该是确定的疾病 。问题目录实际上是POMR中最主要的部分，它整理了患者过去及现在的健康问题，对于全科医师来说，不但具有提醒与回顾的作用，同时还可以帮助患者或其他医师迅

80、速掌握病情。 问题描述 将问题目录中所列出的问题，按照项目编号逐一进行详细的描述。所使用的方法为SOAP 主观资料（S：Subjective data）：所谓的主观资料是由患者提供的关于其健康问题的资料，包括患者的主诉、对于症状的描述以及病史等内容，需要注意的是在记录过程中不应该加入医疗人员或记录者的看法。 客观资料（客观资料（O：Objective data）：）：所谓的客观资料就是医务人员用各种方法观察到的病人的资料，比如：体格检查、临床辅助检查的结果，另外还应该包括医务人员所观察到的患者的态度与行为等。 评估（评估（A：Assessment）：）：如何根据以上的资料进行评估可以说是整个S

81、OAP记录中最困难的部分，但这也是最为重要的部分。在该项中需要体现问题的诊断或是根据所获得的资料能给患者健康问题的解答。虽然猜测是不允许的，但根据足够的正确资料进行合理的推论，进行鉴别诊断是非常必须的。一个完整全面的评估应该包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的联系、问题的轻重程度以及预后等。诊断分类方法最好能采用WONCA修订的“基层照顾中的健康问题的国际分类（ICHPPC-2）”，以方便以后资料的总结。最后的结论一般是根据患者的症状、不适以及临床资料综合后所得到到的最终诊断，但在临床中最后的结论是最终诊断，这是因为在诊断过程中可能由于患者的症状或不适完全消失而无法作出最终诊断。 计划（P：Pla

82、n）：需包括诊断及治疗计划，分为以下三个部分： （a）进一步明确诊断所需进行的检查，应该包括用于排除诊断以及鉴别诊断所需要进行的检查；（b）治疗的策略，包括药物治疗、其他治疗形式；（c）健康教育，在这项中需要记录所有有必要让患者了解以及遵从医嘱所必需的健康教育，比如饮食控制、健康生活方式等。对于需要长期接受治疗的慢性病患者，健康教育非常重要，有必要让患者了解医务人员希望达到的治疗目的；药物可能出现的不良反应以及与其他药物合用后可能出现的问题，同时患者应该被教会在何种状况下需要立即就医。虽然对全科医师来说健康教育非常重要，但实际上在社区工作的医师常常会忽略，所以健康教育必须作为病程记录中的常规项

83、目，以保证医师在诊疗过程中不至于忽略。病情进展记录（progress notes） 病情进展记录主要是针对问题目录里的不同健康问题，按照病情进展以及就诊随访日期的先后加以记录，其书写的方式还是采用SOAP模式。 全科医学的健康档案包括内容：家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭问题目录及记录以及家庭各成员的健康记录等，这是全科医师进行“以家庭为单位的健康照顾”的重要参考资料。在资料收集过程中需注意无论个人以及家庭的病历记录中都需要体现预防保健的内容，例如个人病历中的健康问题目录、问题治疗计划和健康检查表都应包含健康教育、预防注射、周期性健康检查、不良生活方式和慢性病管理的内容。1家庭基本资

84、料 通常该项内容应该放在档案的最前面，需包括下列内容：家庭住址、电话、成员人数及其基本资料（姓名、年龄、性别、教育程度、职业等）；照顾该家庭的全科医师和护士的名字也需注明。2家系图 家系图是非常简便的家庭综合资料。3家庭评估资料 需包括家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源、家庭动态等内容，家庭评估资料并不需要一次填写完毕，可根据情况分次填写，并依据家庭的变化及时加以更新。4家庭主要问题目录及描述 可记录家庭生活压力事件以及家庭危机发生的日期、问题以及处理等。需按照POMR中SOAP模式进行记录。5家庭成员的健康记录 家庭中的每位成员都需建立健康档案，主要内容是个人健康问题目录，周期性

85、健康检查记录等。注意事项注意事项病史记录完整而正确病史记录完整而正确在所有病历记录过程中，不允许使用铅笔，必须在所有病历记录过程中，不允许使用铅笔，必须使用蓝黑墨水书写使用蓝黑墨水书写在病历的每一页上均应注明患者的姓名、编号以在病历的每一页上均应注明患者的姓名、编号以及日期及日期如在书写过程中出现错误不可使用橡皮檫或修正如在书写过程中出现错误不可使用橡皮檫或修正液，必须在出现错误的文字上划一条线，然后在液，必须在出现错误的文字上划一条线，然后在其上方书写正确的文字，注明修改的日期并签名其上方书写正确的文字，注明修改的日期并签名如果患者不合作或拒绝接受某项检查，均需在记如果患者不合作或拒绝接受某项检查，均需在记录中写明，必要时应要求患者签名录中写明，必要时应要求患者签名谢谢 谢！谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！268