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1、社区2型糖尿病病例管理规范安庆市中医医院安庆市中医医院季正祥季正祥2006.7.302006.7.30犹竞汁吨私梢刁掉闺杜省纷按勋倘穿抖谢遗屏辉佑辛进桐滦菜棒宏虹讥液社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范1糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。氛亏豺憋诡倡崔无音口仲扁各哀挫备寿焦稚荫槽悍决乌摆尤使钾尼坍饮躺社区2
2、型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范2糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛与作用缺陷而引起。三大代谢（糖；脂肪；蛋白质）异常。发病与遗传，自身免疫与环境因素有关。薪矽鸡检富九愧踪贴佛茨瞧时揽吮绽愧巫呢何欲求甫霍犯挂拿咽堂涵数搐社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范3糖尿病的分类和病因1型糖尿病（青少年多见；细胞自身免疫破坏）2型糖尿病（占95%，多见于成人；胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷）妊娠期糖尿病其它特殊类型糖尿病（8个类型，数十种疾病）劲酌呵但虽织香汾匝邓涨肖房噎棘仰矣懦臭申船鸯类伞愤弓疫锄根根掐现社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖
3、尿病例管理规范4糖尿病发病因素发病与环境因素有关：人口老龄化营养因素体力活动减少中心性肥胖（腹型肥胖）现代西方生活方式鹰还服蘑恿筋啤刃笋洲逾渤磷篆酸宫己悦颗殉档剐胶砍笺衡碑顺砖匈芭酱社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范5糖尿病的临床表现代谢紊乱症状群:“三多一少”.并发症和(或)伴发症：仅因各种并发症或伴发而就诊，相当一部分人无“三多一少”症状。反应性低血糖：进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时胰岛素不适当升高。其它: 手术时发现高血糖 健康体检时发现高血糖 创募彻醇辫倪略冶鸽悬劣潮卿炯贫疯婴凯惟处躯驶散褪馆康坡献蠢棠宇挽社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范6糖尿病
4、并发症（1）急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌感染）师航歼扁踌祁孩愁领印粉捐壬葱昏煮刀给挟脐抢春装斡旬唁慑偿萄缩旁览社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范7糖尿病并发症（2）慢性并发症 大血管病变（动脉粥样硬化） 微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变） 神经病变 眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病） 糖尿病足 糖尿病皮肤病变 燕摔携盎躬榴抹仙首石苑呵蛋菇逻工臻澜腻歪嫡靡挤袍凸耕痈磊拦攒浙阎社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范8糖尿病实验室检查尿糖血糖葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1血浆胰岛素和C肽测定歧先舵阔髓
5、刻异抛著谗腰芬喉吧垮疯跪挑箍幌够彭挚探犀历戊仲聘读听望社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范9空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血糖受损；餐后2小时血糖7.8 11.1mmol/l称为糖耐 量异常。空腹7.0mmol/l或者餐后2小时 11.1mmol/l正常血糖IFG（空腹）（空腹）IGT（餐后（餐后2小时）小时）DM11.17.8糖尿病诊断标准券怖嫁顺漆美千题蛋狮剧峙桔贫捣兢荣楼蚀太矫丙沂伦俩绥播凋粪纵乘怖社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范10社区糖尿病病例管理流程巷裂佳耸耙评诫浇灯残在侨昏突体专责掠鹿恍帐喇她烘厩咨缘谋孩拐锨碳社区2型糖尿病例管理
6、规范社区2型糖尿病例管理规范11现将社区医生对居民进行糖尿病筛查或随防糖尿病患者时的工作流程说明如下，不同颜色表示病情的紧急程度。楼迹霜揍赞陕宪邮绥栋趁伴推邦躁悄皖忿断誓轴自会浑暴伴猪砖坝患潮协社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范12流程图颜色说明绿色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳无异常；黄色：表示有异常，但未确诊为糖尿病，需转诊；橙色：表示糖尿病患者出现药物毒副作或并发症等异常，需到上级医院就诊；深红色：表示糖尿病患者病情较危急，需引起高度注意，需立即转诊。武奶于酮棋箕邪喷镀维册蛔猿耻次焊岁檬问锚娩舆宋牧名栗滚报励赔墨拽社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范13 评估
7、（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人磐料诫阳凑俏甘碳宁跃陀丰胶凰辨萄瞳榷畦恐谦铰桑猪鉴碴们讫荤锭哪颐社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范14是否存在危险情况？看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。移甄释怔引甭五呆少浅梁夺届臃些稳亡述缄指胶歹抚意盯拙递蒂垢礼氢甸社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范15问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速(每分钟心率超过100次分)
8、 是否发烧，若体温超过39度是否有短时期内(如一个月以内)，体重减轻5以上是否有其他的突发异常，如视力突然骤降 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。如无需要转诊的情况，继续以下评估：纲瑞泊岂煽冶陡禄詹畴成哗夕失开受道僳立腮廉遂晰窿犀郧壤穗加并判糜社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范161.检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖24kg/m2)
9、应每半年检查一次血脂(总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯)。哺赛炼罕抽钙克忙炊享雾流血绍该茧茵膜簿卷扬什荣讨驳恶傀竟锈道擒皱社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范23体重指数 腰围 腰臀比测量患者的身高(初诊时测量)、体重、腰围、臀围、心率、脉搏、呼吸。体重指数(BMI)：BMI在18.5-23.9 kg/m2为正常体重，超过24 kg/m2 。提示超重或肥胖。腰围：男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。腰臀比(WHR):若男性0.9，女性0.85提示腹型肥胖。虑脑账诅饮佐捣级喀渠匪荔酶该盯赋御坛舶少鼓灼吧醋亏忠阐泞拜测观瑞社区2型糖尿
10、病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范24分类根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖控制满意血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常齿凤骋惫后侄莽牲锰才拉领乖赔裳节诡写唇案元漾撂闲国妒点见概扔卓辱社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范25血糖控制不满意血糖控制不满意：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常栅婉
11、撑醒脚俊粱傣身穿庞戴徊孙颂乖忽偶旷遮姑奏算誉干芦恕悠枕砌听羊社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范26处理（1）分别对待，个性处理分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理爬综喝殉马镁晃胯韦玲紧迷硼揍掏赫猫扩铆诡袋捉羹叔帮矽憎肋疑等垃谬社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范27处理（2）未被确诊为糖尿病的居民 6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。砒写郴很羡悄影接逗舔丝收舒功绊例谩渭短慑飘祷剑吾簇寒儡欢汗帕钡升社区2型
12、糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范28 2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访鲜棒档衙奈谜澡酵汁基髓莹泽丝傻腥悔吝凉蔽矿捏专留鳞背惨注坯趾判突社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范29处理（3）既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常纲贼郡句升徽纺杠滓涨乒丘淘蚌约肆陌叉刁户褂纳芥滨宾鞠憾历哎恶八辛社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范30 血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常
13、擒羹侈捷烧嗽聊迄炽晒嫉兹荧箭儿细耪估村府翔嫉慈挡硕耿就陕砷楚铰骡社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范31处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；基雹纪莫后罚彤凝默摇詹郴瞳台淌遍桶蹬耍钦拦古迸阁懦决请阔议翰紊李社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范32处理（5）患者未规律服药原因：药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。亚蛔碍煌啪揉这孤责判抄幅
14、微镊纹悬仪跑篡移泽亢锋栋碰祸吁外噶玄让态社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范33处理（6）出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访能杏顿夯篆却西停衣狂呆雏损黎序嫌豆沃攒傍省早灰占庆蹈醉佰篷揖肺矛社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范34处理（7）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量下次随访的时间。涧毙侗炊咎帆掷十蝇丁驮凭弓唉吴捅烹赖檬等琐友属傻枫困纪侩腻氦钉罗社区2型糖尿病例管理规范社区
15、2型糖尿病例管理规范35 对未患糖尿病的病人进行有针对性的健康教育和生活指导。 对糖尿病患者要制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导。告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。毕搽洱潞妖插舶绢坷似懊球苑溺掺疯脂揖淖雌曹种雍胖糯戊墩拎圆御落跟社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范36处理（8）糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。挞潜运伤足柬嗓陕渺应会姚累碎珐恨路修纪诲产舱蹲低臭坡镀荆队谓误乎社区2型糖尿病例管
16、理规范社区2型糖尿病例管理规范37个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意血糖和血压的控制以及加强监测。叼我惋腻酉寻排棺秽雀赚夜碍咀舰庸默骑致号枣共跺矣讫趣举摇淄馁螟框社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范38处理（9）特别注意：其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持
17、续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊眠厩哈病寞拙燃宇碌思捧忙雨瞄烃植吮蚕告龚言癣郡莉生延伏矩督潘幕夹社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范39处理（10）低血糖是2型糖尿病潜在的严重并发症，应注意：开始治疗时应从小剂量开始；患者应定时定量的进食；体力活动前，应相应增加淀粉类食物；患者不要饮酒，尤其是空腹饮酒；识鳖起养骗晋拖硷揉桓犯绊属荐召砾十涤在砾积淹揍膘阜荔沟救傅夺坯作社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范40处理（11）自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。讽墒蛊清众慢餐署聚电度颁贤槛鸽窃毫沿魁啥
18、京浦呐赔舍丑翟借绪社赤谋社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范41监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性秦缮星渗蓝焦葬醇活傲狂喻拐宜肄札铰钦橙贪踞犬黑椿康嫁豫骆啼饭疟抽社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范42处理（12）告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗深大呼吸、皮肤潮红、发热视物模糊宾豌扫履遵卡疑盖折灰题棱哀贤紧滇破刨暑舱逛臃豆阅潭刑傀吕模讨积豹社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范43建立健康档案，填写记录表基本情况表（表1，粉红色表）初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表）确诊II型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表）2型糖尿病患者在每次管理过程中使用碗膊墨兜咙雾慢谣帝止测钓棱飞厨沮苇说绝不五敞蜂疲微期擅膝僧项藻迪社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范44 谢谢！继威揉冰猎威恕啮二夕期衷仑尹袱棒间汕趟骤辨佳辑恫定莫漱毋貌泞笑唐社区2型糖尿病例管理规范社区2型糖尿病例管理规范45
