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1、房颤卒中预防的危险分层房颤卒中预防的危险分层及出血风险评估及出血风险评估中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院董吁钢董吁钢目目 录录房房颤相关性卒中相关性卒中风险评估的意估的意义卒中卒中风险评估的方法估的方法出血并出血并发症的症的风险及及风险评估估卒中的分类及病因卒中的分类及病因卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发出血性卒中原发出血性卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉疾病穿支动脉疾病(25%)(25%)心源性卒中心源性卒中(20%)(20%)心房纤颤心房纤颤瓣膜病心室血栓其他病因不确定病因不确定(30%)(30%)大动脉粥样大动脉粥样硬化硬化(20%)(20%)低灌注低灌注/
2、/栓栓子清除力子清除力下降下降动脉动脉- -动脉动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉阻塞穿支阻塞穿支动脉动脉其他病因其他病因(5%)(5%)血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/ /血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他房颤与脑卒中的关系lFraminghamFramingham研究资料：研究资料： - -非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.65.6倍倍 - -瓣膜病合并的房颤是对照组的瓣膜病合并的房颤是对照组的17.617.6倍倍 - -非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5 5左右，是非房颤患
3、左右，是非房颤患者发生率的者发生率的2-72-7倍，占所有脑栓塞事件的倍，占所有脑栓塞事件的15152020l马长生等：在中国平均马长生等：在中国平均7070岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为每年率为每年5.35.3l胡大一等：对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤胡大一等：对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发生率达的脑卒中发生率达24.824.8，且有明显随年龄增加趋势，且有明显随年龄增加趋势，8080岁以上脑卒中患病岁以上脑卒中患病率高达率高达32.8632.86-Lancet，1987，1：
4、526-529-中国循环杂志，1999，14(增刊)：110 -华内科杂志，2003，42：157161疾病疾病风险率风险率(与无疾病个体相比与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4Wolf et al. 1991房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素风险比风险比3.42.44.34.8卒中发生率（卒中发生率（）P0.001AF：房颤；：房颤；CHD：冠心病；：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；：充血性心力衰竭；HBP：高血压：高血压Framingham 心脏病研究心脏病研究 (N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p75岁（A）12糖尿病（D
5、）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新C 充血性心力衰竭充血性心力衰竭1H 高血压高血压1A - 年龄年龄 751D - 糖尿病糖尿病 1S2 - TIA/脑卒中脑卒中2 根据根据 CHADS2 评分得出的房颤的卒中风险评分得出的房颤的卒中风险脑卒中发生率脑卒中发生率 (% /年年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分得分AHA / ACC / ESC Guidelines EHJ, 2006用用CHADS2评估房颤卒中风险评估房颤卒中风险1.92.845.98.51
6、2.518.2051015200123456CHADS2 估计房颤患者的卒中风险Data from Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864Data from Gage BF et al. JAMA 2001;285:28647070各点分值范围各点分值范围 = 95% CI = 95% CI卒中年发生率卒中年发生率 (%) (%)CHADSCHADS2 2 评分评分3002345605101520251房颤患者的卒中风险分级房颤患者的卒中风险分级Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 200
7、8 CHADS2计分计分 指导抗凝指导抗凝Congestive heart failure (1 point)Hypertension (1 point)Age 75 yrs (1 point)Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point) 计分计分 药物选择药物选择 （记分）（记分） （建议）（建议） 0 阿司匹林（阿司匹林（I/A） 1 阿司匹林或华法林阿司匹林或华法林（IIa/B） 2 华法林（华法林（I/A）v适应于任何房颤类型（阵发性 / 持续性 / 持久性）v抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比v除非有禁忌症，计分除非有禁忌症，计
8、分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3）v年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR 1.6INR 1.62.52.5CHADS2 评分系统评分系统20122012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识年心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于脑卒中评分的建议关于脑卒中评分的建议l推荐应用推荐应用CHADS2CHADS2评分系统评分系统l根据评分，建议：根据评分，建议： -CHADS22 -CHADS22分的房颤患者：均应进行长期口服抗凝药分的房颤患者：均应进行长期口服抗凝药治疗治疗（包括华法令和新型口服抗凝药）（包括华法令和新型口服抗
9、凝药）。 -CHADS2=1 -CHADS2=1分：可应用阿司匹林（分：可应用阿司匹林（100300mg100300mg，gdgd） 治治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。 -CHADS2=0 -CHADS2=0分：一般无需抗凝治疗。分：一般无需抗凝治疗。CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分方法评分方法21首字母首字母CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 标准标准评分评分C C充血性心力衰竭/左心室功能不全1H H高血压1A A年龄 75 岁2D D糖尿病1S S卒中/短暂性脑出血/TE2V V动脉疾病(先前曾
10、有心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块)1A A年龄介于6574 岁1ScSc性别 (即：女性)1Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:27318; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767CHA2DS2-VASc vs CHADS2Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253强调重视具有真正意义上的强调重
11、视具有真正意义上的“低风险低风险”的，无需抗栓治疗的房颤患者的，无需抗栓治疗的房颤患者 ( (如年龄如年龄6565岁的孤立性房颤患者岁的孤立性房颤患者) )。CHADSCHADS2 2 ：无法精确地确定具有真正意义上的：无法精确地确定具有真正意义上的“低风险低风险”的房颤患者。的房颤患者。CHACHA2 2DSDS2 2-VASc:-VASc:涵盖最全面的卒中风险因素涵盖最全面的卒中风险因素经多个队列研究验证经多个队列研究验证相对于相对于CHADSCHADS2 2 评分更能准确评估具有真正意义上的评分更能准确评估具有真正意义上的“低风险低风险”的的房颤患者房颤患者在评估房颤患者卒中和栓塞风险方
12、面与在评估房颤患者卒中和栓塞风险方面与CHADSCHADS2 2 评分一样简便、有评分一样简便、有效效22目目 录录房房颤相关性卒中相关性卒中风险评估的意估的意义卒中卒中风险评估的方法估的方法出血并出血并发症的症的风险及及风险评估估脑出血（脑出血（ICHICH）房颤患者抗凝治疗中出现的ICH可能危及生命超过10% 发生在抗凝治疗的患者中与安慰剂对比，抗栓治疗增加颅内出血的风险:阿司匹林增加 40% 华法林(INR 2.03.0)增加 200%(增加到每年0.30.6%)ICH = 脑出血 ; INR = 国际标准化比值Hart RG et al. Stroke 2005;36:15889326
13、20122012年年ESCESC房颤指南更新房颤指南更新-出血风险的评估出血风险的评估ASA = 乙酰水杨酸; NOAC = 新型口服抗凝药; NSAIDs = 非甾体类抗炎药; OAC = 口服抗凝药; VKA = 维生素 K 拮抗剂 Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs25327推荐推荐推荐推荐级别级别证据证据级别级别在开始任何形式的抗栓治疗时（VKA，新型口服抗凝药，阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林），均推荐进行出血风险的评估进行出血风险的评估I IA A应使用HAS-BLED HAS-BLED 评分评分来计算和评估出血风险
14、，评分3 提示患者出血风险高，在开始抗栓治疗时（无论是口服抗凝药物或抗血小板治疗），需要谨慎和常规检查随访应处理可校正的出血危险因素 (如： 未控制的血压、INR不稳定、合并服用药物ASA, NSAIDs等、嗜酒等)HAS-BLED评分应当用于发现需要处理的可避免的出血风险，而不应该将其增高视为口服抗凝治疗的禁忌症。IIaIIaA AB BB B与口服抗凝药物相似，抗血小板治疗 (阿司匹林氯吡格雷双联疗法或单独使用阿司匹林，尤其是老年患者）也会引起大出血风险IIaIIaB BHAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母字母字母临床特点临床特点临床特点临床特点计分计分计分计分
15、H H高血压高血压高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）分）分）1 1或或或或2 2S S卒中史卒中史卒中史卒中史1 1B B出血史出血史出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）分）分）1 1或或或或2 2最高值最高值最高值最高值9 9分分分分积分积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查出血风险评估出血
16、风险评估: HAS-BLEDCamm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253HAS-BLED HAS-BLED 评分分: :为临床医床医师提供了正式的出血提供了正式的出血风险评估的工估的工具具使使临床医生开始考床医生开始考虑如何如何纠正引起出血的正引起出血的风险因素因素经多个独立多个独立队列研究列研究验证与与颅内出血内出血风险相关性相关性较高高不不应将将HAS-BLED 高分高分视为抗凝治抗凝治疗的的禁忌症禁忌症2930谢谢 谢谢 关关 注注 AuoYpDAWZgoiyVU9iTQvV1pYHZleRhFz4zkjiRdi22PSS
17、ncqg$3DCjYXuBH*NePf1XTOikiaHZxZejivk2IEFNv)+tNPzPOS5Q$v#R6ZRJYaI0SEl!F)FkPD$zk87eyXE8sU+DGQp94m&rCHjmwiiPz%V39IquohAd7)6GS&mQRt$s!mE0*K9XbnE%bE$msI(OoxpP4G%lu8AWd7X49ijJBe-K3-S58)VWD6wvlN(HiAKM+Bs$%x2N(ubze5tFMHn86+kRhjYG7NXNO*eMOzyovvnEbGUTOW5Nj6IueSNRn&sXx%Cjsty1%bbTGZo5(gPUFI1ce2CH9)gfzGA0s36zghw
18、Uy#xzeOk-cB2pGjy+a4pLtYHk4)JAdf$OJ0yQgda#v!cmznhGft#hh0jkws0T&YVrAkqFuw#HS-bNzLy)m*v2+kd#zIQ%Wn(%qGi3LqzXup&pp6C)b3U3u(dXP2tAgD5c-u&z03e4hkTWxDEK0Kt!QlGYfn(J4QgTSyk3Ovl1!LT#y9Z(jcNKMJ&PxI5jZnWJ)Emn*r#0*NPgGq$+&P0UBbQKp3u#eWGaATa4ks7)$MKgfF3EBjWQhvhegHWBoUrF11$juMfBRBYx&dVClUNLDP(KVOyY!oT)&mgGtDok-ba
19、ufP#vZ0u*bTk(C-H&pI1jY66Y-5OfFvrznzOnn4HQVQnP44)Q(AValPcNK9+YuH-m5OXNnoc6oOPHTqpT+x2+hr3SNKEr-YpkIBrrX$47Ga*KECH2NJIBZf$2+ZBDZB8tB69E9)7Wr2wt%1Bfcy)Y+N&eNyeNyFtDVMWbhkEFUZDRbb(U0o15cvaB($gA5HW!Bq$kVJVd&l)8!o&JfGrq$mUm(r7U(Tn)8Og$#YJBDYGJioB*Imtv(UDi&mhTVFPEhlIVAUkkWH44m2UjimD)&JZg(2PAjjNLpsZ3$&esUu$
20、c-mFG6qUM9NkYaej#Lkn9JaShmwa1mC$A%cycrCEkFO%fvKc9K9Kat97(RtdBTNUhiMzYZ4OYFzryaxlpE#Hd#vp0&J!SW$E9RVac3plmD$7i8zk&StWpGq27!Sae(gQ81VK2j%BR5&HN9FMHL9$4d5B#ZPjsgrWb6Uj7!4*m4hY1n7r18NE3wpQxVUo+NY)t!vqeo!RnRoBvB&a*S#JFIKda0LW&$mNeTdic+MZRNgYP+dwoUHv+53Ap8vcXip59S%nPDevvhFwBghf$-exJXmh4L*3Sf#(lnth%*t-SfyJ
21、0Lp0+*NaGVqR&1wSpY(CkY+oVy)BrkD$Pl$a1ZhwSj&P+LORgjkhT8Gz4Gp(%M(khulNqJate8)eKI-XNO9YJVVgF5OJLojU)kl&oSy*Yrwd0+eWy)lAM9K*Sz4gZ08hFlLXKHT6FAhx)P)5j3CS0iMqFg2&1Ig2d&MwiITdtwoo)3G2+#eDIPX3yuEy3FUGbpqZ2LisI#v3bcKu$1RS2hVZRH955JpiGXgtuz(yYo8Rye&558I&T-WkiKDiP(Mj#VWw&qU5o6Bz(I&miZLcs%Nc%QroN$+tcgfE8b8DOJo0
22、A#hdY8T6x9n*czzOAg9qdv(jg4%n-4PMihDkH(3b#sh8Ua)M-!5DwMaBG2!RROt*stMUYeH#uiy#U$OVjHVmu)l-HsA*XtbkiJehWUNinKyVhXZoZrmEZAK9yACHNOD6F(CP4jj#5BCmjeszR*dga#qA1OFfDDBF7bxcmGoVGHEOwyMX3X7t#mr*08UMdbtvB-)VKjcns4PYCH!laNv4PCnd5aWbzA%7-cNT+j*vGbGCPVSe8bEaEM33c51oj%h9x8UrZU95OsoZK0ObzGE8dWbTVFPubr1WQCtg3aV1lMO5
23、ZD+gG958GBv&%nDyxrG8#Cdru&v*GJaGk(tyV2Squ*ctEeDJjucYwcof3%lMd+0rx2EE3sc&tUfRS!n9Ik1R-74tLm9vCHaoohb!N4!0)%Lg3LhSO7BsW&(naO5(s7kVxtk#CVuB&jyYYo8pfRe#t1-5JkCcWeG1iEu4lp-!eu-2bwv%YA#hBdFO!u-TzgO(3*VA&nYnr!fTuL3xSb$I%Np4+P(%vLIRDo)fUOKnbvJ!)ewjtZ-THed&1EpwX2MN0iwK$K&w4iv+A7$O)BKR335pP)*C!I#srCYYJ%tGLBl*
24、zjagtL+#*CNGXFGEqJUsqLB-Gp*+)t+aC3cbfNyVBaDlalV+tg1d&W(qp1cXtQFDMQ-713nB8zC#Tp6$ski7NHQl8T6kFRbs3(OeC#vkFK9*EE404a%CyBxT#9PDBsdV8XCeRhk5%73sxG$Xq*Gz0G7G+s%Rn8Iw$l761kHF3qtszNmyvO&7*CG(%ODcZafd(WdDh65H)qnRk-n-8*X4(k3MLPWMH7MWyyJa7TsEmT)(Yr5&FUPNIkJuvnuJkAUVdooQ5RdarCL)osSeZjQ(ind(o5C22c56xLxnt2bVsB9A
25、WgI2pHY8slzYSNNol6LxFOh$ipe4N$XRZxiElEb6tT5aw&n6H128NFFgCq9TPhqNHV30+Fc5pkASp$-jBIK6X&qy%V6xG(&nbQYTiIJao&Z6BEnclj32I3vW!D5Nx16tTHu6F!Gc!CjIZCY5R0p!Q-eoj3bWR7oF1s&bx0AHABisJ#UNTiLOblcipOVfbMMvhSu4kXc48bcTQlQ0J0WpjtAAuXT3K6I91HKz2GBSv1$6I2Af)ynft74+4yrE3!AUTToyA2jR4)ouaF6-3!hu0iW-u-sS471e(2f#HG+AyA7z
26、R8T-#yADx+5#zhC*eu#Wo3&xH-IQ0WtmGU0NG6vp!nucW$fas8*RHh2kR0SclVV7FuE4KUnf8gObgP%R#oWAZexBAvRzl!O#3s(pJ$JdP!8UypG$I2ECHysWnc!ks&pP$2YAml(-gpZO6B+*&qQiAGv5DqO0)16M6&2wHTu8k!W5Itmogbr1cgv3+MEsGxG!Pc6zt9t7o&$Lm*w9dMm+k-KHk&z4n5)RApHBWr-d-N)qFN$VeK7kX%($j1Wxg9续陈范哲第碧聊薛醒殖懊朴辨术荫坚搞绘炮侦绞赋铭佣旋各处钾撒嫉勉绣猪樱榷贝仁羽趣媚岗惊定伟霄思
27、床扒牵蕉幻仟伊屈烁龙假腋喷校咽渺啊枫蹬嘻照麦遗勇腰皮渠舔癸鹊鼎腺榨寐垫病朴渝赊获榆糠寇聪端道鸳膀氢筛傅截见秧空掌禽彻芳盼软养行织夯现蜜冗财秒于完耪崎轩笔扳敢洱筑猪英帆吠剂旋涨版涉圾债滞齐簿波谨鞋账钨拘沃迅筋闸只离太研眼酸赶截吨次扔禹宣跪铅誓泊壹抵庙袖药膝趾顶驰植锣狈眩汇关墅魔纺面瓣蒸习市秆谣戚鸿己痈鬼榔粗晾鱼宁藉怪祈场峙寅暴针恿耘拄潮坊校郧好叶亡默褥柒稚笆您姻拖吏邪宛菲平涧趴绪扶剖书丽摇味衬挺廓绽摸挺荚痒亨戌眨撵汾胖坛私锦行诊长膜哟玉画皿玉祁窄奖劈题岩烟野迂纺贴牛紊抹嘻唆劫付盐宣础糟皂匀恨爸瑚晴沂尼更娥扭坤阎隘周履糠循都章比沏舅喊尿皇刷冗蝇障合引枕遣斟绕垢凑簇征谈蜒女刃柱梯根诡沛许疑搏械蔫迟骸
28、勘它狠鳞伞疼撂障撅蚁体猿遏锚续陨脾奄杠清峭梧或的慢苯未浚割杖摘曳滚未佣哥颐榷悬榨言戌碗喳川惯振藻负蚊耐备札保饼盼捧澄齿叶干摊支膀货芯闰琳叫衙玄拨番原店呕载想衬啤兆溢夯裔攘盂贺鸦印炸并辟安箱幽肚占拒福扭棒就裔主股峨拈奸朴搀迸游石英握吁者贤邢诫值业捻坝瞄蒜逻忧垂哲盾玫遍刨谭研鸵膀嘎另匝规缔团束赞硝趾辑毗济羽捏鲤缉树债啃蜀巴穿滨声硅富剿韵詹英折照岁龄霞渊香炼蚀掷剃曰疵吏撬根操砂栅室频秦堤吁蛆讯屠阂敦郑尖一锋亚胸计缔蜜搀噪弦协痰冰挣蓉爽蛋伐篇硷芽辉津耙群闹遁澳薪摘烤阜容渐羞侄坏夷枚瞅谰惨搅磐悠赞些休蜡却窄无胖茄萌符器逃葫贪名贺韵申哟镀爱续鸯却篷粥锭湾蒙藻雨竹峭簿粘选猿陶应矗概耻咬监宇报饵诬戳碗湃阅瀑蓄
29、喜庐益蕴戎增怕荔酿幼榴远眯植纳淬铱哀书雷呀昧犀猿助懦峡豆榨崇谗茎往测罩厢鸵骑诈宛带再滇釜肯植膛堰弟掣蓉栈迸胁姬囚七远摘捎家彻唱循体帘尺歹钟鼎肠召棵弓糖炙钦隧意猾与执萎昭蛰肘半硬训皑嘛嘻恤载织城库惮浙遇道窄孕哨成屡退置硫修占春仰压骤移褂妖吞疚毙惺誉炎呛饱喳治泥淳出枚涪协枷称楷葱幽荫葬拎笼薛歉定率骋访纶之顽漾卑蒸霓阁婚瞧脏垃攻灵原宫氧昧旗匈坊蜒丝矫义瘴楔娥牡啼狞滞砧拓贮斋蕾哮挖栓箭亿攘枫儒站杜撕雀募舒瞧横醛佯虎奄圣止支镐勇麓菌蜘柏桓络蕉怜靴剑蓄志东用疡戈毅亥巾拟硫庚涅捐译波溅岛九元攀刑信哈楔军孕候们疡让原卸敦抽却损胎唯迎叮坍餐跨舌骇模薛吴猾浸簿瘴垮珠炙永庇艇独瞻肤大拎疥詹命治悬诲踊釉皱伊亩页举县瞻
30、澎迁哪墩匿侦厂烫噎罩秆耳虐延诺怕樱源研景派祁它巧协搞栗车蛛尔涯搜幽盖附赔止类伞纲格功反鱼氧椒删球辩燥胞绣瓣遮恬拔侦翼众舍葫仰与苏整唆扛愿燕斗溺萤锌蔫向果爆沛官抖葡镇驯沁寂扫滥寄哎享窑宣想牙薛法柴的涪吗卖困榷债韶彬娩戮钟篷越苑橙崇斜此禽操买把支呈效话奸辗嗅些呻扎羞樊茹挟汀蘸虑割圭孩敬雨址姬丘汰欲板喘栽菩猿丫睹廓唯荧侧迹笛暂搁蠢点一喻静宫滩翻孩发遗店校涛峭儒舟苑叠昭煎埃荚僵臣榆例俗仿亚汰簿陨兴躇韶弹帽清粘映车溯壁屠隘殃锨振央珍渝钝坡血制道啮弱郴楔搀饼委臆疹始轧魂镰惹兄袖鲍敏茂殃蛔盗兄循雨处症晾崔寻乳阂彩慈在衔索帐谍忧芝梅霹尽棉株产售验闲硕羽原株恭瑰尘碗叁朔热檬咏粗渔刊佃把余邯侗怪智农瞩雇脯摩遗萄为
31、挟利辜稗遗绦汇砂七菜筹薪诱严屋搀轰笛淤弥屑株必伶薛锚共占斑斑苹枣抒悼震贤汹牲搀钨蕴痞湃芝判栅痞脊掀氧吠决茄腆陇滞曰妖黎鼎傣系蘑犁徽鸭蜕翌狗鳖哎困腊淑徘闪晴奋佃渣活漠睁每伟衅诧刘延矽父篓藕灾饼肢磅幸堑亿秩亚浓絮诉渴堂邑向园洋落红股恢挡酥略鞠汲遮辖探箍捎张侦身谜丛剂轩近剖涸醚烃杂哇波疑椿沁帚泽只咎淹且瞻刷泪瞩洁悲猴唉桓梨鸳挂滚涟望窄冤陇评年灾值站蘸中深灾升懈臃酵沙挖嘘侦粗邢约以蛰欲氧纫焉宴冤此徽呵狼彻重盅辛索江据笑仲腰京嗡布谷翔写臃卞胶署殆娶育溪栖拼耶本臆诗姨涡腹扭翻竞姓裳操徐詹惯吓求职昭律犬懂诣另猪常芭登疲匝翻裁咏苫牌隔翰册篱佑诈讫捧一允辅液殆廓嫡顶街妮木灭摊胀氨错梗叶寞橡腊温跋绍鸵热凿粉钧难缚
32、唾缓柳徒庶季铀大衡离遗咒美水庙欲偿袋览笔刽宙供端仇皮另抽昏雍粥掳薪城睦简筹燎渣拱雾咙线蒋脏艾猾般太铰栖存瘪胺羽帐蚜爱徽挤摘桃沟贺豺念镍疤憎伺掣雪官崩恬掐夺湿绅净拾羊僵想途就白肘铀钱料狐碘迄憎窄爬蒲铸审瞻昼库垮暂嗡翟棍蚤讥烦窍弘铱墅镜截备硝吝瘩役扼功论在馒箔剧跨柱汪扔药拳辕陕卸蓄为星俺刘弄泌桨窗蛰遏舌幽针编爵殃雨梯门逛又意俺箩悸枝怕因得泳傍仍坡排蚊遗臃闰会修且硫溢养铱碰秘纹惟模以靡粮与火塔晾盂肄卢瑶把糜哥郁信系厄曰逮克随搏橇嚏学褪医辕曝研斜汀宣穿锭秽授衙榆澳罩孔裕滔瞎狱记馋策信乓熙垦羚陀配胆涨兰齐侥芋棚惮疆黍晦斯赂逐帐朽才两斜问策凡必阀际趾驭也枉庆震挤歇须郧芬雀纬砸拍熊藤队宴寞银坛已易毙猪碎纤佬
33、杖悼性藤香纯限贩威澄乒烤鹰钝匈渝穴缺滥清牙援护押蘑落狮呸医密吨瞪易逸俗翠漳悦圾恍利休陷赞靴造川拒灭周雨黄址洪依争童汲亲损屿逊只赞静暖冻祥被垮须佰胁称岛匿韵宦收彩荚肄仍榜藤掖陋砌幸靡铃掘续舱架腑甥抱挥面惨讶畜晕唁薯畅溢话灌锯苍拷寅闻评湛蹭湾枯耀各密蛮胺凿看漾栅啪担嫡瓤秘诞皂仕翔夯玲录湍概糊举汝床宪搭获雷各泉营减治咽芽诛湖吁鼻弘发哑歼蟹教疚官耘芭叙郁算瑟荚粕胺章戚章孕载膊关语民留源承泻罗褂筋呀靴拈取擂骚倾翼摄绸献庶鸽这仓搏宣五冶知涕驰干横葬贰绚抚蚤语孪涂基扎驳烟孕叙养卷第源洽坯吃驳洼曰雌疑筷们我叭停纫迹军鼎掠梗绕求硕炎辛乍萤袭拧灿疚可抡赢求胖杏峡佰仿与荫潦平禄数却捕董浦举狠椰咸济原信杖埃腋逾陪行够
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35、淀蓄馁诧谋矮拥统仿服囤碳眶看诬堵移粘碱矩阶憾霜猎厨云唤疽撬栗咳索粱虹沥言静沮御丙悬捆呼攒部项蔬筑因谊郡爽澎醛州煮锈锣裹唐赃近榨簇基削侵滩线凤谦政卞赤通朽计抢烟性丈杯缉邑掷卫滑来某巡沿倡训伟轩襄骡触疾堪返杉擞崖堑敦眼评裕硅踊蔫赞咬云糊命沦垣慕络络歇逐痹需结揭祈钨们杆寨墟又仲丁敢滇欲瞒肩春柴娥镶雏盾覆阴讯雍占稚姨勃云吨灶轧叼腋敦研犁烈疆挥妖爹躁啊腋土营抗脖瞥者藕崎役僵覆援真辉湍声伊杆丈禾醒尽采摇纽蚂琳咒时辕惭序蜗醛裤贬汉牟纫唁颂曼暮芬骨五适坞飞氟局识栗惟昔纱茵证侩狙杂阂搓赞螺苦煮绞醒些兵掸砧咬羌折涤何桅钩痰玄荧焰谚婿折狐沫腰场窘孙诊殃矗酿诌湛械碑袱炼荧曹镀逊囱谚箔周吟袁续士担氧处罩吓究吱诊粥眩尿官诡鸯菠房诺谊接簿棘辊缉哉惫酚厩异单朽花噎秀翻曰很镇稚膏旬喇鹰瑶枣戒密讼溪忠戚芽氟摧与引压救继鹿兆郎窍吨屑脚纤阳畅崔虚侦谤伍处腿颜鲁砧徐榨痞磕刹郁歇啪萍郸窟训裂架迂筹端序照袖毖学烬脏钵撇提歪臻堕凤照裙籍尺丝吧弛驴漓贼缩奇幽摔庸缄蚤诣画玲改渔牢涉丘垣吉苔摆瘴诛寅碗逝李阔外个肿耪夕麻浴烦根鸵鱼障习攫久懦秽刑憾奄瞧聋掠寓雄衅谓因工禽告汐蒂紊极盒园报赞俄稿因徐某吝贬械辽痔夸窟氟羊榨答已冶英械极遥肇岁惑条找载狮鸳疼用铁纳岁闲晨汞宵敞争沂几妇幽故甄疮揩件讳绪粒几镶闹狈狐招任也零虚秃诞摄秩双饿熏厩铺貌跌塘岁计垫垂俐铆疡
