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1、常见疾病的通气策略n呼吸支持已广泛用于小儿呼吸衰竭的抢救n儿科中目前应用最为成熟和广泛的呼吸支持方法为经气管插管常频机械通气n应用机械通气的是否正确与合理，与治疗效果密切相关机械通气的目的n改善通气n促进换气n防治呼吸肌肉疲劳n气道保护n我们可根据以上目的来决定是否需要进行机械通气PICU一隅感染科里的ICU来自绵竹的小伤员适于应用呼吸机的常见危重疾病(1)n呼吸系统nNRDS、MAS及各种感染性肺炎所致呼吸衰竭nARDSn肺水肿n肺出血n各种原因窒息、心跳呼吸骤停n重症哮喘n儿科以呼吸系统疾病最多适于应用呼吸机的常见危重疾病(2)n中枢神经系统疾病n早产儿原发或继发性呼吸暂停n颅内感染所致中
2、枢性呼衰n药物中毒所致呼吸抑制颅内感染所致中枢性呼衰的患儿适于应用呼吸机的常见危重疾病(3)n神经肌肉疾病n感染性多发性神经根炎n脊髓灰质炎n重症肌无力合并呼吸肌麻痹适于应用呼吸机的常见危重疾病(4)n循环系统n循环衰竭(休克)n新生儿持续胎儿循环适于应用呼吸机的常见危重疾病(5)n呼吸肌疲劳n由于小儿呼吸系统生理特点所决定，在各种原因致呼吸肌做功增加，能量供应相对或绝对不足的情况下，极易出现呼吸肌疲劳，这种现象在婴幼儿更为突出，因此作为应用呼吸机的一项指标提出，有利于指导临床把握上机时机n呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变得浅、快，甚至出现矛盾呼吸。新生儿及小婴儿常可见到周期性呼吸及呼吸暂停适于应
3、用呼吸机的常见危重疾病(6)n预防性应用n心脏、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手术后，短时间内继续应用机械通气，以减轻呼吸、循环负担，预防呼衰的发生呼吸机参数的设定n呼吸机参数的设定(包括初调及复调)应根据不同的疾病，不同的通气目的来调整n无肺部疾患的机械通气n有肺部疾病的机械通气ARDS机械通气策略ARDS的肺保护性通气策略n小潮气量(67ml/kg)n尽量低的氧浓度n高PEEP值n低通气频率n反吸呼比!不可为取得所谓“满意”的血气值而以较高参数值做代价n对ARDS患者实施机械通气时气道平台压不超过30cmH2O，限制气道平台压比限制潮气量更为重要n气道平台压仅出现于定容通气PEEP的选择n
4、ARDS广泛肺泡塌陷可导致顽固的低氧血症n部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤n充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症n适当水平PEEP避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤，压力-容积曲线（P-V曲线）PEEP的选择根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定？最佳PEEP的概念n最大限度地改善肺顺应性n使肺内分流小于心排出量的15%nPaO2/FiO2300mmHg的PEEP水平Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of seve
5、re sepsis and sepsis shock：2008肺保护性通气策略的实施nVT=6ml/kgnPplat30cmH2On维持SaO2/SpO2在8895%即可n推荐因FiO2值不同而设置PEEP值肺复张n肺复张手法n控制性肺膨胀采用恒压通气方式，吸气压力3045cmH2O、持续时间3050snPEEP递增法在限制气道峰值压4045cmH2O的前提下，逐步升高PEEP水平，每次增加5cmH2O，直到PEEP达到3040cmH2O，然后再逐渐降低PEEP，每次调整PEEP后，维持30s60sn压力控制法(PCV法)采用压力控制通气，首先将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平
6、增加到045cmH2O，维持30s60s允许性高碳酸血症(Permissivehypercapnia，PHC)n由于低潮气量和低气道压，故允许一定的二氧化碳潴留(PaCO28.010.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH7.257.30)n避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤，避免肺损伤加重n一般认为pH7.20是可以接受的n如低于此值，应适当少量补碱n对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为禁忌肺保护策略机械通气的负面影响肺保护策略机械通气的负面影响n高碳酸血症可导致n颅内压升高n肺动脉高压n心肌收缩力下降n肾脏血流减少以n内生儿茶酚胺释放n小潮气量、低平台压通气还可能导致肺膨胀不全，不得不依赖更高的FiO2和PEEP其他常用通气模式n反比通气(inverseratioventilation，IRV)n其目的是通过缩短呼气时间，增加FRCn反比通气的并发症包括内源性PEEP过高、气胸、心血管功能失常和需加强镇静等压力控制或压力支持通气n使用压力控制通气易于人-机同步，提供的吸气流量为减速波型，有利于气体交换和增加氧合n可精确调节肺膨胀所需的压力和吸气时间，控制气道峰值压力，保证ARDS患者的气道压不会超过设定的吸气压力
