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1、2024/7/191 血液系统疾病病人 常见症状体征的护理2024/7/192血液系统疾病常见症状及体征：贫血出血或出血倾向发热（继发感染）骨、关节疼痛2024/7/193贫血贫血是血液系统最常见的症状常见的原因为红细胞生成减少、红细胞破坏过多、出血。轻度多无症状中度以上贫血常出现头晕、耳鸣、疲乏、活动后有心悸、 气短。贫血若为逐渐发生，贫血虽重，但自觉症状相 较轻，生活仍然 可以自理。贫血若发展迅速，病人表现极度乏力，生活自理困难。2024/7/194（一）贫血的护理评估病史患病及治疗经过既往史、家族史和个人史目前状况心理与社会支持病因、诱因或促成因素主要症状与体征询问2024/7/195（
2、一）贫血的护理评估身体评估皮肤黏膜的改变 各系统缺血、缺氧的改变不同类型贫血的特殊体征实验室及其它检查：血常规：RBC和HGB下降的程度尿常规：注意观察尿质、量、色肝肾功能检查骨髓检查：骨髓的增生情况2024/7/196（二）贫血的主要护理诊断：活动无耐力 ：与贫血导致机体组织缺氧有 关。营养失调：低于机体的需要量 与各种原 因导致造血物质摄入不足、消 耗增加或丢失过多有关。 2024/7/197（三）贫血的护理目标病人的缺氧症状得以 减轻或消失，活动耐 力恢复正常。造血营养素的缺乏得 到纠正。2024/7/198（四）贫血的护理措施及依据：动态观察病情：注意观察病人贫血的程度、发生的速度。活
3、动后有无呼吸困难、心晕、耳鸣、乏力。注意观察血常规。休息与活动制定适当的休息与活动计划妥善安排各种护理及治疗时间，使病人有 充分的时间休息。2024/7/199（四）贫血的护理措施及依据重度贫血伴缺氧症状者卧床休息，同时抬高床头避免突然起床或自蹲位站起，以免发生晕厥。医务人员要协助患者的日常活动。吸氧重度贫血给予持续吸氧，以改善机体缺氧输血或浓缩红细胞：饮食：高蛋白质、高维生素、高热量、易消化的饮食注意针对病因额外增加摄入量：2024/7/1910缺铁性贫血饮食纠正不良的饮食习惯多食含铁丰富的食品促进食物铁的吸收多食富含V-C和有机酸的食物，可促进铁的吸收如：西红柿、芹菜、油菜、杨梅、杏、红枣
4、、沙棘等避免食浓茶、咖啡、牛奶、菠菜。口腔炎、舌炎者避免食过热、刺激性的食物，进餐前后予口腔护理。消化不良者应少量多餐，每日5-6次。如：动物的心、肝、肾、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、紫菜、海带木耳等2024/7/1911巨幼细胞性贫血的饮食叶酸缺乏者多食物绿色蔬菜（菠菜、油菜、小 白菜、西红柿）、水果、谷类和动物的肝肾。V-B12缺乏者多食动物的肝、肾、禽蛋类、肉 类、海产品。改变不良的饮食习惯改变不良的饮食习惯：偏食、挑食、素食、饮 酒等。2024/7/1912巨幼细胞性贫血的饮食改变烹调技术改变烹调技术：蔬菜在烹调过程中不宜 用酸处理、宜急火快炒、不宜时间过长。 进食同时加服V-C、钙片，以促进叶
5、酸的 吸收。饭后饭后在耐受的范围内适当活动适当活动，有利于 消化吸收。重度贫血者除外。2024/7/1913贫血患者用药的护理口服铁口服铁剂的注意事项剂的注意事项：宜饭后和餐中服避免与牛奶、茶、咖啡同服避免同时服用抗酸药及H2受体拮抗剂口服液体铁剂要用吸管，避免牙齿黄染服用铁剂期间大便会变成黑色强调按剂量按疗程服药，服药的时间：HGB正常后再服3-6月2024/7/1914贫血患者用药的护理应用叶酸、应用叶酸、B12的注意事项的注意事项：肌肉注射B12偶有过敏反应，应注意 观察。注意观察药物的疗效。重症贫血病人在补充叶酸、B12的同 时注意补钾，以免低血钾的发生。第三级第四级第五级2024/7
6、/1915（四）贫血的护理措施及依据输血：HGB60g/L可考虑 认真做好三查八对 工作。 2024/7/1916贫血患者用药的注意事项再障患者用药的注意事项再障患者用药的注意事项：丙睾为油剂，不易吸收，需深部肌肉注射；注意检查局部有无硬结，发现硬结要及时理疗；司坦唑、达那唑治疗过程中要定期查肝功；嘱患者用热水洗脸，不要用手抓痤疮。2024/7/1917发发 热热 发热是继发感染最常见的症状原因：部位：正常粒细胞缺乏、免疫力降低免疫抑制剂的应用营养不良呼吸道、泌尿道、口腔黏膜肛周皮肤2024/7/1918（一）发热的护理评估病史身体评估实验室检查症状的急缓热度及热型有无感染灶体温皮肤的完整性黏
7、膜的完整性咽、扁桃体肛周皮肤女性外阴血常规尿常规药物敏感结果分泌物的涂片2024/7/1919（二）发热或继发感染（二）发热或继发感染护理诊断：有感染的危险：与正常的白细胞减少、 免疫功能下降有关。体温过高：与感染、肿瘤细胞的高度 分化与增生有关。知识的缺乏：缺乏预防感染的有关知 识。2024/7/1920（三）发热的护理目标体温能得到有效的控制。病人能描述引起感染的危险因素，并能有效预防或感染被及时发现和处理。2024/7/1921（四）发热（四）发热的护理措施及依据：严格执行无菌技术操作环境保持病室的整洁、卫生，注意开窗通风。紫外线照射消毒病室严格执行陪探视制度，避免与有感染迹象的人接触监
8、测血象WBC2.0X1O9/ L ，不能随意外出.WBC1.0X1O9/ L ，实行保护性隔离.第三级第四级第五级人2024/7/1922（四）发热的（四）发热的护理措施及依据注意观察有无感染的迹象、注意体温的变 化，询问患者有无咽痛、咳嗽、尿路刺 激症状。饮食饮食指导注意饮食卫生，预防胃肠道反应。鼓励病人多进食，加强营养，提高机体的 抵抗力。发热时鼓励病人多饮水。2024/7/1923（四）发热的（四）发热的护理措施及依据 指导病人养成良好的卫生习惯饭前便后认真洗手口腔护理：指导病人漱口皮肤护理肛周护理庆大碳酸氢钠甲酰四氢叶酸钙2024/7/1924（四）发热的护理措施及依据发热的护理：卧床
9、休息，减少机体的消耗。摄入足够的营养和水分防止脱水。注意观察体温的热型及变化，必要时做血培养。尽量避免使用解热镇痛药，如：安痛定。用退热剂后出汗较多，要及时擦干皮肤，更换衣服，以防受凉。物理降温：血小板低者禁用酒精擦浴2024/7/1925（四）发热的（四）发热的护理措施及依据遵医嘱使用一些升白细胞 的药物，如：吉粒芬、惠尔 血、瑞白等。静脉点滴抗生素2024/7/1926出血或出血倾向特点：部位：原因：自发性出血或轻度受伤后出血不止遍及全身皮肤、牙龈、鼻腔多见内脏、颅内出血血小板减少血管的脆性增加凝血功能障碍。2024/7/19272024/7/19282024/7/19292024/7/1
10、930（一）出血的护理评估病 史身体评估实验室检查出血的缓急部位与范围有无原因或诱因有无内脏出血女性的月经情况伴随症状与体征出血后的心理反应皮肤黏膜出血伤口渗血关节有无肿胀颅内出血的征象血小板出凝血时间束臂试验阳性凝血因子缺乏2024/7/1931（二）出血的主要护理诊断有损伤的危险：出血 与血小 板减少、 血管的脆性增加、 血管壁异常有关。恐惧：与出血量大或反复出血 有关。2024/7/1932（三）出血的护理目标病人不发生出血或出血被及时发现，并得到及时而有效的处理。恐惧程度减轻或消除。2024/7/1933（四）出血的护理措施及依据：病情观察：注意观察皮肤黏膜有无出血点，发生的部位、大小
11、、数目及出现的时间。有无颅内出血、视网膜出血、内脏出血的征象监测血小板计数：PLT50X109/L,应减少活动,增加卧床休息时间.PTL20X109/L,绝对卧床休息,保持大便通畅2024/7/1934（四）出血的护理措施及依据皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的外伤重点在于避免人为的外伤保持床单元平整,衣服被褥轻软注意保持皮肤清洁,避免皮肤抓痒静脉穿刺时止血带不宜扎得太紧或拍打皮肤.各种穿刺完毕局部 ,局部要按压至不出血为止发生出血时,注意观察出血点的生长与消退情 况.2024/7/1935（四）出血的护理措施及依据鼻出血的防护： 指导病人勿用力擤鼻和用手抠鼻孔.鼻腔干燥者滴入链石油或涂
12、抗生素软膏,每日3-4次,以增加鼻黏膜的韧性,以防干裂出血.少量鼻出血少量鼻出血,用1:1000的肾上腺素肾上腺素棉球填塞,并局部冷敷.出血严重出血严重时,油沙条油沙条后鼻道填塞.加强口腔护理2024/7/1936（四）出血的护理措施及依据：口腔、牙龈出血的防护：指导患者软牙刷刷牙、忌用牙签剔牙鼓励病人进食清淡、少渣饮食，避免食用油炸、坚硬的食品，以防牙龈口腔黏膜损伤。牙龈渗血时，予凝血酶或0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片牙龈帖敷或局部压迫止血。保持口腔清洁、进食前后要漱口（N.S、口灵）2024/7/1937（四）出血的护理措施及依据关节腔出血或深部组织血肿的防护：防止外伤避免打架斗殴，不做
13、剧烈的接触性和过度负重 劳动，如：拳击、穿硬底鞋。使用锐器等工具要外小心，应戴手套。尽量避免手术注意口腔卫生，预防龋齿，避免拔牙。观察全生症状，一旦出现出血，立即处理：立即停止活动，卧床休息抬高患肢并固定于功能位，加压包扎。冷敷-出血停止热敷。2024/7/1938（四）出血的护理措施及依据眼底及颅内出血的护理：眼底出血：卧床休息，嘱病人不要柔眼 睛。颅内出血：立即去枕平卧，头偏向一侧吸氧快速静点20%的甘露醇注意观察生命体征、意识状态及瞳孔的大小。2024/7/1939（四）出血的护理措施及依据输血或成分输血的护理输血前严格执行三查八对制度血小板取回，应立即输新鲜血浆于采集后6小时内输入冷沉
14、淀融化后立即输入凝血酶原复合物用5%GS50100ml稀释，半小时输完，避免震荡密切观察有无输血反应。2024/7/1940（四）出血的护理措施及依据过敏性紫癜敏性紫癜的饮食护理：饮食宜清淡，主食以大米、面食、玉米面为主，多食蔬菜、瓜果；禁食鸡蛋、牛奶、鱼、虾、蟹及其它海产品三个月，三个月后单一、逐渐增加蛋白量。腹痛明显者暂禁食、禁水，注意观察大便颜色。2024/7/1941化疗用药的护理常用的强刺激性化疗药：柔红素、阿霉素氮芥、长春新碱、左门冬酰胺酶等。化疗药物的并发症：静脉炎及组织坏死骨髓抑制消化道的反应口腔溃疡肝肾功能的损害其它：脱发、尿酸性肾病等。 2024/7/1942化疗用药的护理
15、常用的强刺激性化疗药：柔红素、阿霉素氮芥、长春新碱、左酰门冬酰胺酶等。化疗药物的并发症：静脉炎及组织坏死骨髓抑制消化道的反应口腔溃疡肝肾功能的损害其它：脱发、尿酸性肾病等。 2024/7/1943化疗用药的护理配置化疗药时要做好自我防自我防护：戴手套 、口罩；配完药后立即洗手避免喷溅到脸部、眼部孕妇尽量避免接触静脉炎及组织坏死的防护：合理使用血管避免药物外渗：用生理盐水建液路化疗药物外渗的处理一但外渗要立即停止输入，局部要处理：用50%的硫酸镁冷敷，外渗面积大局部要普鲁卡因封闭。静脉炎外渗的处理局部喜疗妥外敷2024/7/1944化疗用药的护理骨髓抑制的防护：从化疗开始到停止化疗2周内应加强贫
16、血、感染和出血的预防、观察和护理。化疗期间必须定期查血象，以观察骨髓受抑情况消化道反应的防护：预防性地在治疗前1-2小时应用止呕药。良好的休息与进餐环境选择合适的进餐时间饮食宜清淡、可口，半流食为主，少量多餐，避免产气、辛辣高脂食物。鼓励病人尽量克制，寻求自我缓解的方法。（举例）2024/7/1945化疗用药的护理肝功能损害的防护：甲氨蝶呤、左旋门冬酰胺酶对肝脏有损害，要定期查肝功，用药期间要注意观察病人有无黄染同时予输注保肝药高尿酸肾病的防护：化疗期间患者每天饮水量要大于3000ml或遵医嘱24小时补液，保证每小时尿量150ml/小时的出入量。其它化疗药的副作用：环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、脱发长春新碱：可引起末梢神经炎而出现手足麻木；柔红、阿霉素、三尖杉：刺激心机细胞用药后要监测心率输液速度小于40滴/分。2024/7/1946 思考题口服铁剂的注意事项。鼻出血的防护。重症贫血伴有缺氧症状时应采取何种体位。输注化疗药的注意事项。贫血的概念及分类。颅内出血的急救配合。2024/7/1947
