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1、急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断及其危险分层的诊断及其危险分层ACSACS的概念的概念ACS通通常常是是不不稳稳定定的的冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块侵侵蚀蚀、破破裂裂及及伴伴随随的的血血小小板板聚聚集集、血血栓栓形形成成，从从而而导导致致急急性性、亚亚急急性性心心肌肌缺缺血血、坏坏死死的的 一一 组组 严严 重重 进进 展展 性性 疾疾 病病 谱谱 ， 包包 括括 ：UAP/UNSTEMI 和和STEMI 。PresentationPresentationEmergency Emergency DepartmentDepartmentST ST Non-ST
2、Non-ST In-hospitalIn-hospitalUnstable Unstable AnginaAnginaNon-Q Non-Q Wave MIWave MIQ Wave Q Wave MIMIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. ACS流行病学流行病学 ACS Epidemiology2001年年美美国国UAP、NSTEMI入入院院患患者者56%的的患患 者者65岁，岁，41% 为女性患者为女性患者20012001年年美美国国有有931,108931,108人人死死
3、于于急急性性冠冠脉脉综综合合征征 (AHA, 2004)(AHA, 2004)20022002年年美美国国有有5,637,000 5,637,000 名名因因胸胸痛痛急急诊诊患患者者，占急诊总量占急诊总量5%5% 20052005年美国心血管病治疗花费年美国心血管病治疗花费 39353935亿美元亿美元ACS入院情况入院情况ACS2.3 million hospital admissionsACSUA/NSTEMIUA/NSTEMI1.43 millionadmissions per yearNational Center for Health Statistics. 2001.STEMIST
4、EMI829,000 admissions per yearN= 5,312N= 5,312STEMISTEMINSTEMINSTEMIUnstablUnstable e AnginaAnginaOther Other CardiaCardiac c Non-Non-cardiaccardiac 24.2%24.2%28.9%28.9%34%34%7.7%7.7%5.2%5.2% 最终诊断情况最终诊断情况Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%)Overall 4627 (87
5、.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%)2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)加拿大加拿大ACSACS入院诊断分析入院诊断分析1.81.81.91.91.81.84.94.90 01 12 23 34 45 56 6PURSUITPURSUIT PRISM-PLUSPRISM-PLUS GUSTO IV-AC
6、SGUSTO IV-ACSCRUSADECRUSADE% of Patients% of Patientsn=9,461n=9,461n=1,915n=1,915n=7,800n=7,8007-day 7-day In-hospitalIn-hospitaln=27,786n=27,786NSTNSTEACSEACS 早期死亡率早期死亡率PURSUITPURSUIT：NSTEACSNSTEACS患者患者6 6个月后生存率个月后生存率PURSUIT trial dataPURSUIT trial data住院期间心肌梗塞住院期间心肌梗塞ACSACS 6 6个月死亡率个月死亡率FintelFint
7、el D, ACC, 2000 D, ACC, 200018.318.3%5.5%5.5%12.8% 12.8% (P(P = 0.0001)= 0.0001)Patients with MI within Patients with MI within 72 hours (n=593)72 hours (n=593)Patients without MI within Patients without MI within 72 hours (n=8,868)72 hours (n=8,868)Days following randomizationDays following randomi
8、zation% Mortality% Mortality3030606090901201201501501801802020201515151010105 55ACS病理生理病理生理 ACS PathophysiologyACS病理生理病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂斑块破裂冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛血小板聚集血小板聚集心肌血流灌注减少心肌血流灌注减少 NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂
9、碎片堵塞远端心肌血管床，导致破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管成的最主要原因，血栓完全阻塞血管Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345斑块形成原因斑块形成原因内皮功能损害内皮功能损害巨噬细胞巨噬细胞平滑肌细胞平滑肌细胞ACS病理生理病理生理稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复
10、型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部 90%的的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见女性、糖尿病患者多见)ACS病理生理病理生理斑块破裂原因斑块破裂原因组成成分组成成分形态
11、形态形态形态剪切力剪切力张力张力炎症反应炎症反应ACS病理生理病理生理Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.T 淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 激活的内膜平滑肌细胞激活的内膜平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞稳定斑块稳定斑块易损斑块易损斑块Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理病理生理未阻塞未阻塞的管腔的管腔血栓血栓团块团块通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓血小板血栓形成引起形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处
12、GP GP IIb-IIIaIIb-IIIa介介导的纤维蛋白原交联性血小板聚导的纤维蛋白原交联性血小板聚集集GP IIb-IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板血小板斑块破裂斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成易损斑块破裂后的血栓形成Plaque erosion/fissuring/rupturePlaque erosion/fissuring/rupturePlaque erosion/fissuring/rupturePlaque erosion/fissuring/rupturePlatelet aggregationPlatelet activationPlatelet activation
13、Vascular inflammatory responseActivation of white cellsActivation of white cellsCytokinesVasoactive MediatorsVasospasmUNSTABLE ANGINANo troponin releaseNSTEMINSTEMITroponin/CK/AST/LDH releaseThrombusSpectrum of clinical presentationTroponinTroponin release releaseACS的诊断的诊断ACS DiagnosisACS诊断诊断 根据病史、症
14、状、体格检查、心电根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性有无心肌坏死或死亡的危险性ACS病史病史 病史中有无冠心病危险因素：高血压、病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS ACS诊断诊断 30%以上的以上的AMI患者未被临床诊断患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的无典型症状的MI患者预后差患者预后差妇女和老年人通常症状不
15、典型妇女和老年人通常症状不典型ACS临床特点临床特点缺血性心脏病主要症状是缺血性心脏病主要症状是胸痛胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、间、 有无放射有无放射询问相关询问相关症状症状: 有无恶心、呕吐、出有无恶心、呕吐、出汗、汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳疲劳 反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳患者容易疲劳通常通常AMI有持续、严重的胸部不适和有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状明显的相关症状ACS临床特点临床特点心绞痛心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发劳累、应急、寒冷环境易诱发症状通常持续时间症状通
16、常持续时间10分钟分钟偶尔持续时间超过偶尔持续时间超过20分钟分钟通常症状在休息或含服硝酸甘油通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分分钟后缓解钟后缓解危险因素危险因素年龄年龄 40岁岁男性男性绝经后妇女绝经后妇女有家族史有家族史吸烟吸烟高胆固醇高胆固醇肥胖肥胖久坐的生活方式久坐的生活方式糖尿病糖尿病高血压高血压危险因素危险因素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素急诊部利用危险因素预测预测MI或或ACS价值有限价值有限男性，糖尿病和家族史对男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值预测价值有限有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有女性，急诊胸痛患者危险因
17、素没有预测价值预测价值体格检查体格检查体检区分体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检绀和呼吸窘迫影响体检生命体征生命体征心动过缓常见于下壁心肌梗塞心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重血压明显波动提示病情危重心音心音S1 和和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱心音减弱提示心肌收缩力减弱S3 心音在心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭出现，提示心力衰竭S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者心音见
18、于长期高血压或心功能失常患者新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损肌功能不良、室间隔缺损心电图心电图12 导联导联ECG是目前急诊确定是目前急诊确定AMI的最好检查的最好检查指南要求指南要求12 导联导联ECG在接诊在接诊10分钟内完成分钟内完成ECG 诊断诊断AMI的敏感性较低的敏感性较低50%AMI患者患者ECG有有ST段抬高段抬高其他其他AMI患者有患者有ST段压低和段压低和/或或T波倒置波倒置仅仅1-5% AMI患者患者ECG可完全正常可完全正常ECG 和和 AMI定位定位前间隔心梗前间隔心梗 -前壁心梗前壁心梗 -前侧壁心梗
19、前侧壁心梗 -QS 偏移至偏移至 V1-V3, 甚至甚至 V4V1 呈呈rS, V2-4有有Q 波或波或 V1-V4 R 波振幅降低波振幅降低V4-6, I, aVL有有Q 波波侧壁心梗侧壁心梗-下壁心梗下壁心梗 -下侧壁心梗下侧壁心梗 -正后壁心梗正后壁心梗 -右室心梗右室心梗 -I, aVL 有有Q波波II, III, aVF有有Q波波II, III, aVF和和 V5-V6有有Q波波V1-V2 R 波波0.04s 且且 R/S 1II, III, aVF Q 波，且波，且 rV4 ST 段段抬高抬高ECG 和和 AMI定位定位心电图心电图ST段抬高提示急性透壁损伤段抬高提示急性透壁损伤S
20、T 段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查检查rV4导联导联ST抬高提示右心室心肌梗塞抬高提示右心室心肌梗塞多变的多变的 ST 段改变预示段改变预示:大面积梗死大面积梗死高危冠心病患者高危冠心病患者严重的泵衰竭严重的泵衰竭高发的心血管并发症高发的心血管并发症死亡率高死亡率高心电图心电图影响心电图判断因素影响心电图判断因素 无无AMI却表现却表现ST 段抬高段抬高早期复极早期复极左室肥大左室肥大心包炎心包炎/ /心肌炎心肌炎左心室室壁瘤左心室室壁瘤肥厚型心肌病肥厚型心肌病低温低温心室起搏心律心室起搏心律左束支传导阻滞左束支传
21、导阻滞 无心肌缺血却表现无心肌缺血却表现ST段压低段压低低钾血症低钾血症洋地黄作用洋地黄作用肺源性心脏病和右室劳损肺源性心脏病和右室劳损早期复极早期复极左室肥大左室肥大室性起搏心律室性起搏心律左束支传导阻滞左束支传导阻滞影响心电图判断因素影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现无心肌缺血却表现T波倒置波倒置 幼稚型幼稚型T波波癫痫发作癫痫发作 or 阿阿-斯综合症斯综合症心动过速后心动过速后T波倒置波倒置起搏心律后起搏心律后T波倒置波倒置颅内疾病颅内疾病 ( (脑出血脑出血) )二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂心包炎心包炎原发或继发心肌病原发或继发心肌病影响心电图判断因素影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现无
22、心肌缺血却表现T波倒置波倒置肺源性心脏病肺源性心脏病自发性气胸自发性气胸心肌挫伤心肌挫伤左室肥大左室肥大室性起搏心律室性起搏心律右束支传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞影响心电图判断因素影响心电图判断因素LBBB时时AMI的的ECG诊断诊断 LBBB有以下表现提示诊断有以下表现提示诊断AMIST段抬高段抬高1mm 且同且同 QRS 一致一致V1, V2, or V3 ST 段压低段压低1mmST段抬高段抬高 5mm且同且同 QRS 不一致不一致心肌酶心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确敏感、准确血清标志物对血清标志物对UAP诊断意义不大，
23、诊断意义不大，只有只有50%UAP有肌钙蛋白升高有肌钙蛋白升高CK-MB 用于用于ACS诊断诊断12-24 hours高峰高峰, 2-3 天后恢复正常天后恢复正常 CK-MB升高升高5倍后又恢复正常，诊断倍后又恢复正常，诊断 AMI24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞再次升高诊断再梗塞影响影响CK-MB升高的因素升高的因素不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠脉综合征急性冠脉综合征心脏炎心脏炎心肌疾病心肌疾病循环衰竭和休克循环衰竭和休克横纹肌溶解症横纹肌溶解症恶性高热恶性高热心脏手术心脏手术骨骼肌创伤骨骼肌创伤皮肌炎皮肌炎多发性肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症肌肉萎缩症高强度运动高强度运动慢性乙醇中
24、毒慢性乙醇中毒肌钙蛋白肌钙蛋白三种亚型三种亚型: Trop I （Tn I）、）、Trop T （Tn T）、）、Trop C （Tn C）Trop I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达只特异心肌表达，不在骨骼肌表达发病后发病后12h达高峰达高峰持续持续710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆血浆 Tn I 或或 Tn T 升高可诊断升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰和肾衰肌红蛋白肌红蛋白发病后发病后2-3h开始升高，开始升高，4-24h达到高峰达到高峰敏感度高于敏感度高于CK和和CK-MB，但非心肌特异，但非心肌
25、特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达很高的假阳性率，在肌肉组织可表达MI并发症并发症节律异常和传导阻滞节律异常和传导阻滞心力衰竭心力衰竭机械并发症机械并发症心包炎心包炎右室心梗右室心梗其他其他节律异常节律异常CCU治疗的治疗的AMI患者患者72-100%有节律异常有节律异常室性早搏室性早搏AMI很常见，很常见，90%AMI存在存在房性早搏也很常见，房性早搏也很常见，50%AMI存在，不存在，不增加死亡率增加死亡率节律异常节律异常AMI早期常有迷走神经兴奋早期常有迷走神经兴奋 导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压低血压晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放晚期交感神
26、经兴奋，增加儿茶酚胺释放 导致电不稳定：室早、室速、室颤，加导致电不稳定：室早、室速、室颤，加速性心室自主心律，房室折返性心动过速速性心室自主心律，房室折返性心动过速节律异常节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能节律异常对血流动力学的影响依赖心功能心房功能丧失后，左室输出量减少心房功能丧失后，左室输出量减少10-20%10-20%心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出量降低量降低 35%35%节律异常节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良AMI AMI 后期室速提示透壁心梗和左室功能不全后期室速提示透壁心梗和左室
27、功能不全 血流动力学恶化，死亡率接近血流动力学恶化，死亡率接近 50%50%传导障碍传导障碍MobitzMobitz I I型型多数是下壁多数是下壁AMIAMI心梗后头心梗后头72h72h间断发生间断发生极少进展为完全性阻滞或病理性节律极少进展为完全性阻滞或病理性节律Mobitz II Mobitz II 型型常是前壁常是前壁AMIAMI逐渐进展为完全阻滞逐渐进展为完全阻滞完全性心脏传导阻滞完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗常见于下壁心梗AVAV传导阻滞进展所致传导阻滞进展所致右室未受累时死亡率右室未受累时死亡率15%15%当右室受累后，死亡率当右室受累后，死亡率30%30%前壁心梗伴完全性传导
28、阻滞提示预后差前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差传导障碍传导障碍传导障碍传导障碍初发初发 RBBBRBBBAMIAMI患者发生率患者发生率2%2%AMIAMI部位常是前间隔部位常是前间隔常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率初发初发 LBBBLBBBAMIAMI患者发生率患者发生率5%5%增加死亡率增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高左后分支比左前分支死亡率高预示大面积心肌梗塞预示大面积心肌梗塞心力衰竭心力衰竭15-20% AMI 15-20% AMI 患者有不同程度的心衰患者有不同程度的心衰左室功能不全越严重，死亡率越高左室功能不全越严重，死亡率越高既往有无心衰
29、、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰可逆性心衰 ( (心肌顿挫心肌顿挫) )影响病死率影响病死率心力衰竭心力衰竭B-脑钠肽脑钠肽对对NSTEMI和和UAP患者危险分层有帮助患者危险分层有帮助在住院早期在住院早期BNP升高预示升高预示30天的预后不良天的预后不良BNP变化差值变化差值20pg/ml时，无时，无ST段抬高段抬高的的ACS诊断准确率诊断准确率90AMI机械并发症机械并发症稳定的稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发患者突然失代偿，提示机械并发症症 游离壁破裂游离壁破裂 占占AMI 患者死亡率的患者死亡率的10% 常在常在AMI后后15天
30、内发生天内发生 导致心包填塞和死亡导致心包填塞和死亡(90%) 非甾体类抗炎药、激素、后期溶非甾体类抗炎药、激素、后期溶 栓增加破裂的发生率，栓增加破裂的发生率，LVH有保护作用有保护作用室间隔破裂室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见临床上比室壁破裂常见 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音 杂音，震颤杂音，震颤 前壁心梗和三支血管病变多见前壁心梗和三支血管病变多见AMI机械并发症机械并发症乳头肌断裂乳头肌断裂 1% AMI 患者发生乳头肌断裂患者发生乳头肌断裂 常是下壁心梗常是下壁心梗 多发生在多发生在 AMI 35天天 发生在小中等大小的心梗发生在小中等
31、大小的心梗 单支供血的后叶乳头肌多见单支供血的后叶乳头肌多见 表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣 反流的反流的全收缩期杂音全收缩期杂音AMI机械并发症机械并发症心包炎心包炎发生在发生在 10-20% AMI10-20% AMI后的患者后的患者多是透壁心梗多是透壁心梗AMIAMI后后 2-4 2-4 天天心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收可有心包积液，数月后吸收心梗后综合征心梗后综合征Dressler SyndromeDressler SyndromeAMIAMI后的症状后的症状发生在发生在AMI
32、2-10AMI2-10周后周后患者有胸痛、发热和患者有胸痛、发热和胸膜心包炎胸膜心包炎右室心梗右室心梗约约 30%下壁心梗累计右室下壁心梗累计右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症右室梗塞增加死亡率及心血管并发症其他并发症其他并发症左室血栓形成左室血栓形成动脉栓塞形成动脉栓塞形成静脉血栓静脉血栓肺栓塞肺栓塞梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞扩大梗塞扩大治疗干预后心绞痛治疗干预后心绞痛ACS患者行患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠脉术后即刻胸痛，要考虑冠脉急性闭塞急性闭塞支架植入术后支架植入术后214天，天，4%患者发生亚急性患者发生亚急性血栓形成血栓形成 CABG术后急性胸痛常为急性血管闭塞术后急性胸
33、痛常为急性血管闭塞 胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆 STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准必须至少具备以下三条必须至少具备以下三条 标准中的两条：标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变演变STEMISTEMI尽可能作出相关诊断尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2、解剖及病理诊断：如、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死3、心电图特征：如、心电图特
34、征：如ST段抬高段抬高，Q波心肌梗死波心肌梗死4、心脏大小：如心脏扩大、心脏大小：如心脏扩大5、心律情况：短阵室速、心律情况：短阵室速6、心功能情况、心功能情况（Killip分级）分级）7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤STEMISTEMI明确鉴别诊断明确鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、
35、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。NSTEMINSTEMI与与UAUA的三大临床表现的三大临床表现静息性心绞痛静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时，并且时心绞痛发生在休息时，并且时 间通常在间通常在20min以上以上新发性心绞痛新发性心绞痛 新发心绞痛新发心绞痛 ：CCS分级分级3级以上级以上恶化性心绞痛恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁、时间既往心绞痛发作次数频繁、时间 延长或痛阈降低（延长或痛阈降低（CCS分级增加分级增加 1级以上或级以上或CCS分级分级3级以上）级以上）NSTEMINSTEMI和和UAPUAP的诊断的诊断加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿
36、大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSCCS） 分级分级 特特 点点级级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生 在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时级级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后级级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时级级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，
37、轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动， 但休息时无心绞痛发作但休息时无心绞痛发作UAUA的诊断的诊断相对稳定的心绞痛，近相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重月逐渐加重近近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛引起心绞痛近近2个月静息状态下出现的心绞痛个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）月出现心绞痛）NSTEMINSTEMI的诊断的诊断典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛60min（TIMI- B）心电图仅有心电图仅有ST段压低或段压低或T波倒置，无波倒置，无ST段段抬高或病理抬高或病理Q波波反映心肌坏死的特
38、异标记物反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（水平升高（高限两倍）高限两倍）UA和和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别前很难鉴别Definite ACSPossible ACS() ECG;Normal biomarkersObserve; repeat ECG, markers at 4-8 hrsNo recurrent pain;() follow-up studiesRecurrent pain;(+) follow-up studiesStress test; LVfunction if ischemia() test:
39、 outpt follow-up(+) testAdmit, Use AcuteIschemia PathwayST Use MI GuidelinesNo ST ST-T s,chest pain, markersInitial Chest PainInitial Chest PainInitial Chest PainEvaluationEvaluationEvaluationSymptoms Suggestive of ACS危险分层危险分层 Risk Stratification ACS危险分层意义危险分层意义ACS危危险险分分层层，可可以以对对患患者者预预后后进进行行判判断断，急急性
40、性期期指指导导医医师师采采取取与与患患者者情情况况适适当当的的诊诊断断和和治治疗疗措措施施，在在病病情情相相对对稳定后采取更为个体化的二级预防治疗。稳定后采取更为个体化的二级预防治疗。临床资料临床资料标准标准12导联心电图导联心电图 标志物标志物Other: IMA, BNP, CRP非创伤方法非创伤方法超声心动图超声心动图运动试验运动试验核素心肌扫描（灌注断层显象）核素心肌扫描（灌注断层显象）多排多排CT、ESPEED冠脉造影冠脉造影ACS危险分层指标危险分层指标IschaemiaInflammationMyocyte NecrosisAccelerated AtherosclerosisH
41、emodynamic StressHbA1cBlood glucoseIMATroponinBNP, NT-proBNPhs-CRP, CD40LMorrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.ACS分层标志物ECG 危险分层危险分层0 30 60 90 120 150 1801086420天数天数ST ACST- waveinversionGUSTO-IIb Study: ACS 患者不同患者不同ECG变化的死亡率对比变化的死亡率对比6个月死亡率对比个月死亡率对比, %Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707
42、-713. 4242天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率83183117417414814813413450506767 %ACS TnI升高同死亡率关系升高同死亡率关系Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. * x upper limit of normal* x upper limit of normal CK-MBCK-MB升高水平同升高水平同升高水平同升高水平同ACSACS患者患者患者患者6 6个月死亡率关系个月死亡率关系个月死亡率关系个月死亡率关系Alexander JH et al. Alexander JH et al. Circ
43、ulationCirculation. 1999; Suppl 1:1-629. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%4.9%5.7%5.7%9.2%9.2%12.6%12.6%14.5%14.5%19.9%19.9%(n=5,681)(n=5,681) (n=1,098) (n=1,098) (n=294) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) (n=302) (n=249) (n=211) Normal Normal 1-2 1-2* 2-3 2-3* 3-5 3-5* 5-10 5-10* 10 10*CK-MB CK-MB 水平水平水平水平TACT
44、ICS: Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 monthsTn negNo CADTn negCADTn PosNo CADTn PosCADP-valueDeath (%)01.72.24.10.082Re-MI (%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.20.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005All Cause2.210.518.519.10.60 g/L (n=377)Troponin T 0.60-0.59 g/L (n=367)Troponin T 10 mg/L
45、 (n=309)CRP 2 mg/L (n=314)P=.001P=.29ACS TnI, CRP, BNP 与与 30天死亡率关系天死亡率关系Sabatine MS, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.P=.014P.0001671501557830-Day Mortality Risk (%)50471732490OPUS-TIMI 1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI 1812.15.713024681012140123No. of Elevated BiomarkersNo. of Elevated Biomar
46、kersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90NSTEACSNSTEACS危险分层危险分层早期排除低危患者早期排除低危患者节约诊断和治疗的卫生资源节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗早期发现高危患者并治疗降低不良事件的发生率降低不良事件的发生率早期危险度分层是早期危险度分层是NSTE处理的首要任务处理的首要任务 NSTE ACS的的TIMI危险评分危险评分病史病史分值分值年龄年龄75岁岁13个个冠冠心心病病危危险险因因子子（家家族族史史，高高血血压压，高高胆胆固醇，糖尿病，吸烟）固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄已知冠心病（狭窄50%）11周内
47、使用阿司匹林周内使用阿司匹林1表现表现近期（近期（20h）严重心绞痛）严重心绞痛1心肌损伤指标升高心肌损伤指标升高1ST段偏移段偏移0.5mm1危险评分总分值危险评分总分值 （07分）分）TIMI 11B试验的试验的30天死亡率（）天死亡率（） 危险评分危险评分 死亡或心梗死亡或心梗死死亡亡、心心梗梗或或紧紧急急血运重建血运重建01 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 20 512 266719 41入入选选标标准准：24h内内UAP或或NSTEMI（静静息息胸胸痛痛），有有冠冠心心病病证据（证据（ST段偏移或心肌损伤指标）段偏移或心肌损伤指标） 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作
48、时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI 低危组 初发劳力型 劳力型 无 1mm 0.1ug/L 恶化劳力型 20min 无静止发作 含硝酸甘油有效危险分层危险分层NSTEMI/UA危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI中危组 亚急性静息 静息心绞痛 无 1mm 01ug/L 心绞痛 20min 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或无效 *近2月有心绞痛发作,48小时内发生1次静息心绞痛危险分层危险分层NSTEMI/UA中国中国UAUA临床危险度分层临床危险度分层AP类型类型 初初发发、恶恶化化劳劳力力型型，无静息发作
49、无静息发作A. 1个个月月内内出出现现静静息息AP，但但48h内内无无发作发作B. MI后后APA. 48h内内反反复复发发作作静静息型息型APB. MI 后后AP发作时发作时ST 1mm 1mm 1mm持续时间持续时间20min20minCTnT/CTnI正常正常正常正常/轻度轻度低低 危危 中中 危危 高高 危危增加死亡危险的因素：增加死亡危险的因素： 高龄（高龄（7070岁）岁） 女性女性 糖尿病糖尿病 前壁梗死前壁梗死既往心肌梗死既往心肌梗死 PCIPCI、CABGCABG史史左心衰竭左心衰竭 低血压低血压心房纤颤心房纤颤 合并右心梗死合并右心梗死STEMI危险分层危险分层ACCAHA
50、指指南南建建议议所所有有LVEF40(ESC指指南南为为35)的的患患者者，均均应应接接受受冠冠状状动动脉造影脉造影LVEF40 的的患患者者，则则需需要要进进一一步步进进行行危危险险分分层层，高高危危的的患患者者需需要要接接受受冠冠状状动动脉脉造造影影 STEMI危险分层危险分层STEMI的的TIMI危险评分危险评分病史病史分值分值年龄年龄75岁岁3 6574岁岁2糖尿病或高血压或心绞痛糖尿病或高血压或心绞痛1检查检查收缩压收缩压100mmHg3心率心率100次次/分分2Killip 2体重体重67kg1前壁前壁ST段抬高或左束支传导阻滞段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间距离就诊时间4h1
51、危险评分总分值危险评分总分值 （014分）分）STEMI的的TIMI 30天病死率天病死率 危险评分危险评分 30天死亡率（）天死亡率（） 0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36入选标准：心绞痛入选标准：心绞痛30min，ST段抬高，症状发作段抬高，症状发作6h心肌梗死溶栓试验心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分法：危险评分法：心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长左心功能不全或泵功能衰竭左心功能不全或泵功能衰竭心电图的改变心电图的改变cTnT或或cTnI明显升高明显升高既往有心肌梗死既往有
52、心肌梗死(MI)、PCI或或CABG史史符符合合上上述述1个个以以上上变变量量者者则则属属于于STEMI高高危危患患者者。根根据据以以上上变变量量的的累累计计数数量量，即即可可预预测测患患者者发发生生心血管事件危险性的高低心血管事件危险性的高低 STEMI危险分层危险分层 ACS治疗治疗 一、一、STEMI治疗治疗一般处理一般处理吸氧；持续心电、血压监测；吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；卧位与活动控制；患者教育；充充分分镇镇痛痛：硝硝酸酸甘甘油油12片片舌舌下下含含服服，可可35分分 钟钟 内内 追追 加加 1次次
53、 ； 吗吗 啡啡 510mg皮皮 下下 注注 射射 或或2.55mg静注，必要时重复；静注，必要时重复；保保持持大大便便通通畅畅，可可以以予予肠肠道道润润滑滑剂剂，如如20%甘甘露醇露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；STEMI治疗治疗STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要目前要求进门开始溶栓时间30 min；进门球囊扩张时间90 minSTEMI治疗治疗下列情况适合溶栓治疗：下列情况适合溶
54、栓治疗：(1)(1)发病发病3h3h内内(2)(2)医医院院没没有有急急诊诊介介入入治治疗疗条条件件和和技技术术，或转运作急诊介入治疗会延误时间或转运作急诊介入治疗会延误时间(3)(3)患者没有溶栓禁忌证患者没有溶栓禁忌证STEMI治疗治疗下列情况适合介入治疗：下列情况适合介入治疗：(1)(1)医医院院有有急急诊诊介介入入治治疗疗条条件件和和技技术术( (入入院院球囊扩张时间球囊扩张时间90 min)90 min)(2)(2)病病危危患患者者( (如如心心源源性性休休克克，KillipKillip分分级级3)3)(3)(3)有有溶溶栓栓禁禁忌忌证证( (如如出出血血和和颅颅内内出出血血风风险险
55、很高很高) )(4)(4)发病发病3h3h以上以上STEMI治疗治疗STEMISTEMI时时除除了了再再灌灌注注治治疗疗外外，抗抗血血小小板板治治疗疗( (阿阿司司匹匹林林、氯氯吡吡格格雷雷) )，适适当当的的抗抗凝凝治治疗疗( (肝肝素素或或低低分分子子量量肝肝素素) )也也是是十十分分重重要要的的。 受受体体阻阻滞滞剂剂、ACEIACEI、他他汀汀类类降降脂脂药药物物已已证证明可以降低明可以降低STEMISTEMI的死亡率的死亡率STEMI治疗治疗二、二、NSTEMI/UANSTEMI/UA的治疗的治疗NSTEMI/UANSTEMI/UA的治疗的治疗NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板
56、)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓1、一般内科治疗（与前相同）；、一般内科治疗（与前相同）；2、药物治疗：、药物治疗： （1）抗血栓治疗）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗）抗缺血治疗 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、 钙拮抗剂钙拮抗剂 3、介入治疗、介入治疗 4、CABG注注意意：NSTEMI/UA抗抗栓栓是是一一项项主主要要措措施施，但但禁禁忌溶栓治疗！忌溶栓治疗！NSTEMI/UA的治疗的治疗
57、NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，应早期PCI：(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出现的ST段下移(4)复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全NSTEMI/UA的治疗的治疗(5)无创性负荷试验有高危表现(6)左室收缩功能障碍(LVEF0.40)(7)血流动力学不稳定(8)持续性室性心动过速(9)6个月内做过PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA的治疗的治疗ACSACS出院后长期药物治疗出院后长期药物治疗阿司匹林阿司匹林75-325mg/d阿阿司司匹匹林林过过敏敏或或胃胃
58、肠肠道道疾疾患患不不能能耐耐受受患患者者，并并且且无无禁忌症时，使用氯吡格雷禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI联合应用阿司匹林和氯吡格雷联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月个月无禁忌症时使用无禁忌症时使用-blockerACS患患者者，包包括括血血管管重重建建治治疗疗患患者者，如如果果LDL-C130mg/dl，控制饮食并口服他汀类降脂药控制饮食并口服他汀类降脂药充充血血性性心心衰衰、左左室室功功能能不不全全（LVEF40%）、高高血压或糖尿病患者口服血压或糖尿病患者口服ACEI消除危险因素消除危险因素控制高血压控制高血压130/85mmHg戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食LDL-C130mg/dl他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗如如果果单单独独出出现现HDL-C40mg/dl或或同同时时存存在在其其他他血血脂脂指指标标异异常常，使使用用贝贝特特类类或或烟烟酸酸类类药物药物糖尿病患者严格控制血糖水平糖尿病患者严格控制血糖水平重视患者的健康教育重视患者的健康教育
