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1、髌骨软化症的诊断与治疗髌骨软化症的诊断与治疗髌骨软化症（髌骨软化症（chondromalaciachondromalacia patellaepatellae，CPCP），又称髌骨软骨炎，），又称髌骨软骨炎，是引起膝前痛的常见原因之一。对髌是引起膝前痛的常见原因之一。对髌骨软化症的普查结果发现，其患病率骨软化症的普查结果发现，其患病率高达高达36.236.2，且女性发病率高于男性。，且女性发病率高于男性。目前其病因尚不清楚，是骨科面临的目前其病因尚不清楚，是骨科面临的一个难题。现就其研究近况及我科特一个难题。现就其研究近况及我科特色治疗作一综述色治疗作一综述创伤学说创伤、膝部撞、膝部撞击或或髌
2、骨急性脱骨急性脱位均可直接或位均可直接或间接造成接造成髌骨骨软骨骨损害，引起害，引起髌骨骨软骨骨软化。化。日常运日常运动，如打太极拳、跑，如打太极拳、跑步步过多、下山多、下山时速度速度过快、上下快、上下楼梯楼梯过多等多等髌骨不稳定髌骨不骨不稳定主要是指高位定主要是指高位髌骨、低骨、低位位髌骨、骨、髌骨骨倾斜、斜、髌骨半脱位或脱位。骨半脱位或脱位。高高髌骨是指骨是指髌韧带过长引起引起髌骨滑骨滑动时的不的不稳定。定。图示图示图示图示髌骨不稳定Q角是股四角是股四头肌腱与肌腱与髌韧带延延长线形成的形成的夹角，正常角，正常值应小于小于15，若大，若大于于20则视为异常。由于异常。由于Q角的存在，角的存在
3、，膝关膝关节在伸直在伸直过程中，程中，髌骨受到股四骨受到股四头肌肌力肌肌力牵拉的同拉的同时也也产生一向外的分力。生一向外的分力。Q角越大角越大髌骨向外分力也越大，骨向外分力也越大，髌骨越骨越不不稳定，同定，同时也造成也造成髌股关股关节压力的异力的异常分布常分布图示图示图示图示髌骨骨内压增高骨内骨内压是反映骨内血液循是反映骨内血液循环状状态的重要指的重要指标。髌骨的血供主要在中部、骨的血供主要在中部、内内13和和髌尖区。由于尖区。由于髌周周动脉脉环和和髌前前丛（髌网）在膝前网）在膝前软组织损伤或膝关或膝关节过度活度活动时易受易受损，从而影响，从而影响髌内血内血供和静脉回流，供和静脉回流，发生骨内
4、静脉淤阻，生骨内静脉淤阻，产生骨内高生骨内高压软骨溶解学说滑膜受滑膜受伤后渗透后渗透压改改变，血，血浆中的中的血血浆酶可以更多的可以更多的进入滑液，其活性也入滑液，其活性也增高，从而溶解增高，从而溶解软骨，使骨，使软骨中的硫酸骨中的硫酸软骨素含量增高，骨素含量增高，软骨骨变性失去性失去弹性。性。软骨营养障碍髌骨骨软骨是一种无血管、神骨是一种无血管、神经和淋和淋巴管的巴管的组织，滑液是位于关，滑液是位于关节腔内的少腔内的少量、淡黄色、清亮的液体。在正常的膝量、淡黄色、清亮的液体。在正常的膝关关节内内约有有12 ml滑液，滑液的基本成滑液，滑液的基本成分分为血血浆渗出液，并有透明渗出液，并有透明质
5、酸、胶原酸、胶原蛋白和蛋白多糖。蛋白和蛋白多糖。当关当关节活活动时，软骨受骨受压变形，基形，基质内的内的细胞外液被胞外液被挤压出来，当出来，当负重解除重解除压力消失，力消失，则软骨因其骨因其弹性使之恢复，性使之恢复，软骨由此骨由此获得得营养。相反若养。相反若压渗作用消渗作用消失，关失，关节软骨因不能骨因不能获得足得足够的的营养而养而发生退生退变。自身免疫学说林共周林共周发现关关节软骨表面骨表面组织具有具有阻止抗胶原抗体阻止抗胶原抗体进入入软骨深骨深层组织的功的功能，能，对深深层软骨骨组织有保有保护作用。作用。在关在关节软骨骨损伤病人的关病人的关节液液中中发现有抗有抗型胶原的抗体，由此型胶原的抗
6、体，由此认为关关节软骨骨损伤后滑膜炎的病理机理可能后滑膜炎的病理机理可能与与型胶原的自身免疫反型胶原的自身免疫反应有关，提出有关，提出软骨骨损伤的病理的病理进程中可能有程中可能有型胶原型胶原的自身免疫反的自身免疫反应参与参与髌股压力的影响多年来，大多数学者都多年来，大多数学者都强调接触高接触高应力力对髌骨骨软化症的影响，化症的影响，认为高高应力力所致的退所致的退变首先首先导致致软骨基骨基质的破坏，的破坏，使胶原使胶原纤维网架断裂，蛋白多糖网架断裂，蛋白多糖丧失；失；基基质破坏破坏还使正常的微使正常的微环境境发生生变化，化，导致致软骨骨细胞的退胞的退变发现适当适当应力力环境境对维持关持关节软骨的
7、骨的完整性具有非常重要的作用，缺乏足完整性具有非常重要的作用，缺乏足够的的应力，即使保留关力，即使保留关节活活动，软骨仍不骨仍不能有效地能有效地获得得营养，因此养，因此导致致软骨退骨退变。近年来近年来髌股关股关节压力分布不均已引起力分布不均已引起重重视，认为应力失衡是力失衡是软骨退骨退变的原因。的原因。 髌骨软化症的诊断主要依靠患者自有症状以及结合影像学（X线、CT、MRI等）的表现来进行确诊。对于鉴别诊断有困难的患者还要进行相关血液生化检查来明确诊断髌骨骨软化症患者多有外化症患者多有外伤史和慢史和慢性性劳损病史，起病病史，起病缓慢。慢。膝关膝关节前前侧疼痛，上下楼梯及下疼痛，上下楼梯及下蹲蹲
8、时膝部疼痛加重。膝部疼痛加重。髌骨周骨周围及及髌下方下方压痛阳性，膝痛阳性，膝关关节有摩擦音，多无明有摩擦音，多无明显的活的活动受限。受限。髌骨研磨试验检查时使使髌骨与其相骨与其相对的的股骨髁股骨髁间关关节面互相面互相挤压研磨或研磨或上下左右滑上下左右滑动，伴有粗糙的磨擦，伴有粗糙的磨擦感、磨砂音和患肢膝关感、磨砂音和患肢膝关节的疼痛的疼痛不适；或不适；或检查者一手用力将者一手用力将髌骨骨推向一推向一侧，另一手拇指按，另一手拇指按压髌骨骨边缘后面可引起疼痛。后面可引起疼痛。 髌骨活动度完全伸膝位，以两拇指置于完全伸膝位，以两拇指置于髌骨骨外外侧缘，向内推移，向内推移髌骨。一般将骨。一般将髌骨的
9、骨的四分之一四分之一宽度定度定为一度。正常情况下一度。正常情况下髌骨的内移程度在骨的内移程度在1-2度之度之间，超，超过二度二度说明明髌骨活骨活动度太大，小于一度度太大，小于一度说明明髌骨外骨外侧支持支持带紧张，即，即髌骨内移受限骨内移受限检查阳性。阳性。髌骨骨软化症患者可因其外化症患者可因其外侧支支持持带的的紧张往往往往髌骨活骨活动度小于一度度小于一度图示图示图示图示单腿下蹲试验嘱患者嘱患者单腿持重，在不扶持物体的腿持重，在不扶持物体的情况下自然下蹲，当膝关情况下自然下蹲，当膝关节屈曲到屈曲到90135时出出现疼痛，疼痛，发软，甚至不能下，甚至不能下蹲的状况或者即使能勉蹲的状况或者即使能勉强
10、蹲下但蹲下后蹲下但蹲下后单腿不能起立。腿不能起立。 髌骨骨软化症患者由于关化症患者由于关节软骨面的脱骨面的脱落，身体落，身体压力直接作用于力直接作用于软骨破骨破损处，单腿下蹲腿下蹲试验呈阳性呈阳性图示图示图示图示股四头肌角（ Q 角） 仰卧，伸膝位。自仰卧，伸膝位。自髂前上棘向前上棘向髌骨骨中心点做中心点做连线并向并向远侧延伸，自延伸，自髌骨中骨中心点向心点向胫骨骨结节做做连线，这两条两条线之之间的的锐性性夹角就是股四角就是股四头肌角（肌角（Q Q角）。角）。 正常正常Q Q角男性角男性为1010-15-15， 女性是女性是1010-19-19。如果。如果Q Q角女性大于角女性大于2525，男
11、，男性大于性大于1515，则属于不正常角度，易属于不正常角度，易发生生髌骨骨软化、化、髌骨脱位。骨脱位。图示图示图示图示X线检查患肢患肢X线正正侧片可片可见髌骨骨边缘骨骨质增增生，生，软骨表面有囊状吸收区，骨硬化改骨表面有囊状吸收区，骨硬化改变及粗糙不平，及粗糙不平，髌骨关骨关节间隙狭窄，隙狭窄，轴位片位片髌骨位置外移，少数患者可有关骨位置外移，少数患者可有关节中中“关关节鼠鼠”图示图示图示图示CT、MRI检查CT对诊断断髌股排列股排列错乱及股骨髁乱及股骨髁发育不良有育不良有诊断价断价值，可作，可作为X线片片诊断断的的补充手段充手段MRI表表现分分为四期四期:期表期表现为软骨骨轮廓正常廓正常,
12、软骨内出骨内出现局灶性低信号局灶性低信号.期表期表现为软骨骨变薄或薄或轻度不度不规则,可伴局可伴局灶性信号改灶性信号改变.期表期表现为软骨毛刷骨毛刷样变或明或明显变薄或薄或软骨缺骨缺损.期表期表现为软骨骨缺缺损并并软骨下骨暴露、骨下骨暴露、软骨下骨骨下骨质伴有伴有硬化和囊硬化和囊变 关节镜检查关关节镜下下检查，根据，根据Ogilvie-Harris对髌骨骨软骨骨损伤的分的分类方法：方法：级，闭合期合期软骨面有微小裂痕，骨面有微小裂痕，小水泡小水泡样改改变，探，探针触之有触之有软化感化感级，开放期，开放期软骨骨皲裂，破碎，裂，破碎，纤维化，外化，外观呈蟹肉状呈蟹肉状级，软骨下硬化的骨骨下硬化的骨
13、质外露或伴有外露或伴有股骨股骨髌面关面关节软骨的退骨的退变 关关节镜检查是是髌骨骨软化症早期确化症早期确诊与与治治疗的有效手段之一的有效手段之一 随着现代医学的发展，对髌骨软化发随着现代医学的发展，对髌骨软化发病机理的研究逐渐加深。针对相应病因病理病机理的研究逐渐加深。针对相应病因病理的髌骨软化症的治疗方法也有很多种。总的的髌骨软化症的治疗方法也有很多种。总的来分包括保守治疗和手术治疗两大类，各有来分包括保守治疗和手术治疗两大类，各有疗效疗效手术治疗(1)改善改善髌股关股关节生物力学紊乱，使半生物力学紊乱，使半脱位或脱位或倾斜的斜的髌骨复位骨复位（胫骨骨结节内移内移抬高抬高术、髌骨近端骨近端顺
14、位位术）(2)关关节镜治治疗髌骨骨软化症化症（关（关节镜削削切清理切清理术、清理、清理术合并合并髌骨外骨外侧支持支持带切开切开术）(3)人工人工髌股关股关节表面置表面置换术(4)非手非手术治治疗方面方面（药物、支具、物、支具、电刺激刺激疗法、功能康复、手法治法、功能康复、手法治疗）髌骨软化症的其它治疗近年来，近年来，组织工程、工程、细胞因子、基因治胞因子、基因治疗等等方面的研究方面的研究为髌骨骨软化症的治化症的治疗提供了新的思提供了新的思路和方法路和方法Freed将关将关节软骨骨细胞种植到胞种植到PGA、TLA上上进行体外培养与体内培养，行体外培养与体内培养，证实体外三体外三维立体立体培养培养
15、6周后周后细胞数胞数扩增了近增了近83倍，达到正常关倍，达到正常关节软骨水平骨水平Kim用可降解多聚材料用可降解多聚材料PLGA，按照所需制，按照所需制成各种形状，将新成各种形状，将新鲜的的软骨骨细胞植入支架材料胞植入支架材料上体外培养上体外培养1周后移植入体内，形成透明周后移植入体内，形成透明软骨骨组织细胞因子、基因治胞因子、基因治疗目前目前虽还处于于临床床试验阶段，但初步研究段，但初步研究显示，它示，它们对软骨病骨病变的的治治疗具有有效性和可靠性。随着研究的具有有效性和可靠性。随着研究的进一步一步深入，它深入，它们必将成必将成为重要的治重要的治疗手段手段手法治疗原理髌骨是一个籽骨，它的骨是
16、一个籽骨，它的稳定的运行定的运行轨道，全靠周道，全靠周围软组织的互相的互相协调作用。作用。软组织发生了病生了病变，髌骨就会偏离原来骨就会偏离原来的运行的运行轨道道手法治疗原理膝关膝关节的活的活动，每，每时每刻都有每刻都有髌骨参骨参加，而加，而髌骨上下的七个小关骨上下的七个小关节面，会和面，会和股骨关股骨关节面相吻合。面相吻合。如如髌骨周骨周围的的软组织有一有一处因因损伤而而发生生挛缩或弛或弛缓，都将影响，都将影响髌骨关骨关节面面和股骨关和股骨关节面的吻合。面的吻合。即会出即会出现髌股关股关节就出就出现不吻合，而不吻合，而髌骨下面的各个小关骨下面的各个小关节面面边缘均有突起均有突起的骨的骨嵴，关
17、，关节不吻合，不吻合，这些骨些骨嵴就和股就和股骨关骨关节面互相摩擦而面互相摩擦而损伤关关节软骨，使骨，使之之渐渐变得粗糙不光滑得粗糙不光滑手法治疗原理髌骨偏离原来的运行骨偏离原来的运行轨道，和股骨道，和股骨关关节面异常摩擦、撞面异常摩擦、撞击，关，关节周周围的滑的滑囊和滑膜，也必受到囊和滑膜，也必受到继发性性损伤，并可，并可累及脂肪累及脂肪垫发生充血和肥厚。生充血和肥厚。结果果导致致润滑滑髌骨关骨关节面和周面和周围软组织的滑液也得不到充分供的滑液也得不到充分供应。髌骨周骨周围的的软组织失去了滑液的充分供失去了滑液的充分供应，就，就会运会运动不不畅，加速，加速软骨的磨骨的磨损与退化与退化手法治疗
18、原理髌骨周骨周围软组织的的损伤，本身也引，本身也引起疼痛、滞起疼痛、滞动等。等。这样，由于，由于髌骨骨软骨骨缺乏滑液的供缺乏滑液的供应和微循和微循环障碍而缺乏障碍而缺乏营养，在加之摩擦撞养，在加之摩擦撞击的的损伤，它自然出，它自然出现因退因退变而而软化化从以上病机分析可知，从以上病机分析可知，髌骨骨软化症的化症的原因，不是原因，不是髌骨本身的骨本身的问题，而是它周，而是它周围的的软组织损伤所致所致图示图示图示图示非手术治疗方法中药薰蒸中中药薰蒸加速了气血的流通，增加薰蒸加速了气血的流通，增加组织灌流，从而起到了灌流，从而起到了“活血化瘀活血化瘀”、“祛瘀生新祛瘀生新”的作用。的作用。中中药熏蒸
19、具有明熏蒸具有明显的消炎、的消炎、镇痛作痛作用，能有效地消除关用，能有效地消除关节囊及滑膜炎症，囊及滑膜炎症，松解关松解关节粘粘连，恢复关，恢复关节囊和关囊和关节韧带弹性，降低骨内性，降低骨内压，改善骨内微循，改善骨内微循环，改善了膝关改善了膝关节局部的血液供局部的血液供给，达到了，达到了气行血气行血畅、通、通则不痛的效果不痛的效果非手术治疗方法手法治疗手法能起到活血化瘀、祛瘀生新的作用。手法能起到活血化瘀、祛瘀生新的作用。髌骨四周的推拿手法能骨四周的推拿手法能缓解局部滑膜炎症反解局部滑膜炎症反应。而适度滑移、研磨而适度滑移、研磨髌骨，能改善骨，能改善髌骨骨髓内血骨骨髓内血运，加快静脉血液回流，降低骨内运，加快静脉血液回流，降低骨内压，减，减轻骨骨组织内神内神经末梢的刺激末梢的刺激上下滑推、提拿上下滑推、提拿髌骨和被骨和被动活活动膝关膝关节的的手法，可减少手法，可减少髌骨与四周骨与四周组织之之间的黏的黏连，加，加大大髌骨活骨活动范范围。通。通过压痛点按痛点按压，改善膝关，改善膝关节肌肉、肌肉、韧带等等软组织异常收异常收缩，缓解关解关节内内压力的不平衡，减力的不平衡，减轻血循血循环瘀滞瘀滞导致致营养障碍养障碍和代和代谢产物的物的积聚，打破炎症、疼痛、肌聚，打破炎症、疼痛、肌痉挛的的恶性循性循环图示图示图示图示谢谢大家，希望多多支持我们的工作！
