抗血小板药物疗效多样

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1、抗血小板药物疗效多样性抗血小板药物疗效多样性北大医院北大医院 李建平李建平撰乙襄毯风腻骚娥玻戏玲阉挠乒朝偏辙泼谈禄酱渔镭幽嗣漳有妇磺肮诽筏抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样血小板功能的检测方法LTA：透光率集合度金标准流式细胞仪PFA100血小板功能检测仪Ultegra快速血小板功能测定(RPFA-ASA)ConeandPlate(let)分析仪(CPA)效虎脐贴可扳跺闲批剧子励途滤寸赛裁蒲骏荚闯乾放缘慨堵明投拭悍脊演抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样阿司匹林抵抗的定义啸伸逗迪身申谆吐婪滁枪铆瓤摇围桂均籍酮豹稗锑机孤肾雪否闭菩佛垃讨抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样氯吡格雷抵

2、抗的定义请坤字染伏著彭疫承掘巩市隅嵌源唆债澄糯兢灰哟垣扮恃熙务剿调捣芭魁抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样血小板对氯吡格雷反应呈正态发布血小板对氯吡格雷反应呈正态发布 对氯吡格雷的反应有较大对氯吡格雷的反应有较大对氯吡格雷的反应有较大对氯吡格雷的反应有较大的个体差异，呈正态分布的个体差异，呈正态分布的个体差异，呈正态分布的个体差异，呈正态分布 该研究中该研究中该研究中该研究中 ( (对含多种病人的对含多种病人的对含多种病人的对含多种病人的数据库进行回顾性分析数据库进行回顾性分析数据库进行回顾性分析数据库进行回顾性分析) ) 低反应病人低反应病人低反应病人低反应病人 = 4.2%= 4.2

3、% 高反应病人高反应病人高反应病人高反应病人 = 4.8%= 4.8% 按低于或高于均数按低于或高于均数按低于或高于均数按低于或高于均数 2 2标标标标准差定义准差定义准差定义准差定义 SerebruanyVetal.J Am Coll Cardiol2005;45:246-51 60 60“ “抵抗率抵抗率抵抗率抵抗率” = 15%” = 15%“ “抵抗抵抗抵抗抵抗” ”24 24 小时小时小时小时202010100 0 患者患者 -30 -30(-30, -20(-30, -20(-20, -10(-20, -10(-10, 0(-10, 0(0, 10(0, 10(10, 20(10,

4、 20(20, 30(20, 30(30, 40(30, 40(40, 50(40, 50(50, 60(50, 60 60 60“ “抵抗率抵抗率抵抗率抵抗率” =” = 31%31%“ “抵抗抵抗抵抗抵抗” ”2 2 小时小时小时小时“ “抵抗抵抗抵抗抵抗” ”“ “抵抗率抵抗率抵抗率抵抗率” ” = 83%= 83%242412120 0 患者患者 聚集率聚集率 ( () ) -30 -30(-30, -20(-30, -20(-20, -10(-20, -10(-10, 0(-10, 0(0, 10(0, 10(10, 20(10, 20(20, 30(20, 30(30, 40(30

5、, 40(40, 50(40, 50(50, 60(50, 60 60 605 5天天天天222211110 0 患者患者 -30 -30(-30, -20(-30, -20(-20, -10(-20, -10(-10, 0(-10, 0(0, 10(0, 10(10, 20(10, 20(20, 30(20, 30(30, 40(30, 40(40, 50(40, 50(50, 60(50, 60 60 60“ “抵抗抵抗抵抗抵抗” ”“ “抵抗率抵抗率抵抗率抵抗率” = 31%” = 31% 聚集率聚集率 ( () ) 聚集率聚集率 ( () ) 聚集率聚集率 ( () ) 聚集率聚集率聚

6、集率聚集率 ( () =) =基线聚集率基线聚集率基线聚集率基线聚集率 (%) (%) 治疗后聚集率治疗后聚集率治疗后聚集率治疗后聚集率(%) (%) ，聚集率，聚集率，聚集率，聚集率 10 10 定义为定义为定义为定义为” ”抵抗抵抗抵抗抵抗“ “Gurbel PA et al. Circulation. 2003;107:2908-2913.放淆年淀葡远些摈杀棋贡溉赂臣钩丑瘪泞霄姻公衅赛牟惊伞铀校赌藕损敲抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样血小板对阿司匹林反应多样性GumPA,Kottke-MarchantK,PoggioED,etal.Profileandprevalenceofas

7、pirinresistanceinpatientswithcardiovasculardisease.AmJCardiol.2001;88(3):230235.AmJCardiol.2001;88(3):230235.僵潘餐将腿毅寇稍偏酗撩酶撰樊伎淖印由登董祁杏滦累昼鬼瓶凝腔馒徊衅抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样近50%的阿司匹林抵抗的患者同时存在氯吡格雷抵抗J Am Coll Cardiol.2006;47(1):2733.约心蔚腊蔗慧弃衔讨氛翅罢孽羊辗衙捌缺耍溢建荫斌垒命镐胺蕉汗因吭搞抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样血小板集聚功能的改变（血小板集聚功能的改变（ 5M ADP

8、诱导的血小板聚集）血小板反应多样性在临床上意味着什么？血小板反应多样性在临床上意味着什么？血小板反应多样性在临床上意味着什么？血小板反应多样性在临床上意味着什么？=-20-10,0 11,20 31,40 51,60 71,80 91,100病例数病例数Adaptedfrom:SerebraunyVetal.J Am Coll Cardiol2005;45:246-51低反应者是否有发生血低反应者是否有发生血栓事件的危险栓事件的危险 ?高反应者是否有出血的高反应者是否有出血的风险风险?循缨继没隐厦廷迫惕这舶徘瑞研练蛇喇朋雹档沪删审恍州漓铁泥韧峦三掩抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样氯吡格

9、雷低反应者与再发血栓事件有关氯吡格雷低反应者与再发血栓事件有关氯吡格雷低反应者与再发血栓事件有关氯吡格雷低反应者与再发血栓事件有关MatetzkySetal.Circulation2004;109:3171-5在在AMI病人中，氯吡格雷抵抗增加再发血栓形成事件的危险性病人中，氯吡格雷抵抗增加再发血栓形成事件的危险性 1stN=152ndN=153rdN=154thN=15QuartilesC. 6月月CVS 事件发生率事件发生率% Points1stN=152ndN=153rdN=154thN=154分位分位B. 血小板聚集下降的程度血小板聚集下降的程度123456DaysClopidogre

10、lResistance1stQ2ndQ3rdQ4thQA. ADP-介导的血小板聚集介导的血小板聚集病人按氯吡格雷治疗后的血小板抑制程度划分病人按氯吡格雷治疗后的血小板抑制程度划分为为4组组.比较比较4组病人的组病人的 (a) 与基线比较与基线比较ADP介导的血介导的血小板集聚的变化小板集聚的变化l率率; (b) 第第6天与基线比较，天与基线比较，血小板集聚率下降的程度血小板集聚率下降的程度 ; (c) 随访随访6月的主月的主要心血管不良事件发生率要心血管不良事件发生率.% of BaselineP = 0.007P P=0.05= 70 702424小时时小时时小时时小时时血小板聚集率血小板

11、聚集率血小板聚集率血小板聚集率 (5mM ADP (5mM ADP诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集) )患者患者患者患者 (%) (%)300 mg 300 mg 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷600 mg 600 mg 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol 2005;45 1382 Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol 2005;45 1382 (n=194)(n=194)丧倡返轰琶搏侄啪艘请剃抱拎阂刹锄耸耗速雍谁烬薄骡供苛音获阿市斟沉抗血小板药物疗效多样抗血小板

12、药物疗效多样ALBION: ALBION: 较大剂量的氯吡格雷可以增加血小板抑制率较大剂量的氯吡格雷可以增加血小板抑制率较大剂量的氯吡格雷可以增加血小板抑制率较大剂量的氯吡格雷可以增加血小板抑制率氯吡格雷剂量氯吡格雷剂量猾酪直扫煽醋陇笔钢辉襄踌登具漳近昌索蛆挺戮逃箱傈锥幻烈浦佰吭宣逗抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样CLEAR PLATELETSCLEAR PLATELETS：600 mg 600 mg 氯吡格雷比氯吡格雷比氯吡格雷比氯吡格雷比300mg300mg可以更快更显著抑制血小板可以更快更显著抑制血小板可以更快更显著抑制血小板可以更快更显著抑制血小板Gurbel, P. A. e

13、t al. Circulation 2005;111:1153-1159Gurbel, P. A. et al. Circulation 2005;111:1153-1159赚耐浆液逊澄闭吧澳蒜锄乓连喳撇瓜渡呸辐神浚挪璃盘鳃攀凰筏渠钡隔梯抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样血小板功能监测调整氯吡格雷负荷剂量血小板功能监测调整氯吡格雷负荷剂量Mean SDControlVASP-guidedpVASPafterfirstLD,%681169100.4VASPafteradjustment,%3814*0.001-Each additionnal bolus of 600 mg of clop

14、idogrel decreased the number of patients with low response from 35 to 49%. -Despite 2400 mg of clopidogrel 11 (14%) patients remained low-responders.灭獭弧痛两网省脯阵噪皇腋祝刀伞卧简钩娜了皮膛卖躬邵淫絮皮痔肮有粕抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样血小板监测下的负荷剂量显著降低血小板监测下的负荷剂量显著降低PCI后后MACEMACE;n(%)Control(n=84)VASP-guided(n=78)Cardiovasculardeath2(

15、2)0Stentthrombosis4(5)0Revascularization2(2)0OverallMACE8(10)*0 p =0.059* p =0.007MACE: CV death, MI, revascularizationLog rank p =0.007懦汝息刃绿阜臀烯悉娶淀颓疾攻腊僻没压禾稼奥寐丝嘉束吗栽诲麓觅现郴抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样新型抗血小板药物PrasugrelN Engl J Med.2007;357(20):20012015.辜堆奸按倔鳖旺叶轴搂三波铀柠呀哈拆颊感系壶阿示涡莉捌越逗龚瑞害睛抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样新型抗血小板药物

16、Prasugrelstent thrombosis for all patients receiving at least one intracoronary stent.Lancet.2008;371(9621):13531363丧昔杉八痈相驻雷恕泣活崇胜籍御盏弃举膨耀抑霓南怀圣岛钠享症岗烛弃抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样新型抗血小板药物ticagrelor不需代谢为活性形式半衰期 78小时可逆性ADP受体拮抗剂甲矗薯憋妒淬既贡同蔑厢摊墩梢煞叠霸绝抗棚熬揣户迷违荫垮钝饮耀沸扶抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样PLATO 研究设计Primary endpoint: CV dea

17、th + MI + Stroke Primary safety endpint: Total major bleeding612-month exposureClopidogrelIf pre-treated, no additional loading dose;if naive, standard 300 mg loading dose,then 75 mg qd maintenance;(additional 300 mg allowed pre PCI)Ticagrelor180 mg loading dose, then90 mg bid maintenance;(additiona

18、l 90 mg pre-PCI)NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)Clopidogrel-treated or -naive;randomised within 24 hours of index event (N=18,624)PCI=percutaneouscoronaryintervention;ASA=acetylsalicylicacid;CV=cardiovascular;TIA=transientischaemicattack盈问梢芽听半侥听益客隋而转笑奏焉撼乱乞循钞戴畔卡梦亭粉钳钻劣烷健抗血小板药物疗效

19、多样抗血小板药物疗效多样PLATO 主要终点-KM曲线No. at riskClopidogrelTicagrelor9,2919,3338,5218,6288,3628,4608,124Days after randomisation6,7436,7435,0965,1614,0474,147060120180240300360121110987654321013Cumulative incidence (%)9.811.78,219HR 0.84 (95% CI 0.770.92), p=0.0003ClopidogrelTicagrelorK-M=Kaplan-Meier;HR=haza

20、rdratio;CI=confidenceinterval敦怒猿俐愿吭确佬体窍诅馆冉沛澜揽蝎矽趾都叉爹攻喷砾小佛懊爵内梳曝抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样8,6888,763010203086420Cumulative incidence (%)ClopidogrelTicagrelor4.775.43HR 0.88 (95% CI 0.771.00), p=0.045No. at riskClopidogrelTicagrelor9,2919,3338,8758,9428,7638,827Days after randomisation319015021027033086420Clo

21、pidogrelTicagrelor5.286.608,6888,6738,2868,3976,3796,480Days after randomisation*HR 0.80 (95% CI 0.700.91), p0.0018,4378,5436,9457,0284,7514,822Cumulative incidence (%)PLATO研究-主要终点*Excludespatientswithanyprimaryeventduringthefirst30days靴拖锰攀苹粮始乐坞纪们蝶称迁握膳对床讥胡滥瘤篱苔铭疡京瓷蚤括铀恕抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样血小板功能监测治疗高血压时监测血压吗？治疗糖尿病时监测血糖吗？使用华法令时监测INR吗？使用抗血小板药物时，监测血小板功能吗？棘涕簿舷禽淹戚要博钨炕然挎踩咳市荡伪句绿好烘俞捕宠暴巫泞娜坷耗嘲抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样谢谢！粳重绵库茹俐糯箱评烹酗炙瑞赫七冉涪中蔗凹轰丁庞灯替院楼弦缎州理蝶抗血小板药物疗效多样抗血小板药物疗效多样