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1、医疗机构不良执业行为记分管理医疗机构不良执业行为记分管理及相关法律法规培训及相关法律法规培训l l记分管理基本概况记分管理基本概况l l记分管理及相关法律法规记分管理及相关法律法规l l卫生监督检查内容及案例分析卫生监督检查内容及案例分析第一部分记分管理基本概况n n一、校验依据n n二、记分工作n n三、档案管理n n实施记分管理工作是新形势下医政管理模式实施记分管理工作是新形势下医政管理模式创新，有利于进一步规范医疗机构执业行为，创新，有利于进一步规范医疗机构执业行为，提高医疗质量、保障医疗安全和完善医疗机提高医疗质量、保障医疗安全和完善医疗机构校验管理制度；也有利于促进医疗机构加构校验管
2、理制度；也有利于促进医疗机构加强内部管理，提高依法执业水平。强内部管理，提高依法执业水平。一、校验依据卫生部卫生部09年颁布年颁布医疗机构校验管理办法第五条卫生行政部门建立医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，记录和评分结果作为医疗机构校验的依据。第十一条卫生行政部门对医疗机构日常监督管理记录和医疗机构不良执业行为记分档案是登记机关实施校验的重要依据。n n根据浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法的通知（浙卫发2010160号）要求精神，我局制定乐卫发201179号文件关于进一步规范医疗机构校验工作的通知及乐卫发201180号文件关于乐
3、清市医疗机构实行不良执业行为记分管理工作的通知，于2011年11月1日起开始实施.n n二、记分工作二、记分工作卫生局有关科室、卫生监督所按责任分工实施医疗质量管理、监督执法，检查中发现医疗机构有不良执业行为的，在医疗机构不良行为现场检查笔录上做好记录与记分，医疗机构相关人员签字确认，告知立即或者限期改正。n n笔录一式两份，一份当场交给医疗机构，医疗机构对记分不服的，可在收到现场检查笔录起3日内进行陈述和申辩，由记分机构组织复核。另一份移交给卫生监督制作完成医疗机构不良执业行为记分通知书，送达被检查医疗机构。n n从医疗机构取得医疗机构执业许可证或通过校验之日起计算，以12个月为一个周期对医
4、疗机构不良执业行为进行累计记分。一年内达12分以上将暂缓校验。n n卫生监督所采取各种形式对医疗机构监督检查，如日常监督，专项行动，投诉举报查处等，每年至少督查一次。医疗机构不良执业行为现场检查笔录医疗机构不良执业行为现场检查笔录n：n经查，你（单位）于年月日存在的n的行为，违反了n的规定，依据浙江省医疗机构不良执业行为记分管理办法第条第款的规定，对你（单位）不良执业行为记分。（如对记分不服的，可在确认本现场检查笔录后3日内提出陈述和申辩）nn当事人签字：检查人员签名：n年月日年月日nnn备注：本笔录一式二份，一份留存医疗机构不良执业行为档案，一份留存被检查单位。医疗机构不良执业行为记分通知书
5、医疗机构不良执业行为记分通知书n n编号：编号：（201201） 号号n n：n n经查，你（单位）于经查，你（单位）于年年月月日存在的日存在的n n的行为，违反了的行为，违反了n n的规定，依据的规定，依据浙江省医疗机构不浙江省医疗机构不良执业行为记分管理办法良执业行为记分管理办法第第条第条第 款的规定，对你（单位）款的规定，对你（单位）不良执业行为记不良执业行为记 分。分。n n特此通知。特此通知。n n 签收人：签收人：n n单位盖章单位盖章卫生局（盖章）卫生局（盖章）n n年年 月月 日日年年 月月日日n nn n备注：本通知一式二份，一份留存备注：本通知一式二份，一份留存医疗机构不良
6、执业行为档医疗机构不良执业行为档n n案案，一份留存被检查单位。，一份留存被检查单位。三、档案管理三、档案管理n n卫生监督所建立医疗机构不良执业行为档案，归档范围包括医疗机构的基本情况、医疗机构不良执业行为、现场检查笔录、通知书和医疗机构不良执业行为记分卡等。第二部分记分管理内容及相关法律法规n n一、一、机构执业许可管理机构执业许可管理n n二、二、卫生技术人员管理卫生技术人员管理n n三、医疗文书或证明三、医疗文书或证明n n四、母婴保健管理四、母婴保健管理n n五、药品设备管理药品设备管理n n六、传染病管理、医院感染控制传染病管理、医院感染控制n n七、医疗事故七、医疗事故n n八、
7、放射设备及广告宣传八、放射设备及广告宣传n n九、其他九、其他一、机构执业许可管理一、机构执业许可管理1、医疗机构未将医疗机构执业许可证正本悬挂在明显处所的扣1分。违反医疗机构管理条例第26条；n n2、医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）不一致的扣1分。违反医疗机构管理条例实施细则第47条；n n3、未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况对外公开的扣1分。违反医疗机构管理条例第26条；4、冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、药品分装袋、制剂标签等扣4分。违反医疗机构管理条例实施细则第54条；5、医疗机构未按核准登记的诊疗
8、科目开展诊疗活动的扣4分。违反医疗机构管理条例第27条；6、未经变更登记，擅自改变名称、地址、诊疗科目、经营性质或者服务方式的扣4分。违反医疗机构管理条例第20条；n n7、转让、出借医疗机构执业许可证的扣6分。违反医疗机构管理条例第23条；n n8、将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的扣6分。违反卫政法发2004224号文件；n n9、不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的扣12分。违反医疗机构管理条例实施细则第37条；二、卫生技术人员管理二、卫生技术人员管理1 1、为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满、
9、为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的扣一年及考核合格证明的扣1 1分。违反分。违反 医师资格考试医师资格考试暂行办法暂行办法 ； 2 2、未经批准或未按规定，使用一名取得相应资格但未、未经批准或未按规定，使用一名取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的扣注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的扣2 2分。违反分。违反 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法第第1414条、条、 护士条例护士条例第第2121条条；3 3、使用一名医学生或者尚未取得相应资格的人员独立、使用一名医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动的（即非卫生技术人
10、员从事医疗卫生从事诊疗活动的（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）扣技术工作）扣4 4分。违反分。违反医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第2828条条 ；4 4、使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动、使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的（即跨专业执业）扣的（即跨专业执业）扣4 4分。违反分。违反 医疗机构管理条医疗机构管理条例实施细则例实施细则第第8181条第二款条第二款 ；三、医疗文书或证明三、医疗文书或证明1、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的扣2分。违反中华人民共和国执业医师法第23条、医疗机构病历管理规定第5条；2、未按规定保存病历资料的扣2分。
11、违反医疗机构管理条例实施细则第53条；n n采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）的扣12分。违反中华人民共和国母婴保健法第32条第二款、中华人民共和国母婴保健法实施办法第23条。四、母婴保健管理四、母婴保健管理五、药品设备管理五、药品设备管理1 1、未按规定进行药品采购或者规定购买、保管、使用、未按规定进行药品采购或者规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、放射药品的扣销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、放射药品的扣2 2分分（委托）。违反（委托）。违反中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法第第3434条条 、麻醉药品、精神药品管理条例麻醉药品、精神药品管理条
12、例 、医疗医疗用毒性药品管理办法用毒性药品管理办法、 放射性药品管理办法放射性药品管理办法 。2 2、未取得、未取得医疗机构制剂许可证医疗机构制剂许可证，擅自配制和使用，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的扣医疗治疗用制剂的扣6 6分。违反分。违反 中华人民共和国药中华人民共和国药品管理法品管理法第第2323条条 ；3 3、使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消、使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣、过期、失效药品或者违禁药品的扣劣、过期、失效药品或者违禁药品的扣6 6分。违反分。违反中华人民共和
13、国执业医师法中华人民共和国执业医师法第第2525条、条、 医疗机医疗机构管理条例构管理条例第第3636条、条、 医疗机构管理条例实施细医疗机构管理条例实施细则则第第5959条条 。六、传染病管理、医院感染控制六、传染病管理、医院感染控制1 1、对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和、对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理的扣处理，未按照国家有关法律、法规规定办理的扣2 2分。违反分。违反 医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第3535条；条；2 2、未按规定执行消毒、隔离制度，或者对未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物医疗废物、污水处置和管理不
14、符合要求的扣污水处置和管理不符合要求的扣2 2分。违反分。违反 消毒消毒管理办法管理办法第第4-84-8条、条、医疗机构管理条例实施细医疗机构管理条例实施细则则第第5252条、条、医疗废物管理条例医疗废物管理条例、医院污水医院污水处理技术指南处理技术指南 ；3 3、不按规定履行传染病报告义务扣不按规定履行传染病报告义务扣6 6分分。违反。违反 中中华人民共和国传染病防治法华人民共和国传染病防治法第第3030条、条、传染病信传染病信息报告管理规范息报告管理规范 ；4 4、未按规定报告医院感染暴发事件扣、未按规定报告医院感染暴发事件扣1212分。违反分。违反 医院感染管理办法医院感染管理办法第第1
15、818、1919条，卫医政发条，卫医政发200973200973号文件号文件 。七、医疗事故七、医疗事故 1 1、每发生一起医疗事故，经鉴定医疗机构负次要、每发生一起医疗事故，经鉴定医疗机构负次要或者轻微责任的扣或者轻微责任的扣1 1分。违反分。违反 医疗事故管理条医疗事故管理条例例 。 2 2、每发生一起医疗事故，经鉴定医疗机构负主要、每发生一起医疗事故，经鉴定医疗机构负主要责任的扣责任的扣2 2分。违反分。违反 医疗事故管理条例医疗事故管理条例 。3 3、每发生一起医疗事故，经鉴定医疗机构负完全、每发生一起医疗事故，经鉴定医疗机构负完全责任的扣责任的扣4 4分。违反分。违反 医疗事故管理条
16、例医疗事故管理条例 ；4 4、未按规定向卫生局报告重大医疗过失和医疗事、未按规定向卫生局报告重大医疗过失和医疗事故的扣故的扣4 4分。违反分。违反 医疗事故管理条例医疗事故管理条例、卫医、卫医发发20022062002206号文件号文件 。八、放射设备及广告宣传八、放射设备及广告宣传1 1、未按规定执行放射诊疗相关规定和要求的扣、未按规定执行放射诊疗相关规定和要求的扣2 2分。违分。违反反 放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定 ；2 2、未按核准内容发布医疗广告或者使用过期、被注销、未按核准内容发布医疗广告或者使用过期、被注销、撤销的撤销的医疗广告审查证明医疗广告审查证明文号发布医疗广告的扣文号发
17、布医疗广告的扣4 4分。违反分。违反 医疗广告管理办法医疗广告管理办法第第1717条条 。九、其他九、其他1 1、其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操、其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制度的扣作规范、各级各类人员岗位责任制度的扣2 2分。违分。违反反 医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第2525条。条。2 2、被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分、被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生局的扣解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生局的扣2 2分。违反分。违反 医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第3737条。条
18、。3 3、未经备案，擅自组织义诊活动的扣、未经备案，擅自组织义诊活动的扣4 4分。违反卫分。违反卫医发医发200156200156号文件号文件 。4 4、以雇佣、以雇佣“ “医托医托” ”等不正当方法招徕病人的扣等不正当方法招徕病人的扣6 6分。分。违反卫监督发号文件违反卫监督发号文件 。5 5、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时不服从卫生部门调遣的扣生事件时不服从卫生部门调遣的扣1212分。违反分。违反 医疗机构管理条例医疗机构管理条例第第3939条；条；6 6、发生重大事件，造成不良后果隐瞒不报的扣、发生重大事件，造成不良后果隐瞒
19、不报的扣1212分。分。违反违反 突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例第第2121条、条、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法管理办法 ；7 7、抗拒卫生监督执法或拒不改正违法违规行为的扣、抗拒卫生监督执法或拒不改正违法违规行为的扣1212分。违反分。违反 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第第7171条条 。卫生监督日常检查内容卫生监督日常检查内容一、机构执业许可管理：n n1.医疗机构执业许可证是否按规定校验n n2.更换执业地点、主要负责人、名称是否及时变更登记n n3.是否在核准的科目范围开展诊疗活动二、卫生
20、技术人员管理：n n是否任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（聘非）；是否使用卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动（跨专业）n n开展执业活动的医师、护士是否均取得相应资格并注册在本医疗机构三、传染病报告工作：n n疫情管理组织设立；疫情报告制度建立；门诊日志登记；传染病登记本及传染报告卡；疫情报告率、及时率。四、消毒隔离工作：n n消毒管理组织与制度设立；接受消毒技术培训、掌握消毒知识情况；无菌操作；紫外线消毒、消毒液消毒、高压蒸汽消毒灭菌工作；消毒灭菌效果监测；一次性医疗用品使用；消毒产品索证管理。五、医疗废物管理：n n医疗废物管理制度；职业防护与培训；分类与收集；专用包装物及容器；医疗
21、废物登记记录；暂存点；集中处置。案例n n2011年10月21日某市卫生局卫生监督执法人某市卫生局卫生监督执法人员对某民营医院进行卫生监督检查时，在二楼门员对某民营医院进行卫生监督检查时，在二楼门诊一诊室内发现一台诊一诊室内发现一台YC-9200YC-9200型体外冲击波碎石型体外冲击波碎石机，其在办公桌上发现宣传体外超声碎石治疗的机，其在办公桌上发现宣传体外超声碎石治疗的资料，门诊日志显示已接诊十九例碎石病人，该资料，门诊日志显示已接诊十九例碎石病人，该诊室医师熊诊室医师熊xxxx现场出示现场出示医师资格证书医师资格证书，类别，类别为临床类，但不能出示为临床类，但不能出示医师执业证书医师执业
22、证书。另在。另在一普通塑料桶内置有一普通塑料桶内置有1010付已使用过的连着针头和付已使用过的连着针头和输液瓶子的一次性输液器。输液瓶子的一次性输液器。n n该医疗机构现场出示有效该医疗机构现场出示有效医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证示核准科目：预防保健科、内科、妇产科妇科示核准科目：预防保健科、内科、妇产科妇科专业、中医科内科专业、医学检验科、医学影像专业、中医科内科专业、医学检验科、医学影像科。科。n n经进一步调查：熊：熊xxxx当年九月下旬来该医院，当年九月下旬来该医院，虽取得虽取得医师资格证书医师资格证书，曾因受行政处罚被吊，曾因受行政处罚被吊销销医师执业证书医师执业证书，尚未重
23、新取得，在二楼诊，尚未重新取得，在二楼诊室内通过室内通过YC-9200YC-9200型体外冲击波碎石机进行泌尿型体外冲击波碎石机进行泌尿系统碎石。系统碎石。n n综上所述：该医院超核准登记的诊疗科目开展：该医院超核准登记的诊疗科目开展外科泌尿外科专业诊疗活动，已违反了外科泌尿外科专业诊疗活动，已违反了医疗机医疗机构管理条例构管理条例第二十七条：医疗机构必须按照核第二十七条：医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；准登记的诊疗科目开展诊疗活动；n n使用取得使用取得医师资格证书医师资格证书但未取得但未取得医师执业医师执业证书证书熊熊xxxx从事医师执业活动，根据从事医师执业活动，根据（卫
24、政法发（卫政法发20041782004178号）号）规定其违反了规定其违反了医疗机构管理条例医疗机构管理条例第二十八条第二十八条：医疗机构不得使用非卫生技术人：医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；员从事医疗卫生技术工作；n n未将医疗废物按照类别置于专用包装物或容器。未将医疗废物按照类别置于专用包装物或容器。违反了违反了医疗废物管理条例医疗废物管理条例第十六条第一款第十六条第一款：医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内的规定用
25、包装物或者密闭的容器内的规定 。n n处理建议处理建议：n n一、超核准登记的诊疗科目开展外科泌尿外科专一、超核准登记的诊疗科目开展外科泌尿外科专业诊疗活动，依据业诊疗活动，依据医疗机构管理条例医疗机构管理条例第四十第四十七条：七条：“ “违反本条例违反本条例“ “第二十七条规定，诊疗活第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告，责令其改正，并可以根据情节政部门予以警告，责令其改正，并可以根据情节处以处以30003000元以下的罚款，情节严重的，吊销其元以下的罚款，情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可
26、证” ”、医疗机构管理条医疗机构管理条例实施细则例实施细则第八十条第一款：第八十条第一款：“ “任用非卫生技任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款。正，并可处以三千元以下罚款。” ”的的规定，责令七天内改正，并处以规定，责令七天内改正，并处以20002000元罚款；元罚款；n n二、使用取得医师资格证书但未取得医师执业证书熊xx从事医师执业活动，根据医疗机构管理条例第四十八条：“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元
27、以下的罚款，情节严重的，吊销其医疗机构执业证可证”，责令立即改正，并处以1500元罚款；n n三、未将医疗废物按照类别置于专用包装物或容三、未将医疗废物按照类别置于专用包装物或容器，依据器，依据医疗废物管理条例医疗废物管理条例第四十六条第二第四十六条第二项项的规定：的规定：“ “医疗卫生机构、医疗废物集中处置医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予
28、警告，可以并处给予警告，可以并处50005000元以下的罚款；。元以下的罚款；。（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包。（二）未将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器的；。装物或者容器的；。” ”，责令七天内，责令七天内改正，给予警告，罚款改正，给予警告，罚款15001500元整元整。（依据。（依据浙江浙江省医疗机构不良执业行为记分标准省医疗机构不良执业行为记分标准第二条第第二条第（六）项（六）项 ，可对该机构记，可对该机构记2 2分）分）n n 卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复
29、n n （卫政法发（卫政法发20041782004178号号）n n n n上海市卫生局：上海市卫生局：n n你局你局关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展师执业活动应当如何处理的关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展师执业活动应当如何处理的请示请示（沪卫法（沪卫法200420045 5号）收悉。经研究，现批复如下：号）收悉。经研究，现批复如下： n n一、根据一、根据执业医师法执业医师法第十四条第二款规定，取得医师资格的人员第十四条第二款规定，取得医师资格的人员“ “未经医师未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。” ”n n二、对于医疗机
30、构聘用取得医师资格但未经医师注册得执业证书的人员从事医师二、对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册得执业证书的人员从事医师执业活动的，按照执业活动的，按照医疗机构管理条例医疗机构管理条例第四十八条第四十八条的规定处理。的规定处理。n n三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照按照中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法第三十九条第三十九条的规定处理。的规定处理。在教学医院中实习的本在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工科
31、生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。作，但不能单独从事医师执业活动。n n四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照医过程中造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例医疗事故处理条例第六十一条的规定处理。第六十一条的规定处理。n n卫生行政部门对于取得医师资格申请医师执业注册的人员，应当按照卫生行政部门对于取得医师资格申请医师执业注册的人员，应当按照中华人民中华人民共和国执业医师法共和国执业医师法规定的程序和时限及时进行审批。规定的程序和时限及时进行审批。n n二二OOOO四年六月四日四年六月四日谢谢！
