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1、常用降常用降压药物的主要作物的主要作用、副作用及禁忌症用、副作用及禁忌症高血压的流行病学高血压的三高与三低“三高”、“三低”特征患病率高、死亡率高、残疾率高知晓率低、治疗率低、控制率低我国高血压的发病率变迁百分比* (%)04812162019591814106219791991200220022002年，我国年，我国1818岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%, 18.8%, 全国患病人数已超过全国患病人数已超过1.61.6亿亿中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。11.88%7.73%18.8%5.11%中国高血压人群的控制率
2、仅6%6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率30.2%中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局, 2004年年10月月12日。日。高血压的主要危害高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中 Framingham Heart StudyFramingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in - Risk of Cardiovascular Events by
3、 Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up 9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050男性女性男性女性男性女性男性女性正常血压高血压Risk Ratio2.02.23.82.62.03.7 4.03.0Excess Risk 22.711.89.13.84.95.3 10.44.2冠心病卒中外周动脉疾病心衰Biennial Age-Ad
4、justed Rate per 1000Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.高血压治疗的目的降低血压降低血压降低血压降低血压 抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素戒烟戒烟戒烟戒烟调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理高血压关联
5、临床状况的处理 ( ( ( (靶器官）靶器官）靶器官）靶器官）最大程度地降低最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险长期总的心血管致死和致残的危险高血压治疗的主要原则早期用药：高血压1期；高血压前期？平稳强效：T/P SI 强效联合用药达标治疗长期控制个体有别平稳降压的指标T/PT/P比值比值：谷峰比值是目前降压药疗效评价的一个重要指标,它的定义为服用降压药物后最小和最大降压效应的比值,反映药物作用维持时间和平稳程度。T/P比值应在50%以上，比值高表明降压平稳，使靶器官损害少长 效 理想谷峰比值（T/P）平 稳 高平滑指数（SI）强 效 控制24小时、白天和夜间血压水平长 效平 稳强 效
6、1. Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.T/P ratio =谷效应值 / 峰效应值0.68降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）平滑指数平滑指数( smoothness index , SI) ,它的定义为应用降压药物后每小时的降压幅度的平均值( H) 与每小时降压幅度的标准差( SD H) 的比值, 即SI =H/ SD H平滑指数能反映用药后血压变化的平滑程度, 并与用药后的血压变异性呈明显负相关平滑指数越高,血压
7、变异程度越小,远期可能的损害就越小Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91.降压平稳性指标平滑指数 (SI)SI= H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3（24h血压变化均值）血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）血压变化的离散程度）给药后时间 BP (mmHg)药物血浆浓度降压疗效关系药物血浆浓度降压疗效关系 : : 荟萃分荟萃分析析Blychert* et al, 1992Blychert* et al, 1992Blychert* et al, 1992“In patients with hypertension,
8、the plasma drug concentration and blood pressure versus time curves mirrored each other, indicating a close relationship between concentration and effect.”“在在高高血血压压患患者者中中，药药物物血血浆浆浓浓度度与与血血压压时时间间曲曲线线相相互互对对应应，这这表表明明药药物物浓浓度度与与降降压疗效之间密切相关。压疗效之间密切相关。”*Clinical Research, Astra Hssle AB, Mlndal例如：例如： 高药物浓度高
9、药物浓度=最大的降压幅度最大的降压幅度 低药物浓度低药物浓度=最小的降压幅度最小的降压幅度因此，在12-24小时（即服药末期）还能保持较高血药浓度的药物才能持久有效地控制血压！“Rule of TENS” 10毫米汞柱原则每多降每多降10mmHg通常需要再加一种药物通常需要再加一种药物A20B20A20- 10- 20A20C20B20mmHg单药治疗基线单药治疗基线降降压药的的联合合应用用现有的临床试验结果支持现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:利尿剂和受体阻滞剂利尿剂和ACEI 或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶) 和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI 或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻
10、滞剂必要时也可用其他组合(即与包括中枢作用药,如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合,以及将ACEI 与ARB 联合应用) ,在许多病例中常需联用3 至4 种药降压达标的要求高血压患者高血压患者 140/90 mmHg糖尿病患者糖尿病患者 130/80 mmHg肾脏病变患者肾脏病变患者 125/75 mmHg老年收缩期高血压老年收缩期高血压 150/90 mmHg血压每升高血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍心血管死亡风险加倍*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al. Lewington S et al. Lance
11、tLancet. 2002;360:1903-1913. 2002;360:1903-1913.CV死亡死亡风险收缩压/舒张压 (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105 大量临床研究表明，降压治疗的大量临床研究表明，降压治疗的大量临床研究表明，降压治疗的大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身益处主要来自血压降低本身益处主要来自血压降低本身益处主要来自血压降低本身v临床试验证实长期有效降压治疗能减少临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%30%-50%心脑血管病发生率心脑血管病发生率v益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目益处大小
12、受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响用的影响用药个体有别高血压的机制高血压的机制：钠敏、肾素敏感、交感活性、混合性心脑肾并发症心脑肾并发症：脑卒中、心衰、心肌梗死、肾功能损害伴发病伴发病：COPD、T2DM、外周血管病特异质特异质：过敏、副作用突出年龄年龄：如老年选利尿剂CCB肝肾功能肝肾功能：蒙诺普利、厄贝沙坦等顺应性：顺应性：影响降压药物选择的主要因素影响降压药物选择的主要因素影响降压药物选择的主要因素影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药
13、使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力六类主要降压药Oral antihypertensive drugsOral antihypertensive drugs (continued)imidapril Oral antihypertensive drugs (continued)Combination drugs for hypertensionARBs and diuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazide Losartan-hydrochlorothiazide 主要降压药物主要降压药物
14、的的强适应症强适应症 JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂b受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发六类降压药的主要作用机六类降压药的主要作用机制及不良反应制及不良反应一、血管紧张素一、血管紧张素IIII转化酶抑制剂（转化酶抑制剂（ACEIACEI）不良不良反应1 1 咳嗽咳嗽：刺激性干咳2 2 高血钾：高血钾：3 3 影响胎儿：影响胎儿：妊娠早期使用ACEI，发生胎儿异常者占7%；在妊娠16周后用ACEI发生肾功能衰竭占15%，羊水过少者占14%。胎儿异常（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长、肾小管功
15、能不全、死胎4 4 其他：其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药机制机制ATAT1 1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能皮质，介导的所有病理生理功能 AT2 2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩张和抗细胞增生有关张和抗细胞增生有关对对ATAT1 1受体的选择性大于受体的选择性大于ATAT2 2受体的药物受体的药物，不影响缓激肽体内代不影响缓激肽体内代谢，避免了谢，避免了ACEIACEI的
16、某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此外对组织中外对组织中ATAT1 1经胃促胰酶途径转变为经胃促胰酶途径转变为AT2 2无影响无影响不良反应不良反应轻且短暂。干咳和血管神经性水肿极少，禁用于妊娠患者 受体受体阻滞阻滞剂降压机制降压机制1 阻断心脏 B1-R，CO2 阻断近球小体 B1-R，肾素分泌3 交感神经末梢突触前膜 B-R，抑制正反馈4 阻断中枢 B-R，外周交感N敏感性 不良反应不良反应治疗初期有眩晕、乏力、失眠、恶心、肌肉痛和诱发支气管哮喘等，长期应用可导致严重的心动过缓，抑制心肌收缩力致急性心衰，久用突停引起“反跳现象”，可引起严重的心律失
17、常、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死对血脂血糖的影响适合适合应用用 阻滞阻滞剂的高血的高血压患患者者高血压合并心肌梗死高血压合并心肌梗死减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌，氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌，升高室颤阈升高室颤阈降低急性期心脏性猝死降低急性期心脏性猝死抑制梗死后左心室重构，改善心功能，抑制梗死后左心室重构，改善心功能，降低死亡率，提高生活质量降低死亡率，提高生活质量适合适合应用用 阻滞阻滞剂的高血的高血压患者患者高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭与其它抗心力衰竭药物（与其它抗心力衰竭药物（ACE抑制剂、抑制剂、利尿剂、
18、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等）利尿剂、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等）同时且长期应用，能显著延长患者的寿同时且长期应用，能显著延长患者的寿命，改善心力衰竭患者的生活质量命，改善心力衰竭患者的生活质量三种三种 阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛卡维地洛v高血压合并冠心病心绞痛高血压合并冠心病心绞痛减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，保护缺血心肌，升高室颤阈保护缺血心肌，升高室颤阈改善运动耐量，提高生活质量改善运动耐量，提高生活质量预防心肌梗死预防心肌梗死适合适合应用用 阻滞阻滞剂的高血的高血压患者患者适合适合应用用 阻滞阻滞剂的
19、高血的高血压患者患者高血压合并心动过速：高血压合并心动过速：房性心动过速房性心动过速/心房颤动；心房颤动；高血压合并偏头痛；高血压合并偏头痛；甲状腺毒症（短期）；甲状腺毒症（短期）；高血压合并原发性震颤；高血压合并原发性震颤；围手术期高血压围手术期高血压钙通道阻断通道阻断药机制机制阻断钙通道，抑制钙内流，血管平阻断钙通道，抑制钙内流，血管平滑肌松弛，滑肌松弛，TPVRTPVR，BpBp 不良反应不良反应头痛，颜面潮红，头痛，颜面潮红，HRHR，踝部水肿踝部水肿性功能障碍性功能障碍治治疗疗高血高血压压：钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂的的优优势势降压作用强、临床效果好，可能特别适用于中国人群治疗老年收缩
20、期高血压、降低脑卒中危险疗效特别显著有抗冠心病抗心绞痛作用对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响疗效不受非甾体类抗炎药物的影响治疗禁忌证很少（没有绝对禁忌证）患者顺从性好，长期使用仍然有效短效和短效和长长效效CCBCCB抗高血抗高血压药压药物物对对血血压压的影响的影响最佳治疗范围最佳治疗范围0 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100第27天第28天短效药物短效药物长效药物长效药物吸收快、达峰快、峰值浓度高血压快速下降、激活交感神经和肾素-血管紧张素系统导致反射性心动过速、诱发心肌缺血急性血管扩张导致头痛、面红排泄快、作用时间短需要一天多次服药不能抑
21、制清晨的心血管病事件发病高峰 短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？药药物物血血浆浆浓浓度度时间时间有效治疗浓度有效治疗浓度24 h短效短效CCB利尿药利尿药机制体内钠离子是降压的主要原因 血容量血管壁细胞内钠离子，故钠-钙交换机制，细胞内钙，平滑肌松弛细胞内钙，血管壁平滑肌对收缩血管物质：去甲肾等反应性诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、PG(PGI2)等 不良反应不良反应电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾低血钾、血钠、血镁、血钠、血镁血脂紊乱：增加胆固醇、甘油三酯、低密度血脂紊乱：增加胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白脂
22、蛋白对糖耐量的影响：降低糖耐量对糖耐量的影响：降低糖耐量1 1受体阻断药受体阻断药作用机制作用机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜选择性阻断血管平滑肌突触后膜1 1受体，受体， 阻断突触前膜阻断突触前膜2 2受体的作用弱，故降压时受体的作用弱，故降压时心率加快不明显心率加快不明显 不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量、不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量、肾小球滤过率肾小球滤过率 长期应用能改善脂质代谢；长期应用能改善脂质代谢； 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状生患者排尿困难的症状 不良反应不良反应 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等常有鼻
23、塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等 部分患者出现部分患者出现“首剂效应首剂效应”总 结 对糖代谢的影响对糖代谢的影响ARB ACEI CCB Placebo BB D降压药物常见不良反应降压药物常见不良反应ACEI:干咳 (10% 女性, 5% 男性)，高钾血症（肾功能障碍患者或服用含钾物质）ARB: 与ACEI相似，但是与没有与缓激肽相关的干咳，副反应与安慰剂相似CCB:潮红，踝部水肿，心动过速受体阻滞剂：影响糖/脂代谢，疲劳/无力利尿剂：低钾，代谢紊乱1 1 1 1 受体阻断药：受体阻断药：受体阻断药：受体阻断药：“ “首剂效应首剂效应首剂效应首剂效应” ”、鼻塞、口干、嗜睡、头、鼻塞、口干、嗜睡、头、鼻塞、口干、嗜睡、头、鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻痛、腹泻痛、腹泻痛、腹泻 谢 谢 ！
