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1、外科病人的体液失外科病人的体液失调沈阳军区总医院沈阳军区总医院 全军重症创伤中心全军重症创伤中心 贾春志贾春志第一节 概述体液分布（成人）体重%总体液%细胞内液4067细胞外液2033血管内58组织间1525体重%50%；婴儿80%；1岁65%；过胖10%20%；瘦10%。组织间液组织间液= =功能性细胞外液功能性细胞外液+ +无功能性细胞外液无功能性细胞外液 （占体重（占体重1%2%1%2%）无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消液，如脑脊液、关节液和消化液等。但胃肠液的大量丢化液等。但胃肠液的大量丢失可造成体液成分的明显改失
2、可造成体液成分的明显改变。变。体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统下丘脑垂体后叶抗利尿缴素 肾素醛固酮肾细胞外液容量血容量血容量，血压，血压血管收缩肽肾血流肾小球过滤Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收酸碱平衡的维持（动脉7.400.05） 血液中的缓冲系统以HCO3/H2CO3最为主要 HCO3-24m
3、mol/L 20 H2CO31.2mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 肾 Na+H+交换，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH 不变。 =学学习方法方法整体观念动态思维、静态分析临床为主、检测参考平衡： 摄入排出疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症第二节 体液代谢的失调容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外 液容量变化；浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒 （Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成
4、分失调。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱1.1.等渗性缺水等渗性缺水外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常病因：消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤临床表现：临床表现：脱水表现舌、皮肤干燥等少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%诊断：诊断：病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高治疗：治疗：原发病治疗补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl- 103mmol/L)2.2.低渗性缺水低渗性缺水失钠多于失水细胞外液呈低渗
5、透状态病因：病因：钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多临床表现：临床表现：神志不清、键反射减弱神志不清、键反射减弱或消失、昏迷或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒神志淡漠、站立性晕倒症症 状状120120休克休克重重度度130130中中度度135135疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木轻轻度度尿钠尿钠血清钠血清钠（mmol/Lmmol/L) )血压血压诊断：诊断：血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重： 1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治疗：治疗：原则积极处理原
6、发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整低渗性缺水补钠公式：低渗性缺水补钠公式：公式1日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）基本知识：基本知识：17mmolNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：13.3.高渗性缺水高渗性缺水失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态病因：病因：水摄入不足水丢失过多临床表现：临床表现：缺水量（体重）轻度轻度24口渴中度中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度重度6明显缺水表现
7、、精神症状、昏迷诊断：诊断：尿比重：红细胞计数等血清钠浓度：150mmol/L治疗：治疗：原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整4.水中毒病因：病因：抗利尿激素分泌过多肾功能不全，排尿能力下降机体摄入水过多或过多的静脉输液临床表现：临床表现：急性水中毒脑细胞肿胀，颅压升高，精神症状脑疝出现相应的神经定位体征慢性水中毒被原发病覆盖软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡唾液、眼泪增多诊断：诊断：Hb、HCT、ALB均降低血浆渗透压降低，红细胞平均容积增加治疗：治疗：立即停止水分摄入程度轻，水分排出症状即可缓解程度重，可用利尿剂补液量计算：补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分
8、比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗等渗 正常低渗低渗 135高渗高渗 150小结：小结：小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L）类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC , Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/
9、31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，肾滤过 ，站立性晕倒；120mmol/L ：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（ 缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L） 体重（kg） 4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压循环血量 肾功能不全；摄入水过多急性水中
10、毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿二、体内钾的异常二、体内钾的异常（一）低钾血症（一）低钾血症血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常（正常3.55.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症时，）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。但是，向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少有体钾总量的减少缺钾（缺钾（potassium deficit）。）。 原原 因因 钾摄入减少钾摄入减少 ：消化道梗阻
11、、昏迷、手术：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。儿后较长时间禁食的患者，不能进食。儿童营养不良。童营养不良。钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因钾最重要的原因 经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过多过多 某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期急性肾小管坏死的多尿期 防治原则防治原则 防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等停用某些利尿药等 补钾最好口服，每天以补钾最好口服，每天以40120mmol为为
12、宜。输入液的钾浓度不得超过宜。输入液的钾浓度不得超过40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过，每小时滴入的量一般不应超过10mmol。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护。需补钾心电图描记以进行监护。需补钾46日日后细胞内外的钾才能达到平衡后细胞内外的钾才能达到平衡 血清钾浓度高于血清钾浓度高于55mmol/L称为高钾血症称为高钾血症（hyperkalemia）。体内钾过多在理论）。体内钾过多在理论上可以引起细胞内钾含量增高。但在实上可以引起细胞内钾含量增高。但在实际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞内钾含
13、量的增高。内钾含量的增高。 （二）高钾血症（二）高钾血症 原原 因因 钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的入过多而引起高钾血症是罕见的 肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要原因。临床上高钾血症最常见于不论何原因。临床上高钾血症最常见于不论何种原因引起的急性而严重的肾小球滤过种原因引起的急性而严重的肾小球滤过率减少。任何原因引起的少尿也常伴有率减少。任何原因引起的少尿也常伴有高钾血症。高钾血症。 细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和高钾性周
14、期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综合征压综合征 ）高血钾症状主要是神经肌肉症状，如肌高血钾症状主要是神经肌肉症状，如肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。停跳于舒张期。高血钾时，当其他症状不明显时，心电高血钾时，当其他
15、症状不明显时，心电图呈现显著的改变，血钾高于图呈现显著的改变，血钾高于6-7mmol/L时，时，T波高价而基底较窄，波高价而基底较窄，Q-T间期延长；间期延长；当血钾升高达当血钾升高达10mmol/L时，会出现异常时，会出现异常增宽的增宽的QRS波群。有时心电图变化与血波群。有时心电图变化与血钾浓度不一定完全一致，甚至血钾浓度不一定完全一致，甚至血K+高达高达8mmol/L，而心电图仍无明显变化者也，而心电图仍无明显变化者也有之。有之。血清钙正常值为2.252.75mmol/L低钙血症高钙血症（三）钙的异常（三）钙的异常低钙血症(hypocalcemia)血钙低于2mmol/L见于甲状旁腺受损
16、害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素。低钙血症-表现引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：易激动手足指尖麻木或针刺感、继而手足抽搐或疼痛腱反射亢进，耳前叩击试验(Chvostek征)束臂试验(Trousseau征)阳性。低钙血症-治疗补充钙剂：10%葡萄糖酸钙20ml 25%葡萄糖20ml 缓慢静注 必要时可重复，23次/日 慢性：钙剂+D3终止抽搐：地西泮10mg iv or im纠正碱中毒镁总量 1000mmol （23.5g）细胞外液 1%正常血镁浓度为 0.70 1.10 mmol/L（四）镁的异常（四）镁的异常低镁血
17、症(hypomagnesemia)血镁低于0.70mmol/L见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁食或大部小肠切除术后未补镁。低镁血症-表现引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：手足抽搐、眼球震颤，易激动，Chovstek征阳性。心电图QT间期延长。低镁血症-诊断排除法：如病人抽搐，经补钾、补钙后不缓解可考虑。镁负荷试验：硫酸镁0.25mmol/kg 90% 尿排出 正常低镁血症-治疗硫酸镁溶液 iv drop25%硫酸镁溶液1ml = 镁1mmol一般：0.25mmol/kg.d严重：1mmol/kg.dTPN 67mmol/d纠正后持续13W 510mmol/d镁中毒 葡萄糖酸钙 iv下下 课！课！
