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1、高血压人群高血压人群调脂治疗研究进展调脂治疗研究进展 中南大学中南大学湘雅二医院湘雅二医院 赵水平赵水平主要内容主要内容n n高血压与血脂异常密切相关高血压与血脂异常密切相关n n高血压人群应高血压人群应“积极积极”调脂调脂n n调脂治疗带给高血压患者更多益处调脂治疗带给高血压患者更多益处 高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的流行病学 US NHANES III 44% 高血压高血压 56% 高血压合并高血压合并血脂异常血脂异常美国美国美国高血压患者约美国高血压患者约50005000万万, ,其中其中5656合并血脂异常合并血脂异常23%高血压合并高血压合并血脂异常血脂异常中国高血
2、压患者约中国高血压患者约1.6亿，亿，其中其中3700万人合并血脂异常万人合并血脂异常中国中国 China CMCS Data 77% 高血压高血压高血压血脂异常并存更易发生高血压血脂异常并存更易发生心脑血管事件心脑血管事件qq 流流行行病病学学研研究究证证实实：高高血血压压、高高血血脂脂均均为冠心病的独立危险因素。为冠心病的独立危险因素。qq 来来自自全全球球的的大大型型循循证证医医学学证证明明（Oslo 、Framingham、Tromso、ALLHAT、INTERHEART、ASCOT-LLA 、CCSPS研研究究）提提示示，高高血血压压合合并并血血脂脂异异常常更更易易发发生生心心脑血管
3、临床事件。脑血管临床事件。高血压患者进行降脂治疗的益处高血压患者进行降脂治疗的益处n降脂药具有一定的降压作用，有助于血降脂药具有一定的降压作用，有助于血压的控制。压的控制。n显著降低心脑血管事件发生的危险。显著降低心脑血管事件发生的危险。他汀对高血压患者的血压作用结果不一致他汀对高血压患者的血压作用结果不一致 研究者研究者 药物药物 压变化值压变化值 参考文献参考文献他汀对高血压且血压控制不好者多有降压作用他汀对高血压且血压控制不好者多有降压作用研究者研究者 药物药物压变化值压变化值 参考文献参考文献 血压控制不好血压控制不好血压控制良好血压控制良好降脂药物对无高血压者的血压影响降脂药物对无高
4、血压者的血压影响 Are statins effective for simultaneously treatingdyslipidemias and hypertension?Koh KK，et al. atherosclerosis，2007n基于小样本的临床研究和大规模临床试验结果：基于小样本的临床研究和大规模临床试验结果：n对于高血压患者，他汀具有轻度降低血压作用。对于高血压患者，他汀具有轻度降低血压作用。n但对于正常血压者，他汀无降压作用。但对于正常血压者，他汀无降压作用。n他汀的降压效应独立于血浆胆固醇浓度。他汀的降压效应独立于血浆胆固醇浓度。. .氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普
5、利阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪19,257 名名高血压患者高血压患者PROBE 设计设计ASCOT-BPLA多中心、随机、对照研究多中心、随机、对照研究安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg双盲双盲ASCOT-LLA10,305 患者患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)ASCOT-LLA研究研究央格鲁央格鲁- -斯堪的纳维亚人心脏事件试验降脂分支斯堪的纳维亚人心脏事件试验降脂分支 2323ASCOT-LLA研究研究 治疗前后血脂变化治疗前后血脂变化治疗前（治疗前（治疗前（治疗前（mg/mg/dLdL)Lancet.2003;361:1149-1158Lancet.
6、2003;361:1149-1158 TC LDL-C TG TC TG LDL-C HDL-C HDL-C阿托伐他汀阿托伐他汀10mg治疗组治疗组对照组对照组血血脂脂变变化化率率治疗后治疗后治疗后治疗后（mg/mg/dLdL)2222 3232 0 05 55 51 19.59.521221216316314714711411413313390905050505021221220120114614613213213213212612650.450.449.749.7Atorvastatin 10 mgNumber of events89PlaceboNumber of events 1210
7、1230.00.51.01.52.02.53.03.5YearsCumulative Incidence (%) HR = 0.73 (0.56-0.96)P = .023627% Statin Evidence: ASCOT-LLA一级终点一级终点Nonfatal MI and Fatal CHD二级终点二级终点:Fatal and Nonfatal StrokeAtorvastatin 10 mgNumber of events100PlaceboNumber of events 15436% HR = 0.64 (0.50-0.83)P = .0005Sever PS, et al. L
8、ancet. 2003;361:1149-1158.事事件件发发生生率率（）致死性冠心病和致死性冠心病和致死性冠心病和致死性冠心病和非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗冠心病事件冠心病事件冠心病事件冠心病事件脑中风脑中风脑中风脑中风 36 29 27Lancet.2003;361:1149-1158总死亡总死亡总死亡总死亡 13P=0.0005P=0.0005P=0.1649P=0.0263ASCOT-LLA研究研究降压降压+ +调脂更有效减少高血压患者心脑血管事件调脂更有效减少高血压患者心脑血管事件 ASCOT-LLA延展研究延展研究ASCOT-LLA延展研究延展研究ASCOT研
9、究降脂分支在研究降脂分支在3.3年时提前结束，但降压分年时提前结束，但降压分支支(BPLA)仍在进行仍在进行原降脂分支中，不论阿托伐他汀组患者，还是安慰剂原降脂分支中，不论阿托伐他汀组患者，还是安慰剂组患者，均服用阿托伐他汀组患者，均服用阿托伐他汀10mg/日，继续进行日，继续进行BPLA研究研究这些患者在这些患者在BPLA研究结束时，情况如何呢？研究结束时，情况如何呢？ASCOT-LLA延展研究延展研究：总胆固醇变化：总胆固醇变化安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀4.04.44.85.25.61601701801902002100.01.02.03.04.05.0年年 末次拜访TCmmol/L
10、mg/dLLLA研究研究延长期延长期Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508安慰剂安慰剂: 3.3年后阿托伐他汀年后阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀事件累积发生率事件累积发生率(%)5.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年年LLA 延长期结束延长期结束LLA研究结束研究结束154*100*163*249*事件数事件数36% 降低降低HR = 0.64(p0.001)36% 降低降低HR = 0.64(p0.0001)Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508
11、ASCOT-LLA延展研究延展研究:非致死性非致死性MI和致死性和致死性CHDASCOT-LLAASCOT-LLA延长期研究延长期研究延长期研究延长期研究: :致死和非致死性脑卒中致死和非致死性脑卒中安慰剂安慰剂: 3.3年后阿托伐他汀年后阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg事件累积发生率事件累积发生率(%)5.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年年LLA延长期结束延长期结束LLA研究结束研究结束121*89*166*212*事件数事件数27%降低降低HR = 0.73(p=0.024)23% 降低降低HR = 0.77(p=0.013)Sever
12、 PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508ASCOT-LLA延展研究延展研究:全因死亡全因死亡8.06.04.02.01.051341.02.03.04.05.0安慰剂安慰剂: 3.3年后也用阿托伐他汀年后也用阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀ASCOT-LLAASCOT-BPLA年年HR=0.85(0.75-0.98)p=0.0221Number at risk阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂10.051065093505450425001496149224892481542514185事件累积发生率事件累积发生率(%)Sever PS, et al
13、. Eur Heart J. 2008;29:499-508ASCOT-LLA延展研究：结论延展研究：结论n n原先阿托伐他汀组的患者，停止服药后仍然持续存原先阿托伐他汀组的患者，停止服药后仍然持续存在的获益，或许能解释为何在的获益，或许能解释为何ASCOT-LLA研究终止后研究终止后2年，大多数心血管终点相对风险的下降没有改变年，大多数心血管终点相对风险的下降没有改变n n在在ASCOT-LLA研究结束后研究结束后2年，初始应用阿托伐他年，初始应用阿托伐他汀组在停药后，降低心血管终点事件风险的益处仍汀组在停药后，降低心血管终点事件风险的益处仍然得到保持然得到保持Sever PS, et al
14、. Eur Heart J. 2008;29:499-508在降压的同时在降压的同时, ,降胆固醇降胆固醇早比晚早比晚更多获益更多获益CCSPSCCSPS高血压亚组：高血压亚组：高血压亚组：高血压亚组：合并高血压的中国冠心病患者更危险合并高血压的中国冠心病患者更危险 事事件件发发生生比比例例(%)(%) 无高血压史 合并高血压P=0.0005P=0.0020P3.5mmol/L(135mg/dl),3.5mmol/L(135mg/dl),就应就应接受降脂治疗。接受降脂治疗。n无心血管病史或有短期糖尿病的患者，预计无心血管病史或有短期糖尿病的患者，预计1010年年心血管病危险心血管病危险2020
15、， TC TC 3.5mmol/L 3.5mmol/L (135mg/dl)(135mg/dl)，也应也应接受降脂治疗。接受降脂治疗。 中国高血压防治指南中国高血压防治指南n n有症状的冠心病、外周动脉病或缺血性脑卒中病有症状的冠心病、外周动脉病或缺血性脑卒中病史，史，2 2型糖尿病病人，型糖尿病病人， TC TC 3.5mmol/L(135mg/dl), 3.5mmol/L(135mg/dl), 应接受降脂治疗。应接受降脂治疗。 n没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但1010年心血年心血管估测危险管估测危险 2020， TC TC 3.5mmol/L 3.5m
16、mol/L (135mg/dl)(135mg/dl)，也应也应接受降脂治疗。接受降脂治疗。 高血压杂志高血压杂志2005;13(2005;13(增刊增刊):4-41):4-41根据年龄，性别，是否吸烟，血压水平，血脂水平，判根据年龄，性别，是否吸烟，血压水平，血脂水平，判根据年龄，性别，是否吸烟，血压水平，血脂水平，判根据年龄，性别，是否吸烟，血压水平，血脂水平，判断断断断10101010年发生缺血性心血管病事件的危险度年发生缺血性心血管病事件的危险度年发生缺血性心血管病事件的危险度年发生缺血性心血管病事件的危险度高血压合并血脂异常高血压合并血脂异常加重动脉粥样硬化的形成及发展机制加重动脉粥样
17、硬化的形成及发展机制高血压也是炎症性疾病：高血压也是炎症性疾病：CRP升高升高血流涡流、剪切力对血管内皮的损伤血流涡流、剪切力对血管内皮的损伤高血压患者常有血管内皮功能受损高血压患者常有血管内皮功能受损同时存在胰岛素抵抗同时存在胰岛素抵抗动脉粥样硬化是炎性疾病动脉粥样硬化是炎性疾病Libby et al. Libby et al. Circulation.Circulation. 2002;105:1135-1143; 2002;105:1135-1143;Newby et al. Newby et al. CardiovascCardiovasc Res Res. 1999;41:345-3
18、60. 1999;41:345-360. .E-Selectin, E-Selectin, P-SelectinP-SelectinLDLLDLOxLDLOxLDLL-Selectin, L-Selectin, IntegrinsIntegrinsVCAM-1, VCAM-1, ICAM-1ICAM-1M-CSFM-CSFMCP-1MCP-1MacrophageMacrophageActivation and DivisionActivation and DivisionMonocyteMonocyteIntimaIntimaMediaMediaSmooth Muscle CellSmooth
19、 Muscle CellMigrationMigrationOther Other Inflammatory Inflammatory TriggersTriggers高血压性炎症的机械和体液因素高血压性炎症的机械和体液因素Taylor. Taylor. CurrCurr HypertensHypertens Rep Rep. 1999;1:96-101. 1999;1:96-101. .Humoral factors (Humoral factors (angiotensinangiotensin-II)-II)Macrophage recruitmentMacrophage recruit
20、mentAtherosclerosisAtherosclerosisElevated blood pressureElevated blood pressureReactive oxygen speciesReactive oxygen speciesIncreased arterial wall stressIncreased arterial wall stressProinflammatory stateProinflammatory stateRedox-sensitive Redox-sensitive gene productsgene productsOther Other pr
21、oatherogenicproatherogenic stimuli stimuli1. Taylor. 1. Taylor. CurrCurr HypertensHypertens Rep Rep. 1999;1:96-101; 2. . 1999;1:96-101; 2. GimbroneGimbrone Jr et al. Jr et al. Ann NY Ann NY AcadAcad Sci Sci. 2000;902:230-240; . 2000;902:230-240; 3. Lee et al. 3. Lee et al. J J BiolBiol Chem Chem. 20
22、01;276:13847-13851. . 2001;276:13847-13851. 高血压病人，高血压病人，LDL沉积在血流异常处更显著沉积在血流异常处更显著n nIt It has been hypothesized that hypertension causes has been hypothesized that hypertension causes disturbed flow, altering shear stress, disturbed flow, altering shear stress, and biomechanical strain in the arteri
23、al walland biomechanical strain in the arterial wall1,21,2n nThese altered These altered biomechanical biomechanical forces may lead forces may lead to LDL to LDL accumulation in accumulation in the arterial wall the arterial wall and promote and promote LDL-C oxidationLDL-C oxidation3 3Disturbed fl
24、ow andaltered shear stress动脉血管内皮功能障碍动脉血管内皮功能障碍n nPanza等研究证实高血压病患者有内皮介导等研究证实高血压病患者有内皮介导的血管舒张功能受损。的血管舒张功能受损。n n高胆固醇血症患者存有内皮功能异常。高胆固醇血症患者存有内皮功能异常。n n两者合并存在时，内皮功能损害更为明显。两者合并存在时，内皮功能损害更为明显。胰岛素抵抗胰岛素抵抗n n原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象。原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象。n n胰岛素抵抗直接与高血压的严重程度相关。胰岛素抵抗直接与高血压的严重程度相关。n n高胰岛素血症与脂质代谢紊乱（如高胰岛素血症与脂
25、质代谢紊乱（如HDL-C水平水平降低，降低，TG水平升高）相关。水平升高）相关。血清血清hsCRPhsCRP浓度治疗前后对比浓度治疗前后对比时间时间时间时间血脂康组血脂康组血脂康组血脂康组常规组常规组常规组常规组治疗前治疗前治疗前治疗前 2.702.702.702.70（1.70 ,4.13)1.70 ,4.13)1.70 ,4.13)1.70 ,4.13)2.70(1.95,3.65) 2.70(1.95,3.65) 2.70(1.95,3.65) 2.70(1.95,3.65) 6 6 6 6周后周后周后周后 1.30 (0.95, 2.05)* 1.30 (0.95, 2.05)* 1.
26、30 (0.95, 2.05)* 1.30 (0.95, 2.05)* 2.10(1.35,2.85) 2.10(1.35,2.85) 2.10(1.35,2.85) 2.10(1.35,2.85)（单位：单位：单位：单位：mg/Lmg/Lmg/Lmg/L）Circulation2004,110（8）;915-920hshs-CRP is shown on the original scale (-CRP is shown on the original scale (medianlowermedianlower, upper quartile) , upper quartile) *P0.0
27、01, *P0.001, P 0.05 compared with baseline. P 0.05 compared with baseline. 总总 结结n n血脂异常与高血压关系密切，两者并存加重血脂异常与高血压关系密切，两者并存加重AS发发展，导致心脑血管事件的发生展，导致心脑血管事件的发生.n n两者联合干预更有效防治高血压患者出现心脑血两者联合干预更有效防治高血压患者出现心脑血管事件管事件.n n高血压患者长期应用血脂康调脂治疗，可显著高血压患者长期应用血脂康调脂治疗，可显著降降低高血压患者心脑血管事件及死亡危险，并具有低高血压患者心脑血管事件及死亡危险，并具有卓越安全性卓越安全性. .
