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1、一例支气管哮喘急性发作患者的病例讨论一例支气管哮喘急性发作患者的病例讨论汇报人姓名汇报日期主主 要要 内内 容容二、入院检查及诊断三、诊 疗 经 过四、问 题 讨 论一、病 史 概 要03PART1病史概要病史概要基本情况：患者，男，39岁，身高180cm，体重92kg，体重指数28.39kg/m2主诉：间断咳嗽、咳痰3年，加重伴胸闷、气喘3天现病史：3年前受凉后出现咳嗽、咯痰，吸入油烟、冷空气后咳嗽加重，咳黄白色粘痰，痰液粘稠，伴发热，无心悸、腹痛、腹泻、头晕、呕吐等，在我院呼吸与危重症医学科一病区住院，诊断为“支气管哮喘急性发作期”，给予抗感染、舒张支气管、止咳及化痰对症治疗后好转出院，院
2、外咳嗽、咳痰症状间断发作，未正规治疗。3天前出现上述症状加重，伴胸闷、气喘，咳嗽严重时有头痛，无头晕、恶心、呕吐等，为求进一步诊疗，今来我院，门诊以“支气管哮喘”为诊断收入我科。患病以来，患者神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重未见明显变化。病史概要既往史：4年前因背部脂肪瘤在我院行“右背部肿物切除术”；“2型糖尿病”4年，长期口服“二甲双胍片0.5g tid、西格列汀片100mg qd”，近期未监测血糖；平素身体健康状况一般，无高血压、心脏病疾病史，发现“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、脂肪肝、胆囊结石、左肾囊肿”3年。余无特殊。过敏史：无特殊个人史：出生于郑州市二七区，经常居留地
3、郑州市二七区；无寄生虫疫水接触史；吸烟20年，平均2包/天；偶有饮酒；其他无不良嗜好，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无冶游史。家族史：否认家族性遗传病史PART2入院检查及诊断入院检查及诊断体格检查：T:36.5 P 106次/分R 19次/分BP 169/112mmHg，神志清，精神差，口唇无绀专科检查：双肺呼吸音粗、低，可闻及散在干啰音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，双下肢无水肿入院检查及诊断辅助检查：肺部肺部CT：1.双肺感染性病变2.右肺尖间隔旁肺气肿（2021.11.25）肺功能：肺功能：1.中度限制性通气功能障碍，小气道
4、功能障碍。2.最大通气量占预计值68.0%，通气储备87.9%。3.肺弥散功能正常，肺总量降低，残气量/肺总量增高，肺活量降低。4.呼吸总气道阻力正常，中心气道阻力正常，周边气道阻力正常，共振频率正常。5.支气管激发试验阳性，FEV1下降22.3%。6.支气管舒张试验阳性，吸入万托林后FEV1改善17.9%，FEV1绝对值增量380ml（2021.11.25）血常规：血常规：单核细胞计数:0.78 109/L(2021.11.25)CRP:37.88 mg/L(2021.11.25)入院检查及诊断1.支气管哮喘急性发作期；2.2型糖尿病；3.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征入院诊断PART3诊疗
5、经过诊疗经过2021.11.24（D1）间断咳嗽、咳痰3年，加重伴胸闷、气喘3天，查体：T:36.5P106次/分R19次/分BP169/112mmHg，神志清，精神差，口唇无绀，咽腔充血，双侧扁桃体未见肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗、低，可闻及散在干啰音症状体征初始治疗方案分类药物名称剂量给药频次给药方式给药时间化痰药盐酸氨溴索注射液30mgbidivgtt11.24-11.30支气管扩张药物多索茶碱注射液0.3gqdivgtt11.24-12.6抗病毒药物阿比多尔片0.1gtidpo11.24-12.7清热解毒药热毒宁注射液20mlqdivgtt11.24-12.1抗感染治疗注射用哌拉
6、西林他唑巴坦钠4.5gtidivgtt11.24-12.6抗炎孟鲁司特钠片10mgqnpo11.24-12.6抗过敏氯雷他定片10mgqnpo11.24-12.7诊疗经过2021.11.25（D2）症状体征辅助检查患者诉咳嗽、咳痰、胸闷症状稍好转，监测血压偏高，查体：T:36.5 P 106次/分 R 19次/分 BP 169/112mmHg，双肺呼吸音粗、低，可闻及散在干啰音检查项目目数数值检查项目目数数值单核细胞计数0.78*109/L高密度脂蛋白0.73 mmol/LC反应蛋白37.88 mg/l甘油三脂2.24 mmol/L降钙素原0.09 ng/ml葡萄糖测定10.00 mmol/L
7、血沉26 mm/h糖化血红蛋白6.70%白介素-621.5 pg/ml乳酸3.22 mmol/L总IGE114.7 IU/mL同型半胱氨酸16.1mol/lFeNO19ppb（正常）诊疗经过2021.11.25（D2）分类药物名称剂量给药频次给药方式给药时间稳定斑块阿托伐他汀钙片20mgqdpo11.25-12.6支气管扩张药物吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5mlbid压缩雾化吸入11.25-12.6降血糖药物盐酸二甲双胍缓释片0.5gtidpo11.25-12.7抗感染治疗左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gqdivgtt11.25-12.6抗炎吸入用丙酸倍氯米松混悬液0.8mgbid压缩雾化吸入1
8、1.25-12.6胸部CT:1.双肺感染性病变；2.右肺尖间隔旁肺气肿；彩超：室间隔增厚三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚并左侧斑块形成右侧锁骨下动脉起始处斑块形成双侧下肢动脉内-中膜不均匀性增厚并斑块形成。心电图:1.窦性心动过速HR：102次/分2.左房异常3.前侧下后壁ST-T改变。辅助检查调整方案诊疗经过2021.11.26（D3）尿常规示:粘液丝:305.00/ulG试验：(1-3)-D葡聚糖:10.00 pg/ml；GM试验阴性腹部彩超：脂肪肝（轻度），胆囊结石；胆囊壁胆固醇结晶，左肾结石，左肾囊肿余传染病、痰一般细菌涂片及特殊细菌涂片、13种呼吸道病原体
9、检测及粪便常规均未见明显异常症状体征辅助检查调整方案晨起体温37.5，患者诉咳嗽、咳痰、胸闷症状好转查体：T:37.5 P 82次/分R 20次/分BP124/86mmHg，双肺呼吸音粗、低，可闻及散在干啰音西格列汀片,100mg,qd,po增加药物：诊疗经过2021.11.28（D5）厄贝沙坦片,0.15g,qd,po,11.28-12.1症状体征辅助检查调整方案患者诉既往无高血压病，入院后多次监测血压较高，心率偏快增加药物：心电图示：1.窦性心动过速HR：102次/分动态血压:1.24小时血压波动在正常范围。2.昼夜血压下降比:收缩压及舒张压不正常。3.白天收缩压及舒张压负荷增高,分别为7
10、8.26%、78.26%;夜晚收缩压及舒张压负荷增高,分别为100.00%、100.00%诊疗经过2021.11.30（D7）症状体征调整方案加用药物：苯磺酸氨氯地平片,5mg,qd,po,12.1-12.7富马酸比索洛尔片,5mg,qd,po,12.1-12.7患者诉既往无高血压病，入院后多次监测血压较高，心率偏快，心电图示：窦性心动过速HR：102次/分,BP150/91mmHg诊疗经过2021.12.2-4（D9-D11）症状体征调整方案患者诉咳嗽、咳痰、胸闷症状好转查体：T:36.2 P 82次/分R 19次/分BP138/102mmHg，心率82次/分，律齐暂未调整诊疗经过2021.
11、12.6（D13）症状体征调整方案加用药物:美特罗替卡松吸入粉雾剂(250ug),1吸/次，bid，吸入，12.6-12.7停用药物:吸入用丙酸倍氯米松混悬液吸入用复方异丙托溴铵溶液阿托伐他汀钙片左氧氟沙星氯化钠注射液患者诉咳嗽、咳痰、胸闷症状好转，查体：T:36.7P80次/分R19次/分BP146/108mmHg诊疗经过2021.12.7（D14）症状体征调整方案患者诉咳嗽、咳痰、胸闷症状好转。T:36.7P80次/分R19次/分BP146/108mmHg1.家庭氧疗，呼吸锻炼、规律吸入药物控制稳定肺功能。2.低盐低脂糖尿病饮食，监测血压、血糖、血脂，控制稳定。3.多饮水，避免辛辣辛辣刺激
12、饮食，避免受凉、劳累、避免接触可疑过敏原，加强营养支持。4.定期复查肺功能、胸部CT、彩超、心电图、血常规、生化、凝血、甲状腺功能、肿瘤标记物等。主要治疗药物11.2411.2511.2611.2811.3012.112.612.7盐酸氨溴索注射液盐酸氨溴索注射液多索茶碱注射液多索茶碱注射液阿比多尔片阿比多尔片注射用哌拉西林他唑巴坦钠注射用哌拉西林他唑巴坦钠左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液孟鲁司特钠片孟鲁司特钠片吸入用复方异丙托溴吸入用复方异丙托溴铵溶液溶液吸入用丙酸倍吸入用丙酸倍氯米松混米松混悬液液厄厄贝沙坦片沙坦片苯磺酸氨苯磺酸氨氯地平片地平片富富马酸比索洛酸比索洛尔片片沙美特
13、沙美特罗替卡松吸入粉替卡松吸入粉雾剂PART4问题讨论132问题一问题三问题二本例患者抗感染治疗方案是否合理？患者同型半胱氨酸偏高，是否需要进行药物干预？问题讨论4如何评价患者高血压药物的选择？问题讨论1患者11.24日炎性指标如下：C反应蛋白:37.88mg/L白介素-6:21.5pg/mL降钙素原:0.09ng/mL血沉:26mm/h症状体征不明显，但11.25肺部CT提示双肺感染性病变，经验性给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星，以及口服阿比多尔进行抗感染治疗3.抗菌药物临床应用指导原则2015版，上呼吸道感染常见病原菌为病毒，包括鼻病毒，流感病毒，冠状病毒等，继发的细菌常见的有肺炎链球菌
14、和流感嗜血杆菌。1.经验性治疗1.支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识，呼吸道感染是哮喘急性发作的诱因之一，其中多种病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及细菌感染均可诱发哮喘急性发作。2.我国一项成人哮喘急性发作住院患者的多中心大样本的回顾性调查显示，急性上呼吸道感染是哮喘急性发作住院治疗最主要的诱发因素，占42.3%问题讨论12.病原学治疗（1）病毒病原学检查（2）真菌病原学检查问题讨论12.病原学治疗（3）细菌病原学检查病原学检查结果显示病原学检查结果显示：痰培养中显示肺炎克雷伯菌感染，且对哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星敏感，综合患者病情，选择哌拉西林他唑巴坦进行抗感染治疗即
15、可，可停用左氧氟沙星和阿比多尔，病历中存在过度治疗的情况。问题讨论22.高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识：成人高Hcy（血Hcy10mol/L）划分为轻度（10-15mol/L）中度（15-30mol/L）重度（30mol/L）我国成人Hcy的中值在13-14mol/L 之间，超过高Hcy同诊断标准30%以上。对高Hcy的高发病率应给予更多的重视和防控。1.H型高血压诊断与治疗专家共识，H型高血压：伴Hcy升高(血Hcy10mol/L)的高血压。发病原因：叶酸缺乏和(或)Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。患者高血压并伴有同型半胱氨酸升高，病历中未给与特
16、殊处理，是否合理？问题讨论2注：MTHFRC677T基因型检测MTHFR677TT基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素1.一般治疗：H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。2.药物治疗：（1）对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；（2）对有心脑血管病的患者同样推荐，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物干干预方式方式H型高血压诊断与治疗专家共识问题讨论31.高血压患者心率管理中国专家共识：高血压伴心率增快的药物治疗，首选兼有减慢心率作用的抗高血压药物受体阻滞剂3.受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识：在血压未达标的高血压患者中，受体阻滞剂联合长效CCB是优选的联合方案之一。CCB扩张血管可抵消受体阻滞剂的缩血管作用；而受体阻滞剂减慢心率作用可对抗CCB反射性交感兴奋引起的心率增快。不能耐受受体阻滞剂或非交感激活的心率增快的患者可考虑使用缓释的非二氢吡啶类CCB2.受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议：高血压合并慢性阻塞性肺病(COPD)和气道反应性疾病的
