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1、企业安全生产标准化自评报告企业名称（盖章）：所属行业：专业：自评得分：自评等级：自评日期：年月日是否在企业内部公示：是否是否申请定级：是否申请等级：三级自评报告填报说明1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。2.按照国民经济行业分类（按国家标准第1号修改单修订）（GB/T 4754-2017/XG1-2019）以及省工业企业风险报告行业目录，主要包括有冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草等。3.专业：按所属行业中的划分填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”
2、专业等。4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模(含职工人数)、机构设置、在行业中所处地位，安全生产工作特点等。5.企业生产安全事故情况包括事故起数、伤亡人数、财产损失等。6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。7.企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第十条中应满足的条件要求。一、基本情况表企业名称地址企业性质国有集体民营私营合资独资其它安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元法定代表人电话传真联 系 人电话传真手机电子信箱自评等级三级本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：一级二级三级无如果企业是某企业集团的成员单位，
3、请注明企业集团名称：如果已取得体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业自评情况1.企业概况。2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。3.企业安全生产标准化工作取得成效。4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。5.企业自评结论。法定代表人(签名)：（自评企业盖章）年月日6.主要负责人承诺：法定代表人(签名)：（企业盖章）年月日附件2企业安全生产标准化三级企业定级申请申请企业（盖章）：申请行业：专业：申请性质：初评复评直接定级等级：三级申请日期：年月日申请材料填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加
4、盖申请企业章。2.“申请行业”应是无锡市行政区域内应急管理部门负责安全生产监管的冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草等行业企业申报。按国民经济行业分类（按国家标准第1号修改单修订）（GB/T 47542017/XG1-2019）以及省工业企业风险报告行业目录填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.“申请性质”为“初评”、“复评”。4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专
5、业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2019年3月5日”。6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”填“无”。一、基本情况表申请企业企业代码地址企业性质国有集体民营私营合资独资其它安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有没
6、有倒班人数及 方 式法定代表人电话电子信箱联 系人电话传真创建方式：企业自主创建聘请咨询服务机构辅导聘请专家个人辅导如果聘请咨询服务机构辅导，请注明单位名称及辅导人员姓名：如果聘请专家个人辅导，请注明姓名及所属单位：如果企业是某企业集团的下属单位，请注明企业集团名称：企业在申报等级前一年内曾获得哪些国家省市政府方面的奖项：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1企业概况：主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工
7、作特点等。2.企业标准化建设情况：3.近三年本企业重伤、死亡或其他生产安全事故发生情况：4.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：5.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是否2.企业在提交申请书时，应附以下资料：企业安全生产标准化三级企业定级申请表；自评报告（含自评扣分项目汇总表、自评不符合项汇总表、不符合项整改情况）；主要负责人对申请条件做出的符合性、真实性承诺（法定代表人签字并盖单位公章）；营业执照复印件；企业平面布置图复印件；企业所有涉及的建构筑物照片（带日期、坐标、建构筑物名称的水印照片）。3.企业自评评分，自评结论
8、：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日4.镇（街道、园区）应急管理部门意见：分管负责人（签名）：（盖章）年月日5.企业所在地市（县）、区应急局对企业申报资料初审意见：分管负责人(签名)：（盖章）年月日6.定级组织单位意见：（盖章）年月日附件3企业安全生产标准化三级企业申报材料清单单位名称申请日期申请类型初评复评直接定级申请行业/专业材料名称（书面材料1份、电子档案1份）备注企业安全生产标准化三级企业评审申请表加盖企业公章自评报告（含自评扣分项目汇总表、自评不符合项汇总表、不符合项整改情况）加盖企业公章申请初评和复评的企业：主要负责人按定级办法第十条第一款，对申请条件做出的符合性、真实性承
9、诺主要负责人指企业法定代表人主要负责人签字并盖单位公章申请直接定级的企业：1.主要负责人按定级办法第十五条，对申请条件做出的符合性、真实性承诺，并提供相关证明材料。2.主要负责人按定级办法第十条第一款，对申请条件做出的符合性、真实性承诺。主要负责人指企业法定代表人主要负责人签字并盖单位公章申请直接定级的企业：提供原标准化证书加盖企业公章营业执照复印件加盖企业公章企业平面布置图复印件加盖企业公章企业所有涉及的建构筑物照片（带日期、坐标、建构筑物名称的水印照片）加盖企业公章提交材料人（签名）：联系电话：接收材料人（签名）：联系电话：提交时间：年月日附件4安全生产标准化三级企业现场评审报告申请企业：
10、XXXXXXXXX有限公司评审单位：XXXX有限公司评审行业：专业：评审性质：初评复评等级：三级评审日期：202X年X月X日至202X年X月X日评审报告表评审单位情况评审单位单位地址主要负责人电话手机联系人电话手机评审小组成员姓名评审职务/职称电话证书编号组长评审组长/高级工程师成员评审员/工程师评审员/工程师评审专家/工程师申请企业情况申请企业法定代表人电话手机联系人电话手机传真电子信箱评审结果是否达到拟申请等级：是否评审得分：XX评审情况综述评审报告正文一、企业基本情况概述：二、企业安全生产标准化建设基本情况简述：三、企业开展安全风险分级管控和隐患排查治理情况简述：四、企业安全生产标准化要素执行情况概述五、评审结论六、纠正建议现场评审组组长（签字）：年月日现场评审成员（签字）：年月日评审单位技术负责审核人（签字）：年月日评审单位过程控制负责审核人（签字）：年月日评审单位负责人（签字）：年月日注：评审报告首页
