《1_妇产科护理计划》由会员分享，可在线阅读，更多相关《1_妇产科护理计划（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妇科并发症一、潜在并发症：出血（腹腔出血）相关因素：1.患者处于有腹腔出血发生的高度危险状态。2. 手术创伤。3. 外伤撞击4. 疾病造成的出血。主要表现：乏力、头晕、心悸、气促、腰酸、下腹坠胀、腹痛等护理措施1严密监测神志、生命体征、尿量及末梢循环情况。必要时测CVP2. 评估腹部体征，观察有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征等情况。3评估伤口敷料渗出情况。4观察并记录腹腔引流管引流量、色、性质，保持引流通畅。5. 遵医嘱吸氧，心电监护。6取合适卧位，注意保暖。7.遵医嘱禁食。8建立静脉通路，遵医嘱输血输液纠正血容量不足，补充凝血物质，保持输液通畅。9监测血常规、血电解质、凝血功能等。10. 安抚患者
2、及家属，保持情绪稳定。11. 必要时做好手术的准备。二、潜在并发症：非计划性拔管相关因素：1管路固定较松2. 患者躁动3活动量较大主要表现：患者处于有非计划性拔管发生的高度危险状态或已经发生了非计划性拔管。 预期目标：患者按计划拔管护理措施：1有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识。2加强对置管患者的巡视，按导管的风险程度做好评估记录。3正确评估患者的意识状态、置管的耐受程度及性格特征，对有拔管倾向后曾有 拔管经历及躁动不安4遵医嘱使用镇静、镇痛药物，达到理想镇痛、镇静水平。5. 在执行护理操作中严格遵守操作规程，规范操作，如约束、口腔护理、翻身、 吸痰、移动等。6告知患者及家属
3、各类导管的用途、重要性及活动时如何防止滑脱等知识。7告知患者及家属导管滑脱后的应急方法。8对于经口插管、听力障碍、吐字不清的患者，可采取非语言交流方法，使用辅助 工具如：图片，画册等9一旦发生非计划性拔管应及时通知医生处理，按导管滑脱管理流程上报相关部门。三、潜在并发症：出血（阴道出血）相关因素：1患者处于阴道出血发生的高度危险状态。2. 手术创伤。3. 外伤4. 疾病造成的出血主要表现：1已经发生了可见的阴道出血。2小便时腹压增加，擦纸上带血。预期目标：阴道出血明显减少或消失。护理措施：1监测神志、生命体征、尿量及末梢循环情况。必要时侧CVP。2. 垫巾观察出血量及出血性质。3遵医嘱吸氧。4
4、.心电监护。5建立静脉通路，遵医嘱输血输液纠正血容量不足，补充凝血物质，保持 输液通畅。6. 绝对卧床休息，做好保暖。7遵医嘱监测血常规、血电解质、凝血功能等。8做好会阴护理，保持会阴清洁。9安抚患者及家属，保持会阴清洁。 10必要时做好手术准备。四、潜在并发征：下肢静脉血栓相关因素：1.术后活动量减少，血液循环减慢。2. 血液呈高凝状态。3. 年龄较大，有咼血压、动脉硬化等病史的咼危患者。主要表现：患者处于有下肢深静脉血栓形成或肺栓塞的危险状态。预期目标：患者未发生下肢静脉血栓。护理措施：1.评估有无静脉血栓形成的危险因素。2加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程 度
5、和感觉运动情况等。3. 评估患者有无呼吸困难，胸痛、气促、咳嗽、咯血、晕厥、烦躁不安、惊 恐甚至濒死感等肺栓塞的表现。4监测意识、生命体征和各项检查结果。5促进血液回流。(1) 抬高下肢20-30度，膝关节屈曲5度，患肢远端足尖应高于心脏水平。(2) 鼓励患者进行主动或被动锻炼，病情允许早期下床活动。(3) 穿加弹力抗栓袜。(4) 气压治疗仪按摩双下肢。6. 减少和避免下肢静脉的穿刺。7. 防止血液的高凝状态。(1) 病情允许的情况下，鼓励患者多饮水。(2) 补充足够的液体。(3) 进食低脂、高纤维、易消化的食物。(4) 指导患者避免可能增加静脉血液瘀滞的行为如：长时间保持坐位、架 腿而坐、穿
6、束膝长筒袜8下肢深静脉血栓已形成。(1) 床上活动时避免动作幅度过大，患肢制动，严禁按摩、挤压、热敷患 肢，防止血栓脱落。(2) 肺栓塞急性期绝对卧床休息，保持大便通畅，防止活动及用力排便致 静脉血栓脱落而发生再栓塞。(3) 避免剧烈咳嗽等增加腹压的动作。9. 做好抗凝溶栓护理(1) 遵医嘱给予抗凝血剂，观察药物疗效及副作用。（2）宜使用软毛牙刷刷牙及电动剃须刀刮胡须。（3）如病情允许应多饮水，保持大便通畅，避免坚硬、粗糙、富含维生素（的食物。避 免创伤、碰撞。（4）观察有无出血症状和体征，监测凝血时间，尽量减少有创治疗。10. 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂。11. 告知患者及家属预防
7、及避免在栓塞的危险因素。12. 告知患者及家属：突发胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时应及时告诉医护人员或 及时就诊.13. 告知患者及家属：长时间卧床的患者出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意下肢深静 脉血栓形成的表现。一、名称：有受伤的危险（跌倒坠床） 相关因素 1.与疲乏、无力、头晕/眩晕有关。2. 与意识改变、癫痫、精神障碍等因素有关。3. 与感觉障碍（如视力障碍、听力障碍等）、平衡障碍、肢体活动障碍有 关。4. 与缺乏防护知识有关.主要表现 个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段的问题而处于有受伤 害的一种危险状态。预期目标：1.患者及家属能描述潜在的危险因素。2. 患者及家属能为自己
8、及患者采取自护和防护措施。3. 患者不发生意外伤害。 护理措施：1.确认会增加患者受伤的潜在因素，如认知或生理上的缺陷。2. 提供一个结构性安全的环境（需要时）.3. 确认会增加潜在性受伤的环境特性（例如：地板太滑及开发的楼梯间）4. 以标示牌提醒医护人员有潜在危险性受伤的患者。5. 向患者详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系 统。教导患者在活动是应寻有扶手的地方。6. 保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的 照明器材。7. 保持地面清洁无积水，在浴缸内或淋浴处提供防滑垫。8. 将走道上的障碍物移除（例如：脚凳及小桌子）。避免在地上堆积杂 物。9. 监测
9、患者走路时的步态、平衡感及疲倦程度。10. 协助步态不稳的患者行走并确定患者所穿的鞋子是合脚的、防滑的， 裤子长短、大小适宜。11. 提供患者辅助器（例如：拐杖及助行器）以稳定步伐，并确定辅助器 的良好功能，指导患者正确使用。二、名称：恶心相关因素 1.与胃肠不适有关.见于：急性胃肠炎、消化性溃疡、胰腺炎、妊娠、感染（如食 物中毒）、肾结石、药物过量等2. 与使用化疗药物、茶碱制剂、洋地黄制剂或抗生素有关。3. 与使用麻醉剂有关。主要表现1. 通常会发生呕吐，但也可能呕吐后有此感觉，或只感到恶心却不发生呕吐。2. 伴有面色苍白、皮肤发凉湿冷，唾液分泌增多，心动过速，胃肠瘀滞及腹泻。3. 受骨骼
10、肌影响伴有吞咽运动。4. 自诉恶心或胃难受。 预期目标：1.患者自诉恶心减轻。2. 患者/家属能够说出不会加重恶心的食物和饮料。3. 患者/家属能够陈诉加重恶心的一些因素。护理措施 1.解释引起恶心的原因及持续时间。2. 鼓励患者少食多餐，细嚼慢咽，通常可以食用清凉味淡的食物和饮料。3. 清除进餐环境中令人不悦的东西和气味。4. 指导患者避免食用刺激性食物(1) 过热或过冷的饮料(2) 富含脂肪和纤维的食物(3) 辛辣食物(4) 含咖啡因的食物5. 鼓励患者进食后采取半斜仰卧位，改变姿势时动作缓慢。6. 教给患者减轻恶心的技巧(1) 限制进餐时液体摄入量。三、名称：有皮肤完整性受损的危险相关因
11、素 1.与局部持续受压有关2. 与皮肤脆弱、皮肤水肿、皮肤营养不良(血栓病、静脉曲张、糖尿病)有 关.3. 与体液刺激有关4. 与恶液质、放射治疗、皮肤感觉障碍、瘙痒等因素有关。 依据1. 骨突处出现红斑，局部充血，继而淤血，皮肤呈现青紫，组织呈轻度硬结。2. 表皮出现水疱或脱落，组织肿胀，紫绀颜色加深。硬结明显。3. 溃疡形成。 预期目标：1.患者/家属能识别可造成皮肤损伤的危险因素。2. 患者/家属了解翻身的重要性，并能主动配合、按要求翻身。3. 患者/及时能表述皮肤损伤预防方法。4. 患者不发生皮肤损伤。 护理措施：1.评估皮肤损伤发生的危险因素。2. 向患者/家属讲解皮肤自护方法及皮肤
12、受损的危险因素。3. 皮肤压疮的预防(1) .避免局部组织长期受压，减轻压力。(2) 适时翻身、跟换体位。(3) 正确摆放体位。(4) 使用减压装置(5) 建立翻身记录卡(6) 减轻摩擦力(7) 减轻皮肤摩擦(8) 正确翻身和移动患者，避免拖、拉等动作。四、名称：自理能力缺陷相关因素 1.病理和生理因素：与各种原因引起的缺乏身体协调活动、意识障碍、肌肉松软或 强直、瘫痪（偏瘫或截瘫）、视觉疾患、肢体缺失或无功能等因素有关。2. 与治疗有关的因素：如有牵引、石膏固定等，与手术后的疲乏和疼痛等有关。3. 情景因素：与疼痛、缺乏动力、疲乏、焦虑和认知缺陷等有关。主要表现不能独立进食、穿着/修饰、沐浴
13、/卫生、如厕等。预期目标：1.患者能安全地进行或参与进食、穿着、洗漱、沐浴、如厕自理活动。2. 患者卧床期间生活需要能够得到满足。3. 患者能使用辅助器械以达到自我护理。护理措施；4.提供合适就餐的体位，尽可能坐在椅子或半坐位。5 如有视力障碍，注意合理放置食物在盘子里的位置。5 对于穿着/ 修饰自理缺陷患者。（1）根据患者情况，示教穿衣动作、分步骤训练，以促进患者穿衣的独立性。（2）在穿衣时提供适当的隐蔽条件。（3）经常给予鼓励，必要时提供帮助。（4）鼓励穿较宽松的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。6 对于沐浴/ 卫生自理缺陷患者（1）沐浴时尽量提供隐蔽条件。（2）将所有洗澡用具安排在患者容易拿到
14、的范围内。（3）在洗澡间提供安全措施，如椅子或凳子、防滑踏板或橡皮垫，墙上安装扶手等。五、名称：便秘 相关因素：1.与代谢率下降有关。见于肥胖、甲状腺机能低下、尿毒症等有关。2. 与排便时能引起疼痛的疾病有关。如：痔疮、背部受伤等。3. 与使用下列药物引起的副作用有关：铁剂、钙剂、麻醉剂、利尿药、镇静 药等。4. 与习惯性使用轻泻剂有关5. 与下列因素有关：由妊娠、不能活动、缺乏锻炼继发肠蠕动减弱等。6. 与缺乏隐私、饮水量不足、食物缺乏纤维、排便型态不规则等有关。主要表现：1.大便次数减少2. 粪便干、硬。3. 左下腹部可触及包块。4. 排便时费、疼痛。预期目标 1.患者主诉便秘症状减轻或消
15、失，至少每隔2-3天能排便一次。2. 患者能够建立定时排便习惯。3. 患者/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘的方法。护理措施：1.了解便秘的原因。2. 评估肠鸣音情况、排便次数、排便频率、排便难易度以及大便性状、量及颜色， 有无腹部饱胀感、3. 为患者创造良好的排便环境以方便如厕。4. 调整体位和姿势，尽可能使患者以习惯姿势排便。5. 指导患者养成定时排便的习惯。选择一天中较为充裕的时间，每天定时如厕。6. 患者排泄时保护其隐私。7. 做适度的运动，建立规律的运动时间表。8. 非功能性便秘患者多食蔬菜、水果等高纤维食物。9. 如病情允许，每日液体摄入量不少于2000 毫升。10. 功能性便秘患者予详细解释排便的生理机理，尤其强调“自我暗示法”11. 对直肠疼痛性疾病患者的护理。(1)便后温水(43-46C )或中药坐浴15-20分钟。( 2)
