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1、国际原子能能机构国国际事实实调查专专家组针对日本东东部大地地震和海海啸引发发的福岛第一核核电站核核事故调调查报告告 目 录总结41、介绍131.1 背背景131.2 调调查目的的221.3 调调查范围围221.4 调调查的开开展232、导致福福岛第一一核电站站的事故故序列242.1 福福岛第一一核电站站242.2 福福岛第二二核电站站352.3 东东海核电电站363、主要成成果、结结论和经经验教训训373.1 引引言373.2 背背景373.3 国国际原子子能机构构基本原原则：总总述403.3.11 基本本安全原原则3：核安全全的领导导和管理理413.3.22 基本本原则88：事故故预防423
2、.3.22.1 自然外外部事件件423.3.22.2 严重事事故453.3.33 基本本原则99：应急急准备和和响应483.3.33.1 场外应应急准备备以保护护公众和和环境493.3.33.2 场内应应急计划划以保护护工作人人员513.4 国国际原子子能机构构安全标标准523.5 国国际原子子能机构构安全活活动533.4.11 恢复复路线图图533.4.22 外部部危机543.4.33 场外外应急响响应543.4.44 严重重事故情情况下的的大规模模辐射防防护组织织553.4.55 后续续IRRRS审查查554、致谢57总结2011年年3月111日，日日本东部部发生99级大地地震，地地震引发
3、发一系列列巨大海海啸，袭袭击了日日本东部部沿海。最最大浪高高是在宫宫古岛的的姉吉，达达到388.9米米。地震和海啸啸给日本本大片地地区造成成打击，1153991人死死亡，此此外还有有81771人下下落不明明。大部部分人口口流离失失所，他他们生活活的村镇镇被破坏坏或夷为为平地。许许多基础础设施也也由于这这次侵袭袭而瘫痪痪。除了工业之之外，许许多核电电站设施施也由于于严重的的地振动动和大范范围的海海啸而受受到影响响，包括括东海、东东通、女女川、以以及东电电公司的的福岛第第一和第第二核电电站。这这些核电电站在设设计上都都安装有有自动停停堆系统统，在检检测到地地震时实实现了机机组成功功停堆。但但是，巨
4、巨大的海海啸对这这些核设设施造成成不同程程度的影影响，并并导致东东电公司司的福岛岛第一核核电站发发生严重重事故。虽然地震发发生时，所所有的厂厂外供电电都已经经丧失，但但东电公公司福岛岛第一核核电站的的自动系系统在检检测到地地震时成成功地将将所有控控制棒插插入三个个正在运运行的反反应堆，所所有可用用的应急急柴油发发电机也也按设计计处于运运转状态态。第一一波海啸啸浪潮在在地震发发生后446分钟钟到达福福岛第一一核电站站。海啸浪潮冲冲破了福福岛第一一核电站站的防御御设施，这这些防御御设施的的原始设设计能够够抵御浪浪高5.7米的的海啸，而而当天袭袭击电站站的最大大浪潮预预计超过过14米米。海啸啸浪潮深
5、深入到电电站内部部，造成成除一台台应急柴柴油发电电机（66B）之之外的所所有电源源丧失，厂厂内和厂厂外都丧丧失了可可用的重重要供电电，且外外部援助助无望。福岛第一核核电站出出现全厂厂断电，海海啸又导导致1-4号机机组的所所有仪控控系统全全部失灵灵，只有有应急柴柴油发电电机6BB能向55号和66号机组组提供应应急电源源。海啸啸及裹挟挟的大量量残毁物物对厂房房、大门门、道路路、储存存罐和其其他厂内内基础设设施造成成重大破破坏，包包括热阱阱的丧失失。操作作员面临临着前所所未有的的灾难性性紧急情情况，丧丧失了供供电、反反应堆控控制或仪仪控。此此外，厂厂内厂外外的通信信系统也也受到严严重影响响。在几几乎
6、没有有仪控系系统的情情况下，他他们只能能在黑暗暗中尽力力维持66个反应应堆、66个乏燃燃料池，11个共用用燃料池池和干式式乏燃料料储存设设施的安安全。由于没有办办法来控控制或冷冷却反应应堆机组组，在地地震发生生时还在在运行的的福岛第第一核电电站的33个机组组在反应应堆衰变变热的作作用下迅迅速升温温，虽然然操作人人员勇敢敢地尝试试了新方方法来恢恢复对反反应堆和和乏燃料料池的控控制和冷冷却，但但还是发发生了燃燃料严重重损毁和和一系列列爆炸。这这些爆炸炸对电站站造成进进一步破破坏，使使操作员员面临的的情况更更加严峻峻和危险险。此外外，放射射性污染染还扩散散到环境境中。根根据国际际核事故故分级系系统初
7、步步确定这这些事件件为最高高级别的的核事故故。目前，还没没有关于于此次核核事故的的放射性性泄漏对对人体健健康影响响的报告告。按照与日本本政府的的协定，国国际原子子能机构构组织了了初步调调查组，探探究事实实真相并并从此次次福岛核核事故中中汲取初初步的经经验教训训，同时时将这些些信息在在国际核核能社会会中公布布。为此此，一个个专家组组承担了了此次调调查任务务，时间间从5月月24日日至6月月1日。此次调查结果将向2011年6月20-24日在维也纳国际原子能机构总部举行的部长级核安全大会进行汇报。这份初步总结报告将向日本政府提供直接的反馈。在调查期间间，这支支由核专专家组成成的队伍伍得到了了各方的的积
8、极配配合，从从许多相相关的日日本政府府机构、核核电监管管部门和和运营单单位得到到了有关关信息。调调查组还还走访了了三个受受影响的的核电设设施，包包括东海海第二核核电站、东东电公司司福岛第第一核电电站和第第二核电电站，以以便了解解电站的的现状和和损坏情情况。到到设施实实地考察察使得专专家们能能够与操操作员进进行交流流，并了了解正在在进行的的恢复和和补救工工作。调查组收集集了证据据、进行行了初步步评价并并得出了了初步的的总结和和经验教教训，这这些初步步的总结结和经验验教训已已经与日日本专家家和官员员进行了了讨论和和共享。它它们主要要涉及三三个专业业领域，即即外部灾灾害、严严重事故故管理和和应急准准
9、备。这这些对于于日本核核电行业业和国际际原子能能机构很很有现实实意义，也也有助于于国际核核能社会会从中汲汲取经验验教训以以提高核核安全。IAEA调调查组敦敦促国际际核能社社会考虑虑下列115个调调查结论论和166个经验验教训，充充分利用用此次福福岛核事事故特有有的机会会，学习习并提高高国际范范围的核核能安全全。结论1：国国际原子子能机构构基本安安全原则则为应对对福岛核核事故提提供了坚坚实的基基础，并并且涵盖盖了此次次事故经经验教训训的各个个领域。结论2：面面对此次次事故的的极端情情况，当当地应急急组织已已经按照照基本原原则3进进行了最最大程度度的事故故管理。结论3：对对海啸灾灾害没有有充分的的
10、纵深防防御预案案，尤其其是：l 按照调查组组会议中中的介绍绍，虽然然福岛第第一核电电站在选选址评估估和设计计中都考考虑了海海啸灾害害，并且且在20002年年以后也也调高了了海啸的的可能高高度（许许可证文文件未作作更改），但但是海啸啸灾害仍仍然被低低估。l 考虑到现实实中这些些运行核核电站不不是“干厂址址”，在220022年评估估后采取取的额外外防御措措施不足足以应对对海啸的的爬高水水位以及及次生灾灾害性现现象（流流体动力力和大残残毁物的的高能撞撞击）。(为什么别对厂址没问题？)l 这些补充保保护措施施没有经经过核安安全监管管当局的的审评和和批准。l 由于受洪水水影响的的系统结结构和部部件（SS
11、SC）故障通常不是线性递增的，电站不能够承受超过预期的海啸高度所导致的后果（陡边效应），以及l 严重事故管管理预案案不足以以应对多多机组故故障。结论4：对对东海22号和福福岛第二二核电站站，从短短期看，应应针对电电站和厂厂址目前前的情况况（由地地震和海海啸引发发）以及及已改变变的外部部灾害重重新评估估电站的的安全性性。尤其其要注意意的是，如如果外部部事件的的PSAA模型已已经完成成，这将将有助于于开展评评估。福岛第一核核电站的的短期措措施需要要进行规规划，直直到所有有机组恢恢复安全全稳定。应应使用简简单的方方法来确确认抵御御外部灾灾害的优优先性措措施，以以便及时时完成规规划。预预防性措措施固然
12、然重要但但也有局局限，规规划中应应包括厂厂内和厂厂外缓解解措施。一一旦达到到冷停堆堆稳定状状态，就就需要制制定长期期规划，包包括对系系统结构构部件（SSSC）的的实体改改进和厂厂内厂外外的应急急措施。结论5：应应当更新新监管规规定和导导则，以以体现此此次东日日本大地地震中获获得的经经验和数数据，并并采用国国际原子子能机构构安全相相关标准准确立的的准则和和方法来来全面应应对海啸啸以及所所有相关关联的外外部事件件。各国国监管文文件应当当包含与与国际原原子能机机构安全全标准相相一致的的数据库库要求。用用于灾害害评价和和电厂保保护的方方法应与与相关领领域的研研发进展展相一致致。结论6：日日本有组组织良
13、好好的应急急准备和和响应体体系，这这体现在在福岛核核事故的的处理过过程中。但但是复杂杂的结构构和组织织体系可可能导致致紧急决决策的拖拖延。结论7：忠忠于职守守、勇于于奉献的的干部和和工作人人员，再再加上组组织良好好和灵活活的系统统，即使使在超出出预计的的情况下下也可以以有效的的做出响响应，并并防止事事故进一一步对公公众和设设施内工工作人员员的健康康产生更更大影响响。（意意思是说说日本东东京电力力这些欠欠缺吗？）结论8：后后续适当当的开展展公众辐辐照和健健康监测测项目将将十分有有益。结论9：虽虽然事件件造成严严重影响响，但对对受影响响电站的的放射性性辐照的的控制似似乎很有有效。结论10：重新审审
14、议国际际原子能能机构安安全标准准，确保保其能够够充分地地覆盖一一站多机机组厂址址的设计计及其严严重事故故管理的的特殊要要求。结论11：有必要要定期使使国家的的法规和和导则与与国际标标准和导导则保持持一致，特特别是吸吸取世界界各地遭遭外部灾灾害影响响得出的的新经验验教训。结论12：IAEEA的地地震安全全中心（IISSCC）开展展的安全全审查能能够有效效地帮助助日本在在下述领领域开展展工作：l 外部事件风风险评估估；l 电站停堆后后重启的的准备工工作；l 震前准备。结论13：包括应应急准备备审查（EEPREEV）在在内的后后续调查查组应深深入研究究场内场场外应急急响应的的经验教教训。结论14：
15、开展展后续调调查，以以寻求从从福岛事事故后为为提供大大规模辐辐射防护护而采取取的有效效行动中中汲取经经验。结论15：在20007年年日本IIRRSS报告基基础上开开展回访访工作，掌掌握福岛岛核事故故经验教教训，汇汇总上述述结论，促促进日本本核安全全监管系系统的完完善。 教训1：需需要确保保在外部部自然灾灾害中：l 核电站的选选址和设设计应足足以抵御御罕见的的和复杂杂组合的的外部事事件，并并在电站站安全分分析中加加以考虑虑，尤其其是那些些可能导导致电站站水淹和和引发长长期影响响的事件件。l 电站布局应应基于维维持“干厂址址理念”，尽可能能的设置置纵深防防御措施施抵御电电站被淹淹，并保保持关键键安全系系统的实实体隔离离和多样样性。l 共因故障应应作为一一站多堆堆和多个个电站的的重点考考虑内容容，要保保证独立立的机组组恢复可可以使用用其所有有的厂内内资源。l 定期审议外外部事件件灾害的的变化或或对其的的认知水水平，以以便考虑虑其对目目前电站站配置的的影响，以以及l 建立高效的的海啸预预警系统统，且具具有操作作员立即即行动的的预案。教训2：对对于严重重事故，例例如丧失失所有电
