安全生产事故典型案例分析

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1、安全生产事故典型案例分析事故是造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其它损失的意外或偶然事件。 事故分为三种：责任事故、非责任事故、破坏事故。安全生产事故属于责任事 故，根据有关安全法律文件，对责任者和责任领导是要追究责任。本章介绍的案例具有一定的代表性和典型性。案例分析大致按如下程序进行： 事故简介；事故发生经过；事故原因分析；事故预防对策；事故各方的责任。安全监理是工程建设监理重要组成部分，也是建设工程安全管理的重要保障。 因此监理单位和监理工程师在实施安全监理过程中的不作为将被追究法律责任。第一节 坍塌事故案例一 、湖南省凤凰县堤溪沱江大桥坍塌事故（一）事故简介2007 年8 月13 日

2、，湖南省凤凰县堤溪沱江大桥在施工过程中发生坍塌事故， 造成64 人死亡、4 人重伤、18人轻伤，直接经济损失 3974.7 万元。（二）事故发生经过2007 年8 月13 日，堤溪沱江大桥施工现场7 支施工队、152 名施工人员正在进 行13号孔主拱圈支架拆除和桥面砌石、填平等作业。施工过程中，随着拱上的荷 载不断增加，1 号孔受力较大的多个断面逐渐接近和达到极限强度，出现开裂、掉渣， 接着掉下石块。最先达到完全破坏状态的 0 号桥台侧 2 号腹拱下方的主拱断面裂缝不 断张大下沉，下沉量最大的断面右侧拱段（1 号墩侧）带着2号横墙向0号台侧倾倒， 通过2号腹拱挤压1号腹拱，因1号腹拱为三铰拱，

3、承受挤压能力最低而迅速破坏下 塌。受连拱效应影响，整个大桥迅速向 0 号台方向坍塌，坍塌过程持续了大约 30S。（三）事故原因分析1. 技术方面由于大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合 理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断 增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3至4m范围内，即2号腹拱下的拱脚 砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。2. 管理方面建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。一是对发现的 施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题，未认真督促整改。二是未经设计 单位同意，擅自

4、与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，且盲目倒排工期赶进度、越 权指挥施工。三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发 现的施工人员未经培训、监理人员资格不合要求等问题未督促整改。四是企业主管部 门和主要领导不能正确履行职责，疏于监督管理，未能及时发现和督促整改工程存在 的重大质量和安全隐患。施工单位严重违反有关桥梁建设的法律法规及技术标准,施工质量控制不力， 现场管理混乱。一是项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主单位商议变更原主拱 圈施工方案，并且未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。二是项目经理部 未配备专职质量监督员和安全员，未认真落实整改监理单位多次指出的严重

5、工程质量 和安全生产隐患；主拱圈施工不符合设计和规范要求的质量问题突出，其施工各环在 不同温度无序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。三是 项目经理部为抢工期，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强 度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。四是项目经理部的直 属上级单位未按规定履行质量和安全管理职责。监理单位未能依法履行工程监理职责。一是现场监理对施工单位擅自变更原 主拱圈施工方案，未予以坚决制止。在主拱圈施工关键阶段，监理人员投入不足，有 关监理人员对发现施工质量问题督促整改不力，不仅未向有关主管部门报告，还在主 拱圈砌筑完成但拱圈强度资

6、料尚未测出的情况下，即在验收砌体检查表、检查申请批 复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。二是对现场监理管理不力。派驻现场的 技术人员不足，半数监理人员不具备执业资格。对驻场监理人员频繁更换，不能保证 大桥监理工作的连续性。勘察设计单位工作不到位。一是违规将地质勘察项目分包给个人。二是前期 地质勘察工作不细，设计深度不够。三是施工现场设计服务不到位，设计交底不够。有关质量监督部门对工程的质量监管严重失职，指导不力。当地质量监督部 门未制定质监计划，未落实质量责任人，对施工方、监理方从业人员培训和上岗资格 情况监督不力，对发现的重大质量和安全隐患，未依法责令停工整改，也未向有关主 管部门报告，

7、省质量监督部门对当地质监部门业务工作监督指导不力，对工程建设中 存在的管理混乱，施工质量差，存有安全隐患等问题失察。州、县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质 量和安全生产等方面的工作监管不力，盲目赶工期，对下属相关单位要求不严，管理 不到位。（四）事故的预防对策1. 工程建设参建各方应认真贯彻落实国家和交通运输部的相关法律、法规，严 格执行质量规程、规范和标准，认真落实建设各方安全生产主体责任，加强安全和质 量教育培训等基础工作，加强隐患排查和日常监管，强化责任追究，建立事故防范长 效机制，控制和减少伤亡事故的发生。2. 建设单位作为建设工程主体之一，应严格履行安全生

8、产主体责任。3. 施工单位要强化施工技术管理，严格按照施工规范和设计要求进行施工。4. 监理单位要加强对原材料质量、施工关键环节、关键工序的质量控制，切实 提高监理人员的业务素质，认真履行监理职责。5. 设计单位要认真执行勘察设计规程和有关标准规范，加强设计后续服务和现 场技术指导。6. 各级政府和主管部门要坚持“安全发展”的原则，依法履行职责，加强对工程招投标的管理，规范市场秩序，强化对重大基础设施的隐患排查和专项治理，强化日常安全监管。（五）事故的责任 这是一起由于擅自变更施工方案而引发的安全生产责任事故。这起事故的发生，暴露了该项目的建设、施工、监理单位等相关责任主体不认真履行相关的安全

9、责 任和义务，没有按照国家法律法规和工程建设的质量安全标准、规范、规程等进行建 设施工。企业负责人和相关人员法制意识淡薄、安全生产责任制不落实。根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位工程部长、 施工单位项目经理、标段承包人等 24名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施 工单位董事长、建设单位负责人、监理单位总工程师等 33名责任人受到相应的党纪、 政纪处分；建设、施工、监理等单位分别受到罚款、吊销安全生产许可证、暂扣工程 监理证书等行政处罚；责成省政府向国务院作出深刻检查。二、XX高速公路路基工程土方坍塌事故（一）事故简介2004 年 4 月 15 日 XX 省 XX 高

10、速公路工程，在土方施工过程中发生一起挡土 墙基槽边坡土方坍塌事故，造成 5 人死亡，2 人受伤。（二）事故发生经过2004年3月2日XX省某土建公司给非本单位职工王某等人开具前往建设单位 有关工程事宜的企业介绍信，并提供该单位有关资质证书。由王某等人持上述资料 前往该建设单位，联系洽淡XX高速公路的路基挡土墙工程建设。该公司又于当年3 月3日和13日分别给建设单位开出承诺书及XX高速公路XX标段路基挡土墙施工 组织设计。经建设单位审查后，确定由该公司承接挡土墙开挖和砌筑任务。2004 年 4 月 5 日，建设单位给施工单位发函，通知施工单位于 2004 年 4 月 6 日进入现场施工。协同承揽

11、工程并担任施工现场负责人的李某未将通知报告某施工公 司，擅自在该通知上签名，并于4月 5日以该单位的名义与建设单位草签了合同。 4 月 6日建设单位回复同意施工方案。 4月 7日开始开挖， 10日机械挖土基本完成。 13 日，王某、李某从非法劳务市场私自招募民工进行清槽作业， 15日分配其中8人在基 槽南侧修整边坡，并准备砌筑挡土墙。 9时50分左右，基槽南侧边坡突然发生坍塌， 将在此作业的 7 人埋在土下。（三）事故原因分析1. 技术方面在基槽施工前没有编制基槽支护方案，在施工过程中未采取有效的基槽支护措 施是此次事故的直接原因。在施工过程中既未按照规定比例进行放坡，也未采取有效 的支护措施

12、。在修理边坡过程中没有按照自上而下的顺序施工，而是在基础下部挖掏， 是此次事故的技术原因之一，也是导致此次事故的直接原因。未按规定对基槽沉降实施监测。在土方施工过程中，应在边坡上口确定观测点， 对土方边坡的水平位移和垂直度进行定期观测。由于在施工中未对土方边坡进行观 测，因此当土方发生位移时，不能及时掌握边坡变化，从而导致事故发生，是此次事 故技术原因之一，也是此次事故的主要原因。2. 管理方面现场生产指挥和技术负责人不具备相应资格，违法组织施工。该工程现场负责 人王某、李某和技术负责人刘某未取得相应执业资格证书，不具备建筑施工专业技术 资格，违法组织施工生产活动，违章指挥，导致此次事故发生，

13、是此次事故发生的重 要管理原因。建设单位违反监理工作程序，未经过监理工程师审查，建设单位回复同意施工 方案，监理工程师现场未检查、未及时发现安全隐患，是此次事故发生的另一个管理 原因。（四）事故的预防对策1. 加强和规范建筑市场的招投标管理。建设工程的招投标应该严格依法进行， 本着公开、公正、公平的原则，增加建设工程招投标过程的透明度，这样就可以减少 其中的一些违法行为。2. 依法建立健全企业生产经营管理制度，加强企业生产经营管理。通过完善建 筑施工企业资质管理等手段，强化企业自我保护意识，维护企业利益，充分保护作业 人员的身体健康和生命安全。3. 加强土方施工的技术管理。土方工程应该根据工程

14、特点，依照相关地质资料， 经勘察和计算编制施工方案，制定土方边坡的支护措施，并确定土方边坡的观测点， 定期进行边坡稳定性的观测记录和对监测结果进行分析，及时预报、提出建议和措施。（五）事故的责任 此次事故反映出在该项建设工程中存在多方面严重违反规范的行为和管理缺 陷。1. 在此项工程招投标过程中，建设单位对施工单位的施工资质和相关手续没有 逐项认真审查，在缺少施工企业法人委托书的情况下，即将工程发包，未对工程承包 人的执业资格进行严格审查。2. 某施工公司违反建筑法的规定，允许非本单位职工以本单位名义承揽工 程，对参与招投标的过程不闻不问。同时对其组织施工生产疏于管理，既没有在施工 现场设立安

15、全生产管理机构，也没有对承接的工程项目派出专职安全生产管理人员。3. 由于该工程现场负责人王某等人未取得执业资格证书，不具备建筑施工专业 技术资格，因此在组织施工生产过程中严重违反了建筑法和专业施工技术要求。4. 监理单位应当对施工单位的施工方案进行审查，并按照监理规范监督安全技 术措施实施，发现生产安全事故隐患时果断行使监理职责，要求停工整改。在此次事 故中，工程监理乏力，没有有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。因 此在此次事故中，工程监理也存在事实不作为。三、某隧道施工中巨石坠落事故（一）事故简介某公路隧道改造工程，在洞口清土过程中，由于洞口上方崖石滑落，造成一人 死亡事故。（

16、二）事故发生经过2003年12月11日下午，某项目部在某隧道整修过程中，临时工陈XX准备清 理洞底泥土，由于清土工具放在洞口上方约3m的崖石上，陈即从洞里出来去崖石上 取工具，由于该公司在整修隧道过程中，已经把崖石下的泥土碎石掏空，没采取支护 措施，当陈XX爬上崖石准备取工具时，崖石失衡，从洞口上方滑落，陈XX随崖石 滑落，在洞底被挤压在崖石下，送医院抢救无效死亡。（三）事故原因1. 技术方面（1）违反了公路隧道施工技术规范（JTJ042 94）中“边坡、仰坡上浮石、 危石要清除，坡面凹凸不平应予整修平顺”的要求。（2）违反了建设部建监安字94第 15 号关于防止拆除工程中发生伤亡事故 的通知中第 7 条第 2 点“在掏掘前，要用支撑撑实”的要求，该公司在掏掘前，没 进行任何支撑措施。