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1、第九章步行功能训练第一节概述直立行走是人区别于猿的重要标志，也是人类区别与其它动物的关键特征之一。步行 （Walking）是人类生存的基础，人类的社会活动也离不开步行。但是许多因素都会对步行产 生影响甚至造成步行障碍，这将给患者的日常生活、学习和工作带来极大的困难。所以，步 行能力的恢复也是残疾者最迫切需要恢复的功能之一。一、基本概念1. 定义步行（walking） 是指通过双脚的交互移动来安全、有效的转移人体的一种 活动，是躯干、骨盆、下肢各关节及肌群的一种规律、协调的周期性运动。步态Gait）是步 行的行为特征，是一个人行走时的表现形式，又称行走模式。人在正常自然的条件下移动身 体，交替迈
2、出脚步的定型的姿态称为自然步态。正常人的行走模式虽然不同，各有特点，但 并不需要特别关注。然而步行的控制却十分复杂，包括中枢命令、身体平衡和协调控制，涉 及下肢各关节和肌肉的协同运动，也与上肢和躯干的姿态有关，任何环节的失调都可能影响 步态。临床步态分析是研究步行规律的检查方法，包括临床分析、运动学分析、仪器分析， 可以帮助我们用来揭示步态异常的关键环节和影响因素。2. 步行周期（Gait Cycle）是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指自一侧腿向 前迈步该足跟着地时起,至该足跟再次着地时止所用的时间，称为一个步行周期。在每个步行 周期中，每一侧下肢都要经历一个与地面由接触到负重，再离地
3、腾空向前挪动的过程；因此， 根据下肢在步行时的位置，又可分为支撑相和摆动相（图9-1）。（1）支撑相（Stance Phase）:指下肢接触地面和承受重力的时间，即从足跟着地到足 趾离地的过程,占整个步行周期的60%。支撑相大部分时间是单足支撑，小部分时间是双足 支撑。双支撑相的时间与步行速度成反比。步行障碍时往往首先表现为双支撑相时间延长， 以增加步行的稳定性。（2）摆动相（Swing Phase）:指足趾离开地面腾空向前迈步到该足再次落地之间的时间， 占整个步行周期的40%。图9-1正常步行周期示意图3. 传统的步行周期划分法除了将每一步行周期分为支撑相和摆动相外，每个时相又 根据经历过程
4、细分为若干个时期。（1）支撑相分期：足跟着地、全足底着地、支撑相中期、足跟离地、足趾离地。（2）摆动相分期：摆动初期（又称加速期）、摆动中期、摆动末期（又称减速期）。4. 肌肉活动 肌肉收缩是人体活动的动力的基础因素。骨骼肌通过肌腱附着于骨骼上， 通过神经系统的调控产生收缩，牵动骨骼产生围绕关节的各种运动，骨骼肌的运动特点是受 人的意志支配，所以运动时的主要核心就是肌肉收缩，其它器官、系统的活动都是围绕并保 证这一核心的活动而发生的。步行控制与肌肉收缩和关节运动具有复杂的关联。肌肉活动具 有步行速度及环境依赖性。步态异常与肌肉活动的异常通常有密切关联。步行时下肢各肌群 在不同的步行周期参与工作
5、，（表9-1）在站立相早期主要是臀大肌、腘绳肌、股四头肌向 心性收缩，胫前肌离心性收缩，控制伸髋、伸膝和足平放速度；小腿三头肌的离心性收缩主 要是控制小腿前倾，对抗踝关节背屈，推动身体重心向上向前运动；臀中肌、臀小肌等外展肌群主要在站立相早期工作，以稳定骨盆向对侧倾斜5；腘绳肌主要在摆动相中期屈膝伸 髋以减速，当足跟着地后与股四头肌协同工作，控制膝屈曲在15以内。动态肌电图对于 这些问题的鉴别起关键作用。因此动态肌电图或表面肌电图是步态分析不可缺少的组成。表9-1正常步行周期中主要肌肉的作用肌肉步行周期腓肠肌和比目鱼肌臀大肌臀中肌和臀小肌等腘绳肌骼腰肌和股内收肌 股四头肌支撑相中期至蹬离，首次
6、触地摆动相末期，首次触地至支撑相中期支撑相早期摆动相中期，首次触地至承重反应结束足离地至摆动相早期摆动相末期，首次触地至支撑相中期足离地至摆动相早期胫前肌首次触地至承重反应结束 足离地至再次首次触地5. 正常步行周期中骨盆及下肢各关节运动时的角度变化见表9-2表9-2正常步行周期中骨盆和下肢各关节的角度变化关节运动角度步行周期骨盆髋关节膝关节踝关节首次着地5。旋前30。屈曲0。0。承重反应5。旋前30屈曲0。15。屈曲0。15。跖屈支撑相中期中立位30屈曲0。15。5。屈曲15跖屈10。背屈足跟离地5。旋后0。10。过伸展5。屈曲10背屈0。足趾离地5。旋后10过伸展0。5。35。屈曲0。20
7、。跖屈迈步初期5。旋后0。20。屈曲35。60。屈曲20。10。跖屈迈步中期中立位20。30。屈曲60。30。屈曲10。跖屈0。迈步末期5。旋前30。屈曲30。屈曲0。0。二、步态分析步态分析（Gait Analysis GA）是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行 走功能的状态进行客观的定性分析和（或）定量分析，并为临床及康复治疗进行有益的指导 和疗效评价。分析方法分为临床分析和实验室分析2个方面。1. 临床分析包括观察法、测量法和实验室步态分析。观察法为定性分析，一般采用 目测的方法获得第一手资料，然后根据经验进行分析（表9-3、4）；测量法是一种简单定量分析方法，常用足印法
8、测定时间参数、距离参数。具体分析方法参阅本系列教材康复评定 学中相关内容。躯干前屈1后伸侧弯（左/右）过度旋前过度旋后骨盆一侧抬高1前倾后倾旋前不足旋后不足过分旋前过分旋后同侧下降1对侧下降髋关节屈曲：受限1消失过度伸展不充分后撤外旋内旋1表9-4步态观察分析表支撑相摆动相承重反应站立中 期站立末 期摆动前期摆动初期摆动中期摆动末期表9 3临床步态观察要点步态内容观察要点步行周期时相是否合理左右是否对称行进是否稳定和流畅步行节律节奏是否匀称速率是否合理时相是否流畅疼痛是否干扰步行部位、性质与程度与步行发作时间与步行障碍的关系障碍的关系肩、臂塌陷或抬高前后退缩各关节活动过度或不足躯干前屈或侧屈扭
9、转摆动过度或不足骨盆前、后倾斜左、右抬高旋转或扭转膝关节摆动相是否可屈曲支撑相是否可伸直关节是否稳定踝关节摆动相是否可背屈和踱屈是否足下垂、足内翻、或关节是否稳定足外翻足是否为足跟着地是否为足趾离地是否稳定足接触面足是否全部着地两足间距是否合理是否稳定2. 实验室分析三维步态分析是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分析系 统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段。目前国际上较先进的 步态分析系统由以下部分组成：摄象机：一般配备46台，带有红外线发射源，固定于实 验室不同位置；反光标记点：小球状，粘贴在关节部位，利于定位采集步行中运动参数的 信息并做出分析；测力台：用来
10、测量行走时地面的支撑反应力;表面肌电图：电极固定 在待检肌肉的表面，动态观察步行过程中的肌电变化；计算机分析系统：将摄象机、测力 台和表面肌电图所采集到的数据进行三维分析，提供各种参数和图形。具体方法参阅本系列 教材康复评定学中相关内容。（王翔） 第二节步行训练基本条件人的步行是在神经系统对运动系统的支配与控制下完成的高度自动化的协调、对称、均 匀、稳定的运动，也是高度节能的运动。一、步行的条件步行是由全身肌肉、骨骼和关节的共同作用，并在神经系统的支配、调节和精确控制下 进行的运动，要保证步态正常，必须满足如下条件：1. 肌力 肌力是完成关节运动的基础，为了保证步行周期的支撑相稳定，单侧下肢必
11、 须能够支撑体重的3/4以上。以60公斤体重的正常成人为例，单腿必须能支撑45公斤以上 的体重。或者双下肢的伸肌（主要是指股四头肌、臀大肌等）应达3级以上，才能保证另一 下肢能够从容完成向前摆动的动作。2. 平衡能力人体的平衡是指身体所处在的一种稳定的姿势状态，或是指人体在运动 或受外力作用时能自动调整并维持姿势稳定性的一种能力。步行时人的身体重心随着步行的 速度不同，进行着复杂的加速与减速运动，为了保持平衡，人体重心必须垂直地落在支撑面 的范围内，所以平衡能力是步行得以完成的基本保证。人体的平衡分为静态平衡、自动态平衡和他动态平衡，临床上常根据平衡的三种状态将 人的平衡能力分为3级。人能够独
12、立坐住或站立，并维持稳定的能力，则达到静态平衡，又 称1级平衡；人能主动的进行各种姿势转换运动，并能重新获得稳定状态的能力，则达到自 动态平衡，也称2级平衡；人能对抗外力干扰，恢复并维持稳定状态的能力，则为他动态平 衡，即3级平衡。不同的步行环境对平衡有不同的要求，如果只是在室内的步行，平衡能力只需2级；一 旦进行室外步行，则平衡能力必须达到3级。3. 协调能力及肌张力均衡协调是多组肌群共同参与并相互配合，平稳、准确和控制 良好的运动能力。协调是完成精细运动技能动作的必要条件，小脑、前庭神经、深感觉及锥 体外系等在运动的协调中发挥重要作用。步行中为了保证双下肢各关节在步行周期的各个不 同时期发
13、挥正常作用，双侧上、下肢的肌肉主要指引起各关节运动的主缩肌、固定肌以及协 同肌和拮抗肌之间，能协调配合，特别是拮抗肌之间的肌张力和肌力的协调匹配，保证了各 关节在步行时能正常运动。4. 感觉功能及空间认知功能感觉是运动的基础，任何运动都是在感觉反馈的基础上 进行的。特别是本体感觉直接影响步行的进行。步行中上下肢各关节所处的位置，落步时的 步幅及深浅高低等均直接影响步行完成的质量。5. 中枢控制是指中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合以后，下达的运动指 令，任何原因导致的中枢神经系统损伤或破坏，都会影响对步行的调控，产生异常步态，甚 至造成步行障碍。二、步行能力评定步行能力评定是一种相对精细
14、的、半定量评定，通过对步行能力进行宏观分级大致了解 患者的步行水平。常用Hoffer步行能力分级（表9-5）和Holdden步行功能分类（表9-6）。表9-5 Hoffer步行能力分级分级分级标准I不能步行完全不能步行II非功能性步行用膝-踝-足矫形器（KAFO ）或肘拐等辅助器具能在治疗室内行走。故又称治疗性步 行。训练时耗能大，速度慢，距离短，无功能性价值，但有预防压疮、血液循环 障碍、骨质疏松等治疗意义田家庭性步行用踝-足矫形器（AFO）、手杖等可在室内行走自如，但不能在室外长时间行走IV社区性步行用或不用踝-足矫形器AFO、手杖可在室外和所在社区内步行，并可进行散步及去公园、诊所、购物等活动，但时间不能长，如果活动超 出社区范围，仍须乘坐轮椅表9-6 Holdden步行功能分类级别U表 现0级：无功能I级：需大量持续性帮助病人不能走，需要轮椅或2人协助才能走需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能 行走及保持平衡II级：需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予 持续或间断地接触身体的帮助或需要使用膝- 踝-足矫形器（KAFO）、踝-足矫形器（AFO）、单 拐、手杖等，以保
