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1、标题审方操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-01文件性质质量管理-操作规程制定人及制定日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药物配置中心批准人及批准日期修改日期2010年06月20日审方操作规程一、目的制定审核用药医嘱操作规程，确保静脉用药安全、合理、有效。二、适用范围参与审核工作的所有人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、审方人员严格按照该操作规程进行审核工作。四、程序（一）配置药品的退药开启电脑后，首先复核科室医嘱查看是否有配置药退药标签，核实后执行退药并打印退药标签，根据退药标签与对应的
2、输液标签用扫描枪扫描核对并减帐，将已调剂好的药品放回药架上的药盒内，然后把退药标签保存备查；（二）审核负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性。主要包括以下内容。1、形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合处方管理办法、病例书写基本规范的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息。2、分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性。3、确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药。4、确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性。5、确认选用溶媒的适宜性。6、确认静脉用药与包装材料的适宜性。7、确认药物皮试结果和药物严重或者
3、特殊不良反应等重要信息。8、需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。（三）对不合理用药医嘱或不符合处方管理办法规定的用药医嘱应当及时与处方医师沟通，请临床医生做相应的修改，审核药师可以向临床医师提出合理用药建议，但不得擅自更改用药医嘱；因病情确需超剂量等特殊用药时，在获得临床医生电话确认并将集体情况记录在超说明书里，请临床医生在确认签名，并以“领配”形式下送至科室自配。对错误用药医嘱又不同意修改的可拒绝调配，并报医务部和药学部门处置。 标 题审方操作规程第2页共2页编 号PIVASSOP01文件性质质量管理操作规程（四）将通过审核的用药医嘱进行记帐并打印输液标签，按科室、批次、药品的种类、
4、性质分类，放置相对应的批次筐，以便调配操作。若打印时发生错误可进行重打。（五）输液标签内容除应当符合相关的规定外，还应当注明需要特别提示的下列事项：1、按规定应当做过敏性试验或者某些特殊性质药品的输液标签，应当有明显标识；2、药师在摆药准备或者调配时需特别注意的事项及提示性注解，如用药浓度换算、非整瓶（支）使用药品的实际用量等；3、临床用药过程中需特别注意的事项，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等。（六）对不合理用药医嘱应进行专册登记，内容包括日期、开嘱医生、不合理现象、原因和建议，定期进行分类汇总、统计分析，将结果反馈给组长以便与病区协调处理。标题调剂操作规程第1页共2页编号PIVAS-S
5、OP-02文件性质质量管理-操作规程制定人及制定日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药物配置中心批准人及批准日期修改日期2010年06月20日调剂操作规程一、目的制定调剂操作规程，确保调剂的准确性。二、适用范围参与调剂的所有工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、调剂人员须严格按照该操作规程进行调剂。四、程序（一）汇总调剂 根据汇总发药清单以批次为单位进行调剂，调剂时核对药品名称、规格、数量，并整齐有序地排放在调剂车上，再次核对汇总清单无误签章（字），将已调剂好的小推车挂上科室牌送到单标签调剂区，
6、等候调剂。（二）单筐调剂1、从审方区接收已按科室、批次分篮的输液标签，调剂前应核查输液标签是否准确，完整并签章。如有错误或不全，应告知审方药师校对纠正，必要时重新打印；2、调剂时遵循“调剂大输液贴签调剂药品成品核对”的流程，进行层层把关，每一道流程需认真核对批次、液体、药品与标签相一致。3、调剂核对后，按科室、品种有序放置于五层车。（三）药品报损工作：调剂人员将破损药品进行专册登记定期汇总给药品管理人员，及时进行报损。五、注意事项1、贴签时，应将输液标签平整地贴在输液袋有字的一面，以保证通过另一面检查澄明度，同时尽可能不要将药品名称、规格、有效期遮住。 标 题调剂操作规程第2页共2页编 号PI
7、VASSOP02文件性质质量管理操作规程2、若所调剂的药品有尘埃，应进行清洁后，方可传人净化室； 3、调剂时要认真检查药品有效期，应遵循“近效期先用”的原则；4、调剂需皮试药品，应核对药品的批号是否相一致；5、调剂时应检查输液澄明度外，还需轻挤输液袋以检查是否有破袋、渗漏；6、在调剂含胰岛素的用药医嘱时，胰岛素无需调剂；7、每日应当对用过的容器按规定进行整理擦洗、消毒，以备下次使用。标题调剂核对操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-03文件性质质量管理-操作规程制定人及制定日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药物配置中心批准人及批准日期修改日期2010年06月20日调
8、剂核对操作规程一、目的制定调剂核对操作规程，确保药品调剂质量，防止差错事故发生。二、适用范围参与调剂核对的所有工作人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、调剂核对人员须严格按照该操作规程进行调剂核对工作。四、程序1、复核篮与批次相符2、复核临床诊断与所选用药品的相符性；3、复核所调剂药品、规格、数量是否准确，尤其注意一个药物多种厂家和一个药物多种规格情况；4、复核剂量的合理性与适宜性即是否剂量不足或超剂量，检查非整瓶（支）药品剂量下是否有下横线明显标记；5、复核给药途径、用药频次的合理性与适宜性；6、复核药物相互作用、配
9、伍禁忌；7、复核药物之间、药物与所选用溶媒、药物与包装材料的相容性； 8、复核溶媒量的适宜性；9、复核需皮试的药物时应注意药品的批号是否相一致；10、检查大输液澄明度，即是否有混浊、沉淀、变色、异物等，轻挤输液袋，观察有无破袋及渗漏现象； 标 题调剂核对操作规程第2页共2页编 号PIVASSOP03文件性质质量管理操作规程11、检查输液标签是否平整地贴在输液袋有字的一面，以保证通过另一面检查澄明度，是否将药品名称、规格、有效期遮住；12、检查摆药、核对人员签名是否齐全（如有避光药品需配备避光袋）； 标题更衣操作规程第1页共2页编号PIVAS-SOP-04文件性质质量管理-操作规程制定人及制定日
10、期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静脉药物配置中心批准人及批准日期修改日期2010年06月20日更衣操作规程一、目的制定更衣操作规程，规范更衣操作。二、适用范围进入静脉药物配置中心的所有人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责；2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、进入静脉药物配置中心的人员须严格按照该操作规程进行更衣。四、程序（一）进出静脉药物配置中心1、进出静脉药物配置中心需更换工作服和工作鞋；2、非本中心工作人员未经组长同意，不得擅自进入。（二）进入一更室（十万级洁净区）1、换下普通工作服和工作鞋，用六步洗手法洗手消毒并烘干；2、戴好帽子
11、和口罩。（三）进入二更室（万级洁净区）1、更换洁净区专用鞋，穿防静电洁净隔离服； 2、手消毒，先戴一次性薄膜手套，再戴一次性灭菌橡胶手套。（四）离开洁净区1、临时外出：进入二更室依次脱下手套、隔离衣、帽子和口罩放入，一次性用物丢入污物桶内，进入一更室，更换普通工作服和工作鞋，离开洁净区。2、重新进入洁净区时，必须按以更衣规定程序进入洁净区；3、配置结束时，脱下的洁净区专用鞋和防静电洁净隔离服应重新清洗，定期消毒；一次性帽子、口罩和手套应扔进污物桶。标题配置操作规程第1页共3页编号PIVAS-SOP-05文件性质质量管理-操作规程制定人及制定日期颁发部门院药事管理委员会审核人及审核日期分发部门静
12、脉药物配置中心批准人及批准日期修改日期2010年06月20日配置操作规程一、目的制定配置操作规程，规范配置操作，确保成品质量。二、适用范围参与配置的所有人员。三、责任1、组长总责制、操作者对执行该操作规程负责； 2、质量管理小组落实该操作规程的执行，检查执行情况；3、配置人员须严格按照该操作规程进行配置。四、程序（一）配置前准备1、检查值班人员是否在配置操作前30分钟，按操作规程启动洁净区域、层流洁净工作台空气净化系统以及层流洁净工作台的紫外线灯，确认其处于正常工作状态。检查开机记录并签名，洁净区域温度应控制在180C-260C，相对湿度在40%-65%，细胞毒药物配置间的压力应小于二次更衣室
13、，呈510帕相对负压差，普通药物、营养药物配置间的压力应大于二次更衣室，呈510帕相对正压差；2、换鞋、洗手，按更衣操作规程进入洁净区配置间， 75%乙醇无纺布从上到下、从内到外擦拭层流洁净工作台内部的各个部位（除具高效过滤器的一侧外，其它各部位可使用75%乙醇喷拭）。（二）将载有调剂好药品的小推车推至层流洁净工作台附近相应的位置；根据病区及药物的性质选择对应的层流洁净工作台（三）配置前的校对：1、成核人员核对批次、药品、规格、数量、剂量等准确性、药品完好性，检查大输液的澄明度，检查前三道流程签章是否齐全，确认无误后签章（如非整支/瓶用量，需在下药品下划线打勾签章，并告知配置人员。2、严格按照“4，6，8”原则（即操作台以100ml 8袋、250ml 6袋、500ml 4袋）放置，将核对好的药品一对一的摆放于操作台面，以便于配置人员操作、核对。 标 题配置操作规程第2页共3页编 号PIVASSOP05文件性质质量管理操作规程3、协助配置人员消毒输液袋加药处、安瓿颈或西林瓶塞，并在层流洁净工作台侧壁打开安瓿，应避免对着高效过滤器打开，以防药液喷溅到高效过滤器上；（四）配置操作程序1、根据所抽取的药液量选用适宜的一次性注射器，检查外包装并将其拆除，将针栓与乳头套顺时针旋转，斜面对刻度与注射器刻度处于同方向，拉动活塞检查其是否有损坏，将注射器垂直放置在层流洁净工作台内侧，用于抽取
