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1、移动式压力容器充装许可申请书申 请 单 位 ： 申 请 日 期 ： 申请类别： (首次、换证、增项) 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所 在 国中 国所 在 省所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人行政区划代码邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关成立日期营业执照登记机构营业执照注册号固定资产（万元）注册资金（万元）技术负责人总 人 数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真申请许可项目（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打
2、）序号移动式容器品种充装介质种类充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公章）年 月 日注：(1)“移动容器类型”应当按本企业具体的充装项目分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等； (2)“充装介质种类”应当分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体
3、”、“冷冻液化气体”、“液体”等； (3)“充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质； (4)“充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温度。单位主管部门意见主管部门负责人： 日期： （单位公章) 年 月 日受理机关意见经办人： 日期：负责人： 日期：（专用章）年 月 日近几年工作情况年份充装气体种类数量（吨或立方米）产值(万元)申请单位资源占地面积m2厂房总面积m2充装场地面积m2年 产 值万元管理和技术人员数持证充装人员数各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况序号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业持证情况作
4、业项目、类别证书编号23注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。主要充装设备和设施状况序号设备名称设备能力数量1 2 3 4 5 6 7 8 9 10主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力数量12345678910自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围1 2 3 4 5 6 7 8 9 提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或者页数备 注附件：填写说明（不需要打印,打印时请删除）移动式压力容器充装资格许可申请书填写说明1.封面1.1申请单位: 填写申请单位的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致；1.2申请日期：填写申请单
5、位向主管部门（如果存在）或者受理机关提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与受理机关收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。1.3申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“换证”，增项填写“增项”。2 第一页 2.1申请单位基本情况 填写与申请移动式压力容器充装相关的单位基本情况。2.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。2.1.2所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。2.1.3 所在省：填写申请机构所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。2.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的
6、市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。2.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。2.1.6 机构地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。2.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）。2.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。2.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相应的邮政编码。
7、2.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效电话。2.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。2.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，可不填。2.1.13互联网网址：填写单位互联网网址。如果没有，可以不填此栏。2.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。2.1.15所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。2.1.16 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填写。2.1.17 成立日期：填写有关部门批准单位成立，使其具有合法地位的时间。2.1.18 开始工作日期：填写批准申请的工作日期。首次申请，可不填写。2.1.19技术负责人：填写申请单位负责移动式压力容器充装技术的人员姓名，如总工的姓名等。如法定代表人与技术
