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1、 绿色食品标志使用 申报材料 申请单位：日照*有限公司 申请日期：二零一四年*月*日材料目录1.绿色食品标志使用申请书2.种植产品调查表3.加工产品调查表4.绿色食品茶叶种植技术规程5.茶叶生产加工管理规程6.自有基地证明材料7.基地地块图、基地位置图和厂区平面图8.标准化茶叶基地日常管理制度9.营业执照复印件10商标注册证复印件11全国工业产品生产许可证复印件12质量管理手册13申请产品预包装式样14申请绿色食品认证基本情况调查表15绿色食品现场检查通知书16绿色食品认证现场检查计划确认回执表17现场检查首、末次会议签到表18现场检查照片19环境质量监测情况表20环境质量监测报告21绿色食品
2、产品抽样单22绿色食品产品检测情况表23绿色食品产品检测报告24最近生产周期农业投入品使用情况25绿色食品申报备案情况表附件5绿色食品标志使用申请书初次申请 续展申请申请人（盖章） 日照*有限公司 申 请 日 期 2014 年 * 月 * 日中国绿色食品发展中心填 写 说 明一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。二、本申请书无签名、盖章无效。三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。四、申请书可从http:/ 证 声 明我单位已仔细阅读绿色食品标志管理办法有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向
3、中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下：1. 保证绿色食品标志使用申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。2. 保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。3. 保证严格按绿色食品标志管理办法、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。4. 保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。5. 凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。法定代表人（签字）： 申请人(盖章) 2014年*月*日表一 申请人基本情况申请人（中文
4、）日照*有限公司申请人（英文）*d Trade Co., Ltd.联系地址日照市*邮 编276800网址 www.*.com营业执照注册号37110*首次获证时间企业法定代表人王*座机0633-*手机138*联 系 人刘*座机0633-*手机159*传真0633-8*Email*龙头企业国家级 省（市）级 地市级 其他年生产总值（万元）*年利润 （万元）*申请人简介 日照*有限公司是是集茶叶科研、培育、种植、加工*。 内检员（签字）：注：1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。2.首次获证时间仅适用于续展申请。表二 申请产品情况产品名称商标产量（吨）是否有包装包装规格备注绿茶天福45 有3
5、.7g/袋包装形式：盒红茶天福5 有3.7g/袋包装形式：盒注： 1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。 2.若此表不够，可附页。表三 原料供应情况原料来源原料供应情况绿色食品生产商产品名称使用量（吨）日照*有限公司鲜叶250全国绿色食品原料标准化生产基地基地名称使用面积（万亩）使用量（吨）*标准化茶叶基地0.05250表四 申请产品统计表产品名称年产值(万元)年销售额(万元）年出口量（吨）年出口额(万美元)绿色食品包装印刷数量绿茶8008000040000红茶1201200010000注：表三、表四可根据需要增加行数。种植产品调查表申请人（盖章） 日照*有限公司 申 请 日 期 2
6、014 年 *月 * 日中国绿色食品发展中心填表说明一、 本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。二、 本表无盖章、签字无效。三、 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。四、 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。五、 本表可从http:/ 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。一 种植产品基本情况名称面积（万亩）年产量（吨）基地位置茶叶鲜叶0.05250日照市岚山区*村二 产地环境基本情况产地是否位于生态环境良好、无污染地区？产地是否远离工矿
7、区和公路铁路干线？产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？请具体描述。？请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。？注:相关标准见绿色食品 产地环境质量(NY/T391) 和绿色食品产地环境调查、监测与评价规范(NY/T1054)三 栽培措施及土壤处理采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)？请具体描述。？采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？播前土壤是否进行消毒或改良？请具体描述。？是否进行客土？请说明客土原因、类型及来源。？土壤培肥处理名称年用量(吨/亩)来源无害化处理？四 种子（种苗）处理种子（种苗）来源？种子（种
8、苗）是否经过包衣等处理？请具体描述处理方法。？播种（育苗）时间？五 病虫草害农业防治措施当地常见病虫草害小绿叶蝉、蚜虫等；马齿笕、狗尾草等。简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。？采用何种物理防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。？采用何种生物防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。？注：若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害防治情况。六 肥料使用情况产品名称肥料名称有效成分（%）施用方法施用量(kg/亩)施用时间当地同种作物习惯施用无机氮种类及用量 (kg/亩年)氮磷钾茶叶鲜叶？注：1.相关标准见绿色食品 肥料使用准则(NY/T394)；2.该表可根据不同产品名称依次填写。七 病虫草害防
9、治农药使用情况产品名称农药名称登记证号剂型规格防治对象使用方法每次用量使用次数安全间隔期(天)茶叶鲜叶？注：1.相关标准见绿色食品 农药使用准则(NY/T393)；2.若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害农药防治情况；3.该表可根据不同产品名称依次填写。八 灌溉情况是否灌溉？灌溉水来源？灌溉方式？全年灌溉用水量（吨）？九 收获后处理收获时间？收获后是否有清洁过程？请描述方法。？收获后是否对产品进行挑选、分级？请描述方法。？收获后是否有干燥过程？请描述方法。？收获后是否采取保鲜措施？请描述方法。？收获后是否需要进行其他预处理？请描述过程。？使用何种包装材料？包装方式？ ？仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防潮？请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆？十 废弃物处理及环境保护措施？填表人： * 内检员： 注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。加工产品调查表申请人（盖章） 日照*有限公司
