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1、非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素,即手术或特殊诊治操 作造成严重并发症必须再次施行手术;以及非医源性因素，即由于患 者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要 时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方 案、术后处置预案,记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次 手术上报表）上报医务科。择期手术术前24 小时上报医务科，由科室 主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务科或医院总
2、值 班,术后 24 小时内以书面形式上报医务科。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理 制度和手术分级管理制度基础上，尽量做到非计划再次手术由 上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免因沟通不 及时或不充分而出现的纠纷。六、医务科对非计划再次手术通过非计划再次手术上报表 进行监测,每季度进行质量点评,针对出现的问题发布医疗风险预警, 提醒临床科室,保证医疗安全。七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手 术”的,责令科室限期整改;并将整改报告上交医务科。八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心 制度考核分
3、，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事 医师承担。并在院内通报。九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再 授权的重要依据,对屡次发生医源性“非计划再次手术”者,将医师手 术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上 报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。降 级处理时限6 个月至1 年。非计划再次手术监测流程一、患者同一次住院再次手术主管医师需在再次手术12小 时内上报。二、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情 危急，则术前2 小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。由手术 科室住院医师填写非计划再次手术上报表上报 ,
4、科室护士长进行 监管。三、由医务科填写非计划再次手术登记表。四、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊,根据会诊结果选 择再次手术方式。五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析,讨论结果上报医务科。六、医务科保存非计划再次手术上报表。并组织全院每半年 开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析 ,查找原因，总结经验、 吸取教训，提出整改措施。附件:一、非计划再次手术管理流程附件:二、非计划再次手术审批表附件：三、非计划再次手术上报表非计划再次手术”管理流程科室上报非计划再次手术审批表医务科1r核实患者情况后通报指示相关临床、医务科院长医技部门护理部持续信息发布配合跟踪再次 手术过程科室总结*监管术中文件持续改进必要时监管术后会诊、护理、合并症治疗预后案例讨论、总结、改进措施、持续改进痕科室上报非计划 再次手术上报表附件二:非计划再次手术审批表科室:姓名性别年龄住院号病情摘要报告医师：年 月日第一次手术情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的原因和目的再次手术名称再次手术准备情况科室意见：科主任签字：年月 日填写日期:附件三：非计划再次手术上报表科室：姓名科室住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术情况首次手术后情况再次手术原因分析整改措施签-填写日期：注:此表一式两份，一份留存科室,一份上交医管部
