《2021版CSCO胃癌诊疗指南：转移性胃癌更新解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021版CSCO胃癌诊疗指南：转移性胃癌更新解读（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2021版CSCO胃癌诊疗指南：转移性胃癌更新解读（全文）2021年CSCO指南大会于4月23日以线上线下相结合的方式在北京拉开帷幕。在 24 日上午的消化道肿瘤专场，中山大学肿瘤防治中心王风华教授解读了 2021版CSCO胃癌诊疗指南中转移性胃癌的更新部分。内科治疗总则对于无手术根治机会或转移性胃癌患者，目前公认应采取全身药物治疗为主的综合治疗。抗肿瘤药物包括：化疗药物、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂。 化疗药物：比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。靶向药物：硏究众多，目前进入临床实践的，仅限抗HER2药物曲妥珠单 抗和抗血管生成通路药物阿帕替尼，尚缺乏其他有效的分子靶向药物。免疫
2、检查点抑制剂： PD-1 单抗在晚期胃癌治疗已取得突破性进展。胃癌 时空异质性强，肿瘤微环境复杂，东西方人群在流行病学特征、临床病理 特征、治疗模式及药物选择等方面存在差异，鼓励我国患者积极参与临床 硏究。局部治疗手段如姑息手术、放疗、腹腔灌注介入治疗的价值和时机。若人群选择得当，有助于延长生存期和提高生活质量；强调在治疗过程中贯穿多学科综合治疗。抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状态的维持、并发症的积极防 治。更新要点：转移性胃癌的药物治疗选择HER2 阴性胃癌的一线治疗I级推荐新增：“PD-L1 CPS5人群可采用化疗（FOLFOX/XELOX）联合 纳武利尤单抗（IA类证据）”；II
3、I级推荐新增：“PD-L1 CPS1人群可采 用帕博利珠单抗单药（IB类证据）”注释增加：ATTRCTION-04、CheckMate 649硏究结果描述。免疫检查点抑制剂单药在晚期一线治疗地位尚未确立，鼓励患者参加相关临床硏究。CheckMate 649 硏究是一项具有改变临床实践意义的临床硏究，建立了免疫检查点抑制剂用于PD-L1 CPS5 HER2阴性转移性胃癌的一线治疗 新标准。该研究评估了纳武利尤单抗+化疗或纳武利尤单抗+伊匹木单抗对比化疗 用于HER2阴性转移性胃癌一线治疗的疗效和安全性。初步分析结果显示， 与化疗（11.1个月）相比，纳武利尤单抗+化疗（14.4个月）可显著改善
4、PD-L1 CPS5患者的中位总生存期（OS）。2021 AACR公布的中国人群数据显示，在PD-L1 CPS5、CPS1及ITT 患者中，纳武利尤单抗联合化疗的OS、无进展生存期（PFS ）和客观缓解 率（ORR ）均显著优于化疗。在PD-L1 CPS5人群中，纳武利尤单抗+ 化疗组和化疗组的中位OS分别为15.5个月和9.6个月（HR=0.54 ）;两组的中位PFS分别为8.5个月和4.3个月（HR=0.52 ）;两组的ORR 分别为68%和48%。ATTRACTION-04硏究旨在评估纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于不可切 除或复发性胃/胃食管结合部腺癌一线治疗的疗效。中期分析显示，纳武利
5、 尤单抗+化疗组和化疗组的中位 PFS 分别为 10.45 个月和 8.34 个月（HR=0.68, P=0.0007 ）;两组的中位OS结果类似。CheckMate 649和ATTRACTION-4 OS结果的差异可能受后续治疗的影 响。KEYNOTE-062硏究探索了帕博利珠单抗士化疗对比化疗用于PD-L1 CPS 1胃或胃食管交界处腺癌一线治疗的疗效和安全性。结果显示，在PD-L1CPS1或10人群中，帕博利珠单抗+化疗改善OS的效果并不优于单用 化疗，PFS和ORR适度获益。在PD-L1 CPS1人群中，帕博利珠单抗 单药治疗的 OS 非劣效于化疗，亚组分析显示，亚组人群接受帕博利珠单
6、 抗治疗的死亡风险下降46% ;而在PD-L1 CPS10人群中，帕博利珠单 抗单药的OS （ 17.4个月）优于化疗（10.8个月）。转移性胃癌的二线治疗对于转移性胃癌的二线治疗，分层为HER2阳性和HER2阴性两部分。II 级推荐增加：对于高度微卫星不稳定（ MSI-H ）患者，可采用帕博利珠单 抗治疗（2A类证据）”2020 ASCO GI公布了一项帕博利珠单抗对比化疗在MSI-H晚期胃癌/胃 食管结合部腺癌的综合分析（KEYNOTE-059、KEYNOTE-061、 KEYNOTE-062 ）。结果显示，在MSI-H患者中，与化疗相比，帕博利珠 单抗的 OS 和 PFS 更优;帕博利珠
7、单抗组的 ORR 更高，一线、二线、三 线治疗的 ORR 分别为 57.1%、46.7%、57.1%;MSI-H 状态可作为预测 帕博利珠单抗疗效的生物标志物。可见，免疫治疗加入胃癌治疗布局以来，自 2018 年至今，从三线治疗到 线、二线治疗，从III级推荐至I级、II级推荐，胃癌免疫治疗的推荐等 级不断前移，改变了胃癌的治疗布局。HER2阳性胃癌的一线治疗注释增加：抗HER2生物类似药的描述、ADC类药物的阐述。NCCN、ESMO 指南均支持生物类似药可合理代替曲妥珠单抗。2020 年 中国生物类似药专家共识也认可生物类似药的临床替代。尽管生物类 似药在研发阶段只在一个适应证开展了临床试验
8、，根据“适应证外推”原则， 可获得参照药的其他所有具有相同作用机制的适应证。 2020 年，汉曲优 同时在中国获得转移性乳腺癌、早期乳腺癌和转移性胃癌三个适应证。这为HER2阳性转移性胃癌患者带来更多的治疗选择。针对HER2靶点的ADC药物是目前的硏究热点，硏究结果值得关注。DESTINY-Gastric01 研究是一项多中心、 II 期开放标签研究，旨在评估DS-8201 对比化疗用于至少经两种治疗进展的 HER2 阳性晚期胃癌患者 的疗效和安全性。结果显示，DS-8201组患者的ORR明显更高，两组分 别为51%和14% (PvO.001 )。DS-8201组和化疗组分别有超过80% 和约
9、一半的患者肿瘤缩小，两组的中位缓解持续时间分别为 11.3 个月和 3.9个月，两组的疾病控制率(DCR )分别为86%和62%，两组的中位OS分别为12.5个月和8.4个月（P= 0.01 ）。RC48-C008硏究探索了 RC48在既往至少经两线化疗、HER过表达转移 性胃癌/胃食管结合部腺癌的疗效。结果显示，RC48的ORR为41.7%， DCR为24.4%。亚组分析显示，RC48治疗既往接受过曲妥珠单抗治疗的 ORR 为 27%。结语2021版胃癌CSCO指南在2020版基础上，更快地融合了国内外最新的临床硏究进展，更关注中国人群硏究数据，贴近临床实践。抗HER2靶向治疗可圈可点，患者有了更多治疗选择。继PD-1单抗确立了在晚期胃癌中的治疗地位之后，随着指南的推荐和适应证的获批，2021 年晚期胃癌一线治疗进入免疫联合化疗时代，需注意 以下问题：-纳武利尤单抗联合化疗优于化疗，但大多数患者未达到理想的疗效长期有 效状态，需要在未来进一步思考和探索能有更多获益的患者人群以及新的免疫联合策略；-基于循证，选择合适免疫治疗方案；-基于循证，合理布局全程治疗、免疫治疗；-鼓励患者参加临床研究，以累积中国数据、反映中国声音和更多适合中国患者的治疗手段。
