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1、食品检验机构资质认定申请书 实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申 请 日 期：湖北省质量技术监督局编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。出入境检验检疫系统实验室需由直属检验检疫局审核盖章。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 手机： 联络人： 职
2、务： 电话： 手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1食品检验机构资质认定首次 扩项 复查 其他2.2食品检验机构资质认定授权首次 扩项 复查 其他2.3食品检验机构资
3、质认定验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况：食品检验机构资质认定（或原计量认证证书）编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请食品检验机构资质认定的专业类别：产品 (食品 食品添加剂 食品相关产品)参数 (食品 食品添加剂 食品相关产品)其他 (致病因子 安全性毒理学评价 其他)4.实验室资源：4.1实验室总人数： 名高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 名，占 ；其他人员 名，占 % 4.2实验室资产情况:固定资产原值： 万元；仪器设备总数： 台（套） 产权状况： 自有 % 租用 % 合资
4、%4.3实验室总面积 m2 检验室面积： m2； 温恒面积： m2；户外检验场地面积： m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表： 附表1：申请食品检验机构资质认定检验能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表附表6：评审准则与质量手册、程序文件对照表6.随申请书提交的附件：6.1典型检验报告（1份） 6.2质量手册（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查） 6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件
5、法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检验/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检验/校准人员资质证明（适用时） 7.希望评审时间： 年 月日8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国食品安全法中华人民共和国食品安全法实施条例、中华人民共和国计量法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、食品检验机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审
6、准则、食品检验机构资质认定评审准则及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳食品检验机构资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1：申请食品检验机构资质认定检验能力表序号检测产品（项目）/类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称注: 1.按产品申请，“检测产品/类别”依领域类别、产品类别、产品排序；按参数申请，“检测项目/类别”依领域类别、参数类别、参数分类排序；申请项目既有产品又有参数须分别填表。2.具备检测产品全部参数能力的，按产品名称填写；只具
7、备检测产品部分参数能力的，按参数填写，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称。3.申请资质认定的检测能力，依据标准一般为食品安全标准、国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；4.“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。如只能选用标准（方法）要求的部分方法对某参数进行检验时，应在“限制范围”栏内注明 “只用XXX方法”、“不用XXX方法”。复查评审和监督评审时，当存在扩大检验范围和标准变更的情况，应将扩项能力和变更标准在“说明”栏注明“扩项”、“变更”字样。使用可移动设施、租用设备或其它需说明的情况，填写在“说明”栏。5.多场所的实验室，应按地点分别填写本表。6.评审组成员只须分别在各自确认的中文能力范围页签名，如该页涉及2名以上人员确认，注明各自确认的序号。7.此表可使用EXCEL表格填报。8.评审组向发证机关报送评审材料时，删除此注。附表2.1：授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名机构负责人签名： 附表2.2：授权签字人申请表实验室名称： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 工作经历及从事实验室工作的经历：
