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1、省医疗保障基金监管行政执法规程 第一章 总 则第一条 为规范医疗保障部门行政执法程序，保障和监督医 疗保障部门依法依规履行职责，维护医疗保障基金安全，保护公 民、法人和其他组织的合法权益，依据中华人民共和国行政处 罚法中华人民共和国行政强制法中华人民共和国社会保 险法医疗保障基金使用监督管理条例社会救助暂行办 法省行政执法监督条例等法律法规规章，结合实际， 制定本规程。第二条 本规程适用于省各级医疗保障行政部门对管辖 范围内的定点医药机构、经办机构及工作人员、参保人员等单位 和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的行政检查、行政处罚、 行政强制等行政执法。法律法规规章另有规定的，从其规定。第三条
2、医疗保障行政部门实施行政执法，应当遵循公开、 公正的原则，坚持预防与查处、处罚与教育相结合，做到事实清 楚、证据确凿、程序合法、处罚适当，法律法规和规章适用正 确，执法文书使用规范。全面实行医疗保障行政执法公示制度、 行政执法全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度。第四条 上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实 施行政执法活动进行监督和指导。必要时，上级医疗保障行政部 门可以对下级医疗保障行政部门办理的重大行政处罚案件进行督 办。第五条 各级医疗保障行政部门行政执法实行回避制度。执 法人员与本案有利害关系或者可能影响本案公正处理的其他关 系，应当回避。当事人认为执法人员与本案有利害
3、关系或者有其 他关系可能影响公正执法的，有权申请执法人员回避。医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门 负责人集体讨论决定；医疗保障行政部门其他负责人的回避，由 医疗保障行政部门主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医 疗保障行政部门负责人决定。第六条 医疗保障行政部门及参与案件办理的有关人员对调 查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。第二章 管 辖第七条 医疗保障违法案件由违法行为发生地的县级以上医 疗保障行政部门查处。法律、行政法规另有规定的除外。县级医疗保障行政部门负责查处本行政区域内的医疗保障违 法使用医保基金行为。省、市级医疗保障行政部门负责查处本级直接
4、管辖的医疗保 障违法行为和辖区内有重大影响的医疗保障违法行为。省、市级医疗保障行政部门组织的飞行检查、交叉检查等行 政监督检查，行政执法人员可由省、市级医疗保障行政部门在本 级区域内符合执法资格的人员中选取。检查结束后，应及时向当 地移交检查结果，并监督当地医疗保障行政部门依法处理。上级医疗保障行政部门认为必要时，可以直接办理下级医疗 保障行政部门管辖的案件。法律、行政法规、规章明确规定案件 应当由上级医疗保障行政部门管辖的，上级医疗保障行政部门不 得将案件交由下级医疗保障行政部门办理。第八条 异地就医实行就医地监管，发现参保人员违法的要 及时移交参保地医疗保障行政部门进行处理。涉及多个统筹地
5、区 的医疗保障基金使用违法行为，由省医疗保障行政部门牵头组织 调查或者指定统筹区医疗保障行政部门处理。对跨区域的医疗保障基金使用违法行为，由共同的上一级医 疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门调查处理。第九条 对当事人的同一违法行为，两个以上医疗保障行政 部门都有管辖权的，由先立案的医疗保障行政部门管辖。两个以上医疗保障行政部门因管辖权发生争议，应当自发生 争议之日起七个工作日内协商解决，案情重大、复杂的案件协商 解决时限一般不超过十五个工作日。协商不成的，报请共同的上 一级医疗保障行政部门查处。第十条 医疗保障行政部门发现所查处的案件属于其他行政 管理部门管辖的，应当依法依规移交相关部门。第
6、十一条 医疗保障行政部门发现违法行为涉嫌犯罪的，应 当依法将案件按照有关规定移交公安机关。第十二条 医疗保障行政部门发现单位、公职人员和党员涉 嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索，应当将案件按照有 关规定移送各级派驻纪检监察组或纪检监察机关。第三章 行政监督检查第十三条 医疗保障行政部门启动行政监督检查时，应填写行政检查审批表，并报行政部门负责人审核批准。审批表中 包括下列事项：检查对象基本信息；任务来源；实施检查的行政 执法人员信息；检查内容、方式、时间等；检查的法律、法规或 者规章依据等等。第十四条 鉴于提前告知检查对象可能影响检查效果，行政 监督检查通常不事先通知，而是在检查时现场向
7、被检查对象出具 现场检查通知书。检查通知书应当包括检查依据、检查时间 安排、检查事项、检查人员名单、需要被检查单位（或个人）配 合和协助的事项等内容。第十五条 医疗保障行政部门实施行政监督检查时，监督检 查人员不得少于2人，并出示执法证件，采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员，并制作现场检查笔录；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并 作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有 关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人 员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措
8、施。第十六条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在 调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强 费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查 4的，医疗保障行政部门可要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基 金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，按规定处理； 不属于骗取医疗保障基金支出的，告知调查结果，并按照规定结 算。第十七条 参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合 调查的，医疗保障行政部门可要求医疗保障经办机构暂停医疗费 用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全 额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，按规定处理； 不属于骗取医疗保障基
9、金支出的，告知调查结果，并按照规定结 算。第十八条 检查结束后，检查人员应制作现场检查报 告。发现被检查人的行为存在瑕疵的，可以向被检查人出具行 政建议书，建议其对瑕疵予以整改、补救。在责令改正的期限届 满后，可以对被检查人进行复查。发现被检查人涉嫌违法的，应 当审查决定是否立案。如果发现被检查人的违法行为不在检查机 关的主管范围内，应将违法行为线索移交至相关主管部门。第四章 立 案第十九条 医疗保障行政部门通过日常行政监督检查、投诉 举报、上级交办、经办机构移交或其他部门移送等途径发现符合 本规程第二十条规定立案条件的，应立案调查，并由行政执法人 员填写案件来源登记表。第二十条 立案应当同时
10、符合下列条件：（一）属于本机关的法定职责和管辖范围；（二）有初步确认的违法嫌疑对象；（三）有涉嫌违法行为；（四）未超过行政处罚追溯时效，确有必要调查处理的。上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门办理重大行 政处罚案件进行督办的，或上级医疗保障部门指定管辖的案件不 受本条第（一）项限制。第二十一条 启动行政处罚立案程序，应当由医疗保障行政 执法人员填写立案审批表，报本级医疗保障行政部门负责人 批准。在立案审批表中，应说明核查情况及立案理由，具体包 括：案件来源、经核查确认的案由、涉嫌违法的事实和立案的法 律依据。情况紧急、不立即查处可能对国家、公共利益造成难以 弥补的损失的，可以事后补报。行
11、政执法人员在日常监管或检查中发现的违法行为，可以不 经核查程序。投诉举报线索，通常需要核查。上级机关交办或其 他机关移送的，由负责人视移送或交办同时移交的案卷材料情况 确定是否需要核查。第二十二条 决定立案的，当事人是医疗机构或药品经营企 业的，出具立案通知书，可抄送市场监督管理行政部门或卫 生行政部门，提示市场监督管理行政部门或卫生行政部门防止当 事人恶意注销，可以要求医保经办机构停止继续拨付医保资金。 如果案件来源为实名投诉举报的，还应通知投诉举报人。不予立案的，由行政执法人员填写不予立案审批表。如 果案件来源为实名投诉举报的，应当通知投诉举报人；如果案件 来源为上级机关交办或其他行政机关
12、移交的，出具不予立案告知书反馈上级机关或其他行政机关。第五章 调查取证第二十三条 医疗保障行政部门应当对案件进行全面、客 观、公正、及时的调查，依法充分收集认定案件事实的相关证 据，确保证据的真实性、合法性和关联性。第二十四条 行政部门现场调查取证，行政执法人员不得少 于两人，向当事人或者有关人员出示执法证件，应当履行下列程 序。（一）登记调阅病历号和有关数据及票据、清点库存等，行 政执法人员应当出具调取证据材料通知书，并填写证据清 单。（二）执法人员调查取证时，应当通知被查单位法定代表人 或相关负责人到场，找不到负责人或者负责人拒不到场的，不影 响调查的进行，执法人员应当制作检查笔录，载明时
13、间、地 点、事件等相关内容，并请见证人到场，由调查人员、被查人或 者见证人逐页签名确认。（三）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，医疗保 障行政部门可以对与涉嫌违法行为有关的证据采取先行登记保存 措施。采取或者解除先行登记保存措施，应当经医疗保障行政部 门负责人批准。先行登记保存有关证据，应当场清点、开具先行 登记保存证物清单，由当事人和执法人员签名或盖章，交当事人 一份，并当场交付先行登记保存决定书。情况紧急，需要当场采取先行保存措施的，执法人员应当在7二十四小时内补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应 当采取先行登记保存措施的，应当立即解除措施。先行登记保存期间，当事人或者有关人
14、员不得损毁、销毁或 者转移证据。第二十五条 医疗保障行政部门在办理行政处罚案件时，确 需其他医疗保障行政部门协助调查取证的，应当出具协助调查 函。收到协助调查函的医疗保障行政部门应当予以协助，在接 到协助调查函之日起15个工作日内完成相关工作。需要延期完 成或者无法协助的，应当在期限届满前告知提出协助调查请求的 医疗保障行政部门。第二十六条 行政执法部门应当依法收集证据，填写证据 清单。证据包括：书证、物证、视听资料、电子数据、证人证 言、当事人陈述、鉴定（检验）意见、现场笔录、询问笔录等。立案前核查或者行政检查过程中依法取得的证据材料，可以 作为案件的证据使用。对于移送的案件，移送机关依职权
15、调查收 集的证据材料，可以作为案件的证据使用。符合法律、行政法 规、规章关于证据的规定，并经查证属实的证据，才能作为认定 案件事实的依据。医疗保障行政部门可以指派或者聘请具有专门知识的人员， 辅助调查人员对案件关联的视听资料、电子数据等进行调查取 证。第二十七条 收集调取的书证、物证应当是原件、原物。调 取原件、原物有困难的，可以提取复制件、影印件、抄录件，也 可以拍摄或者制作足以反映原件、原物外形或者内容的照片、录像，由证据提供人核对无误后标明“经核对与原件、原物一致” 字样，并注明出证日期、证据出处，同时签名或盖章。调查人员可以利用医保及相关信息系统、互联网监管执法平 台或者设备收集、固定
16、违法行为证据，收集、调取的视听资料和 电子数据应当是有关资料的原始载体。调取视听资料和电子数据 原始载体有困难的，可以采取拷贝复制、委托分析、拍照录像等 方式取证，填写电子数据调取制作登记表并注明制作方法、 制作时间、制作人等，由原始载体持有人签名或盖章，保证所收 集、固定电子数据的真实性、完整性。第二十八条 执法人员可以询问当事人及其他有关单位和个 人。询问应当个别进行，并制作询问笔录，询问笔录应当交 被询问人核对；对阅读有困难的，应当向其宣读。笔录如有差 错、遗漏，应当允许其更正或补充。涂改部分应当由被询问人签 名或盖章。经核对无误后，由被询问人在笔录上签名、盖章或者 以其他方式确认。执法人员应当在笔
