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1、颈内静脉穿刺临床经验总结白涛 王昆鹏 蔡大升 王键 中心静脉穿刺在临床上用途越来越多。颈内静脉穿刺通常作为穿刺路径的首选。1999年9月至2010年12月以来，笔者及同事先后行颈内静脉穿刺置管千余例。目前，随着超声引导的应用，除极少数病人不适合行颈内静脉穿刺外，成功率已接近100%。但超声设备昂贵，目前尚难以在广大基层医院普及应用。因此，有必要将颈内静脉穿刺的临床经验加以总结，为临床遇到穿刺困难时提供分析及处理思路。1. 临床资料1008次颈内静脉穿刺，其中普通中心静脉穿刺640例，透析用中心静脉穿刺368例。除心功能不全及颅内高压病人外，均采用头低足高仰卧位，肩下垫高，头转向左侧，行右颈内静
2、脉穿刺。进针点选择：进针点1.胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨形成的三角顶点进针（该点一般平环状软骨水平，平环状软骨是指顺着颈纹平移，直接平移导致穿刺点过低），针身与皮肤成3045，针尖与矢状面向右侧成角度在1030范围内，防止针尖穿向内侧伤及颈内动脉及胸模。进针点2.在上述三角顶点上方12cm（一般平甲状软骨下缘水平），颈总动脉外侧0.5cm处进针。进针点3.遇到颈短患者，为防止进针过深易伤及胸膜，进针点选择偏上一些，可平对甲状软骨上缘水平颈总动脉外侧0.5cm处进针。首先选用5ml一次性注射器细针头试穿，如能确认为静脉血，则换穿刺粗针继续穿刺，方法不再鏊述。2. 结果1008余例颈内静脉穿刺
3、过程中，不成功者不到21例，改为股静脉或锁骨下静脉穿刺，均获成功。不成功者发生在无超声引导时居多，包括穿刺细针头无法回抽静脉血，或无法置入导丝，以及多次穿刺局部形成小血肿为防止进一步损伤而放弃颈内静脉穿刺。3. 讨论3.1 颈内静脉穿刺失败的原因主要有以下几个方面：对颈内静脉穿刺术的解剖学基础不够熟悉，颈内静脉的体表投影掌握不好；心理素质欠佳，穿刺时不够镇静和冷静；进针角度和深度掌握不好；病人体位摆放不到位，影响穿刺的成功率。1.穿刺点的选择。理论上，上至平甲状软骨水平，下至平环状软骨水平，颈总动脉外侧0.5cm处，均可穿刺 1，2。位置选择越低，如穿刺方向向内和（或）进针过深，均可能误穿动脉
4、或胸膜顶，产生严重并发症。进针点1一般平环状软骨水平，因该点处静脉走行位置相对固定，也最表浅，故在该点穿刺一般成功率最高。但该点位置较低，对掌握不好穿刺方向和角度的初学者来说，不太合适。位置选择越高（如平甲状软骨上缘水平）进行穿刺，虽然仍有误穿动脉的分险，但伤及胸膜的风险降低，这也是在临床上遇到肥胖颈短病人，穿刺点选择尽量靠上的原因。笔者的临床习惯是首选进针点2，如不顺利，再选择进针点1. 肥胖颈短病人选择进针点3 。 2. 病人体位摆放注意头偏向左侧时不能偏的太多，应以矢状面30度为限，头偏的太多，增加颈内动脉和颈内静脉重叠的程度，增加穿刺误伤动脉的可能性3。3.肥胖病人和消瘦病人不同。肥胖
5、病人解剖标志不清楚，更应在麻醉前确定好三角顶点的位置。穿刺点选择尽量靠上，低位穿刺时必须严格防止进针过深及角度偏向内侧，防止伤及动脉和胸膜。但肥胖病人皮下组织丰富，同消瘦病人相比血管相对固定不易滑动，只要定位好，穿刺往往顺利。而消瘦病人缺乏皮下组织的支撑和限制，血管容易滑动，虽然解剖清楚，但穿刺难度反而增加。无论是什么样的病人，确定动脉搏动后，左手均不应该再压迫血管，否则静脉管腔被压瘪，增加穿刺难度。另外，给消瘦病人打局麻时注射药液过多，超声下也可见血管移位明显。打局麻时，主要是将穿刺点处皮丘打好，皮下不可注药过多，痛觉主要来自皮肤。4. 穿刺针进针角度。B超引导发现，如按常规进针角度（即针身
6、与皮肤成3045，针尖与矢状面向右侧成角度在1030范围内），部分肥胖病人不易穿刺抽到回血。这时需要增加针身与皮肤的角度，即针身与皮肤角度与通常相比更垂直一些。分析原因可能是皮下较厚，只有减小从外面进针的角度，才能不过多偏离内部的目标。5. 尽可能防止误穿动脉。当颈内动脉搏动弥散时，应仔细触摸动脉搏动最强的位置，试穿时可略偏外侧进针，按从外到内的顺序试穿，可减少误穿动脉的可能。但也要注意进针点不能过于偏外，防止误穿颈外静脉，甚至伤及臂丛神经。另一种情况是，动脉和静脉重叠过多，常规穿刺或者抽不到回血，或者误穿动脉， 更有甚者，穿刺先穿到静脉，然后穿到动脉，少量的动脉血混在静脉血中，单从颜色上不能
7、早期发现。反复多次穿刺不成功要考虑解剖变异，如颈内静脉先天较细小，或颈内静脉内有血栓等，应在超声引导下穿刺，如无超声设备，不应反复穿刺，应更换穿刺部位。6. 血容量不足病人，血管塌陷，穿刺不易抽得回血。病情允许，应采用头低位。穿刺进针时可能推移血管壁进一步压迫血管而抽不到回血，往往是针尖穿透血管在回退时抽得回血。注意多次细针穿刺，也可能使针尖变钝，尤其病人皮肤较致密时。这时应更换细针头。另外也应注意进针和退针不能过快，既容易进针过深，也可能已经过血管腔却“擦肩而过”了。7. 关于细针试穿是否必要。笔者所在单位将细针试穿作为常规。在预防误穿动脉方面，细针试穿还是有很大作用的。即使误穿动脉，后果轻
8、重也不一样。但细针反复试穿也会造成静脉的痉挛，增加穿刺难度。尤其是小儿，静脉血管本身就细。如有超声引导，可考虑不用细针试穿。8. 穿刺回抽是静脉血还是动脉血的判断。单纯用颜色区分可能判断失误。病人如果血氧分压较高（如全麻后的病人），静脉血在光线明亮处也显得很红；如果病人血氧分压很低（如心衰病人），动脉血在光线较暗处也显得很暗。有的医生喜欢直接用含有局麻药的注射器回抽，因有稀释作用，不容易判断回抽血的颜色。用压力区分是静脉血还是动脉血是比较可靠的方法，用连接输液器试验液体是否能从穿刺针顺利滴入血管，是一个很简便的方法。但这在病人血压正常时是正确的，如病人血压极低，这种方法也不可靠。9. 颈内静脉
9、穿刺术在有些情况下难度较大，需要医生有良好的心理素质，穿刺时做到镇静和冷静，时刻警惕穿刺并发症的发生。有作者认为任何大静脉，尤其是锁骨下、颈内静脉，若连续穿刺3次或3次以上未成功，因其发生并发症的危险性比首次穿刺增加 6倍以上，应及时改换其它血管4。气胸和血气胸是最严重的致死性并发症，为预防胸膜和肺的损伤，穿刺一定要注意进针深度和角度。此外，行机械通气的病人，行静脉穿刺的时候，要适当减小潮气量，使用 PEEP（呼气末正压）的病人，也要暂时将PEEP调至零，以减少误伤胸膜的可能。510. 穿刺后置管困难的预防和处理。导丝送入过程中，遇有阻力时应将留在外面的导丝旋转1 8 0度。此时仍感觉送入导丝
10、不畅时应退出导丝，接上注射器 ，调整穿刺位置，包括角度 ，斜面方向深浅等。随着多次穿刺病人的增多，以及少数恶性肿瘤病人血液高凝状态，应警惕病人合并颈内静脉血栓。超声检查可以确诊。若无床头超声，可到门诊行超声检查。证实有血栓存在，只能更换穿刺部位。否则盲目行穿刺及置管，后果不堪设想。11. 心功能不全病人颈内静脉穿刺的处理。严重心功能不全病人完全不能耐受平卧，中心静脉穿刺股静脉应为首选。待病情好转，能平卧或高枕卧位后再及时改为颈内静脉穿刺，避免股静脉留置导管易于形成血栓。临床上大多数心功能不全病人能耐受短时间的高枕卧位甚至平卧位。病人入室后应充分吸氧，待准备工作全部完成后（包括消毒）才让病人高枕
11、卧位或平卧位，由有经验的医生操作，一般在5分钟内皆可完成置管，再及时将病人改为半卧位。置管过程中警惕空气栓塞，一是嘱咐病人平静呼吸，严禁咳嗽，二是操作迅速，尤其是在拔出导丝后导管接头连接前这段时间内。参考文献1.段宏伟，陆诚，敖翔。环状软骨平面颈内静脉穿刺的临床应用研究。临床与实验研究，2004.11：15-162.李斌，王义钢，王锁成。甲状软骨平面颈内静脉穿刺的临床观察。实用医药杂志2007，24：300-3013.王芳，朱倩，田鸣。颈内静脉穿刺术病人最佳头位的确定及B超引导穿刺的效果。中华麻醉学杂志2007，27：954-9554.Mc Ge e D，Go u l d MCur r e n t c o n c e pt s ：pr e v e nt i n g c o mp l i c a t i o n o f c e n t r a l v e n o u s c a t he t e r i z a t i o n N En gl J Me d，2 0 0 3，3 4 8：1123-1133 5.赵锋，汤照峰，刘旭辉。580例中心静脉穿刺置管术并发症分析。中山大学学报，第25卷，260-262.作者简介：白涛，男，1972年4月生，副主任医师，中国医科大学附属第一医院，110001
