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1、牙体缺损修复的PBL教学病案探索赵克* 程斌 赵煜 邹波 冯荣梅(中山大学光华口腔医学院附属口腔医院 广东 广州 510055)摘要 为提高中山大学7年制口腔医学生分析解决临床问题和把握学科前沿的能力，在口腔修复学临床实习期间开展PBL教学，以根管治疗后牙体缺损修复方法的选择为突破口，编写PBL教学病案。PBL教学在医学教育中的运用是切实可行并卓有成效的，但PBL教学需要大量的教学资源作为后盾，病案撰写等更需医学院的支持并投入人力和财力。关键词 PBL教学病案；教学改革；口腔修复学；牙体缺损*通讯作者：赵克 中山大学光华口腔医学院附属口腔医院 修复科 广州市陵园西路56号 邮编：510055E
2、mail: Phone: 020-83802805作者简介：赵克（1970-），男，河南郑州人，博士，主任医师。研究方向：口腔医学教育，牙科全瓷修复体仿真模拟、多孔型生物医用材料及其界面设计和优化。基金项目：中山大学教改课题项目（2006） PBL（problem based learning）教学是一种以病例为依托、以问题为基础、以学生为中心、小组讨论为主要形式的全新教学模式。随着其全新教学理念的进一步发展和完善，PBL教学已经快速在世界各地的各种学科里开展起来。瑞典的Malm大学牙学院于1984年小规模地开始尝试PBL教学模式，直到1990年Malm大学牙学院才开始了真正意义上的PBL教学
3、改革，成为牙科PBL教学的里程碑1。现在，如欧洲的瑞典、荷兰、挪威和英国，亚洲的新加坡、泰国，以及澳大利亚、新西兰、美国和加拿大等国的牙学院都不同程度地开展了PBL教学2。武汉大学口腔医学院在2000年开始在“儿童口腔病学”进行PBL教学的试点，2004年开始在口腔医学所有学科中推广PBL教学模式3，走在了国内口腔医学PBL教学的前列。 中山大学光华口腔医学院的前身为广东光华医学院，是中山医的前身之一，1951年增设了4年制的牙医系及两年半的牙医专科，首届牙医系招收学生17名，牙医专科招生30名，成为华南地区第一个培养口腔医学人才的学院。1957年华南医学院更名为中山医学院，1974年中山医重
4、设口腔医学系。1996年，作为口腔医学系教学实习基地的口腔医疗中心更名为中山医科大学口腔医疗中心，2001年中山医科大学与中山大学合并成立新中山大学，原中山医科大学口腔医学院更名为中山大学光华口腔医学院并开始招收7年制口腔医学生。中山大学有优良的本科教学传统，又融入了不同时期的时代特色，体现“三基三严”、“教医研”结合的医学教育特点。而面对全新的7年制教学，光华口腔医学院在国内较早推行双语和英语教学，并长期坚持不懈。除部分公共基础课外，各临床和专业基础教研室都能选派英语基础好、经验丰富的教师进行英语授课，部分课程由担任我院客座教授的外籍教师讲学；在教学内容方面，引进了一些外文原版教材，自编了一
5、批英文教材讲义和制作了英文多媒体课件，考试中也采用了英语命题和答题形式。而在7年制学生的临床实习期间，为了提高我们7年制医学生分析问题、解决问题和把握学科前沿的能力，我们参考国内已开展PBL教学的口腔医学院的教学经验3-6，在口腔修复学临床实习期间开展PBL教学。 1. 教学设计与方法1.1 PBL教学模式探索从2006年始，在中山大学光华口腔医学院从事7年制学生口腔修复学专业课的临床实习带教期间，我们在现有的PBL资料及PBL教学理念基础上进行了小范围PBL教学模式尝试。每4 6位学生为一组，与传统灌输式教学模式不同，教师不再是中心，学生也不再被动接受知识，临床指导教师作为指引者在每周的临床
6、实习工作结束后针对工作中出现的问题为学生设置临床简单的病例，学生课余时间通过网络、期刊等搜集资料、查找答案，第二周时各组同学先把自己查到的信息与大家共享，展开讨论，在此过程中教师始终只是一个引导者而非讲授者，老师对学生的发言尽量不要予以干涉2。在讨论过程中，大部分同学发言积极主动，有些同学的发言系统全面，对问题的理解透彻深刻，在获取专业知识的同时锻炼了表达能力。学生最终达成统一意见后，再由教师指导，总提炼结论。在此期间，我们深感PBL教学模式的优势，它以学生为中心，教师为主体，鼓励学生查阅文献，收集资料，积极发言，提高了学生的积极性和学习效率，锻炼了学生的语言表达能力；尤其适合临床实习期学生的
7、学习，此时学生已掌握了口腔医学的临床基础知识，案例学习可以帮助学生巩固基础理论并真正从实际工作角度来思考问题，从而锻炼了临床思维能力并提高了自我学习能力。但在实施过程中，病案的准备成为了主要难题，选取合理的典型病例是整个PBL教学环节的关键所在，教师对病例选取及问题设计是否准确决定了PBL教学效果。好的病例是讨论的框架，它能使学生很快回忆他们所学过的知识，并快速找到自身的知识缺陷，然后提出学习问题；一个有建设性的病例应具有代替老师的作用，即病例设计应能使讨论者按照给出的关键提示，逐步获取信息，从而发现教学目标。1.2 牙体缺损修复PBL教学病案设计 口腔修复学是研究口腔内牙体、牙列缺损与牙列缺
8、失，以及颌面部软硬组织缺损修复的科学，其所涉及的研究与治疗范畴非常适合采用PBL教学法，但在教学内容的选取上仍应予以充分考虑。根管治疗后患牙的预后受到牙位、牙体缺损范围及修复方法等多种因素的影响，冠方修复方法的决策对后牙预后有关键的作用，如何进行有效的冠方修复以最大限度保存患牙，已成为牙体修复学的研究热点与难点，也是临床医生最不易达成一致意见的问题7，因此我们在PBL教学中选取了根管治疗后牙体缺损修复方法的选择这部分内容，拟编写PBL病案。但我院没有一个老师有编写PBL病案的经验，只能从已设立PBL课程的某些国外大学处得到的现有病例入手，参考其PBL教案攥写指南，总结出具有普遍指导意义的PBL
9、教案特点。再根据教学大纲的要求、前期PBL教学积累的经验及任课教师的临床积累及临床研究成果8，设计了前牙及后牙不同牙体缺损的病例，用于口腔修复学临床实习阶段的PBL教学，很好地激发了学生的学习兴趣，取得了良好的教学效果。学生在查阅资料及在之后的讨论中了解到，随着复合树脂材料的不断推陈出新和粘接技术的发展，研究者及临床医生愈来愈重视对剩余牙体组织的保存7，并致力于探索更保守、更简单而且效果可信的修复方式，使已行根管治疗但在冠部仍保存一定量牙体组织的患牙获得满意的修复效果。1.3 合理配置学习小组 优化配置小组成员、适当控制小组成员数量、合理分配小组成员角色是实施PBL的中心环节。为了能达到主动、
10、合作的学习目的，小组成员进行了合理分工，分别负责小组任务、协调小组成员的积极参与、综合和记录每个小组成员对问题解决所做的工作以及整个小组的学习结果、汇报小组的主要发现和解决问题的途径与方法等。2. 讨论 中山大学光华口腔医学院的PBL教学仍处于探索阶段，我们对于PBL教学没有任何经验，一些教学中出现的问题不可避免地显现出来。 首先，尽管所有的教师都有主持临床讨论的经验，但都没有担任PBL教师的经验，仅在应用PBL教学模式之初查阅各种有关的PBL教学资料，并与国内已开展PBL教学的口腔医学院沟通、取经。因此，我们的教师对于在以学生为中心的小组讨论中如何起到正确的引导和促进作用缺乏足够的理解和认识
11、，例如，如何鼓励学生现场发言，明晰某些知识点的兴趣和技巧，帮助学生提高洞察力和解决问题的能力，等等4；对于如何充分发挥和调动学生自学的积极性和主动性等欠缺技巧。而在PBL教学模式中教师要扮演学科专家、资源引导者和任务咨询者等多重角色，同时教师还要面对多个小组，这对教师的知识、能力都提出了很高的要求。在今后的PBL教学中，如何得到医学院的支持“请进来、走出去”，对PBL教师进行PBL教学方式及其问题设计的相关培训和学习，提高教师对PBL的认识和理解，是我们继续坚持并深入开展PBL教学的瓶颈。 其次，学生对PBL教学的认识也应在教改实施前进行，从传统的应试教育与灌输式教育转向以学生为中心、以自学为
12、主要学习方法、以小组讨论为主要教学形式的PBL教学，应得到学生的理解和支持。中国几乎所有的口腔医学院校学生都直接毕业于高中，高考成绩是录用学生的惟一标准，学生背景非常单一；而且中国的传统文化熏陶及传统的教育模式使得中国的学生性格较内向，课堂教学中很少主动提问，使得学生的学习往往显得被动、缺乏热情4。在最初的PBL教学尝试阶段我们并未对学生进行PBL教学基本概念的介绍，造成学生在学习过程中还是比较被动地学习，不能积极主动地配合，因此我们会在今后的PBL教学前先组织学生参加一个关于PBL基本概念的讲座。国内的口腔医学生需要在医学院进行为期3年的大医学相关基础理论学习，几乎所有口腔医学临床课程都在第
13、四年进行，第五年即进入临床实习，学生接触临床实习前仿头模培训操作仅仅一年时间，这使学生接诊患者时常感到很大压力；而临床理论知识的学习也只有一年时间，这也使得学生对临床工作中出现的问题认识不够深，更无法运用多学科知识，从多角度、多层面思考问题和解决问题，即学生在知识结构上缺乏横向学科知识的支撑，这也给小组学习带来了困难。由于PBL教学法要求学生精通查询信息资源的技巧，以便收集相关的可靠信息用于解答PBL病例的问题，因此需要对他们进行图书馆资源利用的专门指导。因此，学院已在7年制学生进入临床专科培训前设置了“医学文献检索”课程。的 方式及其问题的，即病例的为广东光华医学院，她好的病案对PBL教学的
14、成功起着至关重要的作用。教学病案的设计应以教科书为基础，以书本内容为主线条，紧密结合临床常见病、多发病，收集病例资料。每一病例尽可能提供最详细的资料，知识的覆盖面不仅包括疾病病因、诊断、治疗等生物医学领域，同时包括行为科学领域和社会伦理问题领域等3。我们在准备病案时，参照PBL教案准备要求，根据学科进度安排和学生特点，从既有病例中优选病例进行修改，并制定出相应的教学目标，提供相关背景资料；然后将新病例放在一个小组的学生中试用，发现问题再修改，再将新编写的教案交给相应的老师审校，最后定稿。3. 结论与传统教学相比，PBL教学模式在构建与解决口腔修复临床问题有关的多学科知识的立体骨架方面，在提高学
15、生的思辨能力、判断能力、解决问题的能力、相互交流与合作能力等方面，以及培养学生的终身学习习惯、保持学习的热情等方面都有明显的优势。教师也由原来的传道授业解惑转变成资源的提供者、评价者和促进者5；许多资料显示，PBL教学在医学教育中的运用是切实可行并卓有成效的，也是受大多数学生欢迎的学习方法3。但是PBL教学改革对传统的口腔医学教育产生了巨大的震荡，教师和学生首先必须更新观念，不仅要延伸医学知识涵盖面，还要注重群体、社会、心理、行为等科学领域对医学的影响3。而且PBL教学需要大量的教学资源作为后盾，这增加了人力和财力的投入，单靠教研室一己之力是不能将PBL教学坚持下去的，需要医学院的支持与投入3,9。因此，在所有的口腔医学基础课程及临床课程，或在某一课程的教学中贯穿始终地开展PBL改革仍值得商榷。参考文献1 Sukotjo C, Thammasitboon K, Howell H, et al. Students perceptions of prosthodontics in a PBL hybrid curriculumJ. J Prosthodont, 2008,17:49
