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1、模块二任务1-8 心肌疾病病人的护理【案例】张先生，27岁。劳累后心慌气短5年余，休息后能缓解。近1年来活动中晕厥发作3 次。体检：胸骨左缘第3肋间闻及收缩期杂音。心电图：I、U、 aVF导联出现病理性Q波； X线：心影轻度增大；超生心动图：室间隔 18mm。初步诊断：肥厚型心肌病思考：1. 在护理过程中，怎样指导该患者正确用药？2. 针对该患者日常生活指导要注意哪些？【职业综合能力培养目标】1. 专业职业能力：具备正确操作心电图机的能力。2专业理论知识：掌握心肌疾病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。3. 职业核心能力：具备对心肌疾病患者病情评估的能力，具备对合并心律失常、栓塞、猝死患者抢救
2、配合能力，正确指导患者用药的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力； 具备 为心肌疾病患者制定健康指导方案的能力。【新课讲解】一、概念心肌病是指伴有心脏功能障碍的心肌疾病。1995年世界卫生组织和国际心脏协会工作组，根据病理生理学将心肌病分为 扩张型心肌病、肥厚型心肌病、 限制型心肌病、致心律失 常型右室心肌病、未分类心肌病、特异性心肌病。近年来心肌病有增加的趋势。本节重点阐 述扩张型心肌病和肥厚型心肌病。扩张型心肌病主要的特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率咼。肥厚型心肌病是以左心室（或）右心室肥厚为特征，常为不对称性肥厚并累及室间隔
3、， 左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病变的心肌病。根据左心室流出道有无梗阻 可分为梗阻性肥厚型心肌病及非梗阻性肥厚型心肌病。本病常为青年猝死的原因，后期可出现心力衰竭。二、病因扩张型心肌病的发病与持续病毒感染和自身免疫反应有关，尤其以柯萨奇病毒B感染最为密切。另外，围生期、酒精中毒、抗癌药物、心肌能量代谢紊乱和神经激素受体异常等因素也可引起本病。肥厚型心肌病常有明显的家族史。研究认为本病是常染色体显性遗传疾病。还有人认为 是儿茶酚胺代谢异常、细胞内钙调节异常、高血压、强度运动等均可作为本病发病的促进因 子。三、临床表现1 扩张型心肌病(1) 症状：起病缓慢，可发生在任何年龄，但以30
4、50岁为多见。病程可分为三个阶段： 无症状期：心脏可有轻度扩大。有症状期：病人出现极度疲劳、乏力、心悸及气促等症状。晚期：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等 心力衰竭症状和体征。多数病人常合并各种 心律失常。部分病人可发生血栓栓塞或猝死。(2) 体征：心脏扩大为主要体征。常可听到第三或第四心音，心律快是呈奔马律，常合 并各种类型的心律失常。2. 肥厚型心肌病(1) 症状：部分病人可无明显症状，因猝死或体检中被发现。主要症状为劳力性呼吸困 难、心悸、胸痛和猝死。 伴流出道梗阻的病人，可在起立或运动时出现眩晕、甚至神志丧失 等。严重心律失常是肥厚型心肌病病人猝死的晚期主要原因。部分病人因肥厚心肌耗氧增
5、多 而致心绞痛，服用硝酸甘油和休息不能缓解。(2) 体征：可有心脏轻度增大，能听到第四心音， 流出道有梗阻的病人可在胸骨左缘第 34肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音；心尖部也常可听到收缩期杂音。四、辅助检查1. X线检查：扩张型心肌病心影明显增大，心胸比 50%有肺淤血征；肥厚型心肌病 心影增大多不明显，如有心力衰竭时心影明显增大。2. 心电图：可见左心室肥大，各种心律失常改变，ST-T异常，有病理性Q波。3. 超声心动图：是主要的诊断手法。扩张型心肌病心脏各腔菌增大，以左心室扩大出现 早而显著，室壁运动减弱；肥厚型心肌病可显示室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左心室后壁厚度之比1.3，间
6、隔运动低下。五、治疗原则扩张型心肌病治疗原则是纠正心力衰竭、控制各类心律失常，防止猝死。同时应用营养 心肌等药物，晚期条件允许可行心脏移植术。肥厚型心肌病治疗原则是弛缓肥厚的心肌以降低流出道梗阻，减慢心率，防止心动过速。治疗药物以B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂为主。对重度梗阻性肥厚型心肌病可植入DDD型起搏器或手术治疗六、护理诊断1 气体交换受损与心力衰竭有关。2 活动无耐力 与心肌病变使心脏收缩力减弱，心排血量减少有关。3 慢性疼痛 胸痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。4 潜在并发症 心律失常、栓塞、猝死。七、护理措施1一般护理(1) 休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要
7、，可减慢心率，减轻心脏负荷，增 加心肌收缩力，改善心功能。有心力衰竭症状者，需绝对卧床休息，加强生活护理；心力衰 竭控制后，仍应限制活动。肥厚型心肌病病人，应避免屏气、持重、剧烈运动，以免诱发晕 厥或猝死。(2) 饮食护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维素食物， 少量多餐，避免饱餐和刺激性食物。心力衰竭时低盐饮食，限制水分摄入。2 病情观察密切观察病人心率、心律、呼吸及血压，必要时进行心电监护。观察有无心力衰竭、心 律失常及栓塞征象。肥厚型心肌病注意有无晕厥发生。3 用药护理遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。用药是注意：扩张型心肌病应用洋地黄期间 应密切观察有无洋地黄
8、毒性反应。应用 B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂时，注意有无心动过 缓等不良反应。 梗阻性肥厚型心肌病 病人，避免使用增强心肌收缩力的药物如洋地黄等以 及减轻心脏负荷的药物，禁用硝酸酯类药物，因其可减少静脉回心血量，加重流出道梗阻， 导致胸痛加重。应用抗心律失常药物时，密切观察心率、心律及不良反应。发现异常立即 报告医师并协助处理。八、健康指导1. 扩张型心肌病病人，应避免劳累、病毒感 染及酗酒，合理休息，减轻心脏负担。肥厚 型心肌病病人，应避免情绪激动、突然用力或提取重物及剧烈活动。有晕厥史者，避免单独 外出，以免发生意外。2. 遵医嘱服用抗心力衰竭和纠正心律失常药物，教会病人及家属观察药物疗效及
9、不良反 应。嘱病人定期门诊随访，随时调整药物剂量，症状加重立即就诊。3保持室内空气流通、预防上呼吸道感染。指导病人合理饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力。【课堂小结】扩张型心肌病主要的病因是柯萨奇病毒 B感染，主要表现以心力衰竭的症状和体征为主； 肥厚型心肌病主要为常染色体显性遗产疾病，主要症状为劳力性呼吸困难、心悸、胸痛和猝 死。流出道有梗阻的病人可在胸骨左缘第34肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音；超生心动图为主要的检查手段，在用药护理中禁止使用硝酸酯类药物。【案例分析】你是小先生请你来讲一讲：通过案例中，该患者有晕厥发作病史。体检：胸骨左缘第3肋间闻及收缩期杂音。心电图可见病理性Q波；X
10、线示心影轻度增大；超生心动图示室间隔18mm初步诊断为肥厚型心肌病。对于该患者在用药护理中禁止使用增强心肌收缩力药物，如洋地黄类，禁用硝酸酯类 药物，日常生活中应避免情绪激动、突然用力或提取重物及剧烈活动。【护考模拟】（）1.扩张型心肌病最常见的病毒感染为A.草绿色链球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.柯萨奇B病毒D.肺炎球菌E.溶血性链球菌（）2.肥厚型心肌病心绞痛发作时应用下列哪种药物可加重症状A.维拉帕米B.美托洛尔C.利尿剂D.硝酸酯类E.普罗帕酮（）3.肥厚性心肌病病人晚期猝死的主要原因是A.心力衰竭 B.严重心律失常C.心绞痛D.心肌梗死 E.合并感染（）4.心肌疾病病人主要的检查方法A
11、.心电图B.血常规 C.血培养 D.超生心动图E.X线片（）5.肥厚型型心肌病病人剧烈运动可导致A.心力衰竭 B.诱发心绞痛C.猝死D.血栓栓塞E.脑缺血（）6.关于扩张型心肌病描述不正确的是A.心腔扩大B. 心肌肥厚 C. 多有心律失常D.易发生心功能不全 E.可发生栓塞（）7.赵女士，21岁。劳累后心慌气短5年余，休息后能缓解。近1年来活动中晕厥发 作3次。体检：胸骨左缘第3肋间闻及收缩期杂音。心电图可见病理性 Q波；X线: 心影轻度增大；超生心动图：室间隔 18mm该患者主要诊断A.缩窄性心包炎 B.扩张型心肌病C. 病毒性心肌炎D.肥厚型心肌病 E.限制型心肌病()8患者女性，19岁。
12、大学生，平素体健，学校体检时心率 96次/分，律齐，心尖区 闻及2/ 6级收缩期吹风样杂音，心界增大不明显。诊断为肥厚型心肌病，最恰当的健 康指导是A.卧床休息1个月B 加强营养 C 坚持服用利尿剂D.加强体育锻炼.E 适当锻炼，避免剧烈运动，防止感染，定期随访 病人，男性，65岁，7年前曾患心肌炎，近2年逐渐出现体力活动后心悸、气急咳 嗽、不能平卧入睡及下肢水肿，略微活动即感气短，临床考虑为扩张性心肌病。()9.上述临床表现提示薛先生发生了A.左心功能衰竭 B 右心功能衰竭 C 全心功能衰竭D.急性肺水肿E 急性心包炎()10.住院后给予地高辛治疗，提示地高辛中毒的是A.尿量增加 B .体重
13、减轻C .下肢水肿消退D.食欲欠佳 E .室性早搏二联律【课后作业】是一杯饮了半盏的酒,那是心与心的交汇， 是相视的莞尔一笑, 沉香在喉，甜润在心。红尘中，我们会相遇一些人，一些事，跌跌撞撞里，逐渐懂得了这世界，懂得如何经营自己的内心，使它柔韧，更适应这风雨征途，而不会在过往的错失里纠结懊悔一生。时光若水，趟过岁月的河，那些旧日情怀，或温暖或痛楚，总会在心中烙下深深浅浅的痕。生命是一座时光驿站，人们在那里来来去去。一些人若长亭古道边的萋萋芳草，沦为泛泛之交；一些人却像深山断崖边的幽 兰，只一株，便会馨香满谷。人生，唯有品格心性相似的人，才可以在锦瑟华年里相遇相知，互为欣赏，互为懂得，并沉淀下来，做一生的朋友。试问，你的生命里，有无来过这样一个人呢？张爱玲说 因为懂得，所以慈悲”.
