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建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表项目名称女皿编号工程具体地址市（州）区（县）镇承包范围工程特征简介工程规模合同价（万兀）开工日期竣工日期发包人现场代表监理单位项目总监承包人项目经理报送单位报送人及联系电话第一页发包人（盖早）现场代表签字：年月日承包人（盖早）项目经理签字：年月日监理单位（盖章）项目总监签字：年月日第二页项目名称安监编号安全监督管理机构评价情况施工期间承包人是否发生 般及以上生产安全事故是/否工地地面是否应做硬化处理是/否工地地面是否做硬化处理是/否该工程是否可以不办理施工许可证且未办理施工许可证，不纳入现场评价是/否该工程是否未纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围，也不单独进 行现场评价是/否该工程是否按规定安装、使用视频管理是/否安全监督管理机构评价结论最终综合 评价得分等级安全监督管理机构（盖章） 年 月曰 经办人签字： 负责人签字：安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况费用名称计费基础基本费费率（%）现场评价费费率（）安装、使用视频附加费率（%）测定费率（%）环境保护费分部分项 工程量清 单项目定 额人工费文明施工费安全施工费临时设施费安全文明施 工费费率测 定机构测定意见安全文明施工费费率测定机构（盖章）年 月曰经办人签字：负责人签字：第三页
