《第9章 角膜病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第9章 角膜病（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、角膜病一、概述1、角膜组织创伤后的愈合（1）上皮层损伤后可以再生，不留瘢痕。（2）前弹力层受损后不能再生。（3）基质层损伤后由瘢痕组织修复填补。（4）后弹力层受损后可以由内皮细胞分泌再生。（5）一般认为，人类角膜内皮细胞在出生后不能再生，其衰老 或受损后死亡细胞留下的位置，靠邻近内皮细胞的扩大及移行来铺垫2、角膜的免疫学特点（1）角膜没有血管，免疫学上处于相对的“赦免状态”。（2）引起角膜移植排斥反应的抗原主要为组织相容性抗原，次 要组织相容性抗原及 ABO 血型抗原。在角膜上皮、基质及内皮细胞 中均含有 HLAA、B、C 等 HLAI 类抗原。（3）表达HLAII类抗原的郎格罕细胞主要分布于
2、周边部角膜上 皮。（4）与免疫反应相关的免疫活性因子的分布，在角膜周边部或 角膜缘较角膜中央高。二、角膜炎症（一）角膜炎总论1、角膜炎的病因（1）感染性：感染性角膜炎在我国仍然是常见致盲眼病。（2）内源性：某些全身病可以波及角膜，如维生素A缺乏引起角膜干燥或软化，一些自身免疫性全身疾病也可出现角膜病变。（3）局部蔓延；角膜可被邻近组织的炎症所波及，如结膜、巩 膜、虹膜睫状体等的炎症。2、感染性角膜炎的病原体变迁（1）感染性角膜炎的病因包括细菌、真菌、病毒、衣原体、棘 阿米巴以及结核杆菌和梅毒螺旋体等。（2）细菌性角膜炎的主要致病菌中表皮葡萄球菌为首位，铜绿 假单孢菌（即绿脓杆菌）居第二位，再次
3、为金黄色葡萄球菌。（3）目前角膜的真菌感染以镰刀菌居多，其次为曲霉菌。角膜 真菌感染在我国有逐年上升的趋势,尤其在新型广谱抗生素和类固醇 激素的广泛应用以及角膜外伤增多的情况下。（4）单疱病毒性角膜炎是最主要、最常见的病毒性角膜炎。（5）越来越多的棘阿米巴感染被发现。3、角膜炎和角膜溃疡的发展过程和后果角膜炎的病因虽然不一， 但其病理变化过程通常均有共同的特性。致病因子侵袭角膜时首先引 起角膜浸润；病情若未得到控制，浸润及水肿继续加重，将形成角膜 溃疡；若角膜炎症得到控制，则浸润逐渐吸收，溃疡的基底及边缘逐 渐清洁平滑，形成程度不同的瘢痕。溃疡也可继续向深部发展，形成 后弹力层膨出；病变穿破后
4、弹力层，即发生角膜穿孔，之后眼内容物 脱岀和眼内感染或继发性青光眼、角膜葡萄肿、角膜瘘、粘连性角膜 白斑等。任何性质的角膜炎，若炎症持续时间长，都可引起角膜新生 血管。严重的角膜炎，可引起虹膜睫状体炎。4、角膜炎的治疗原则（1）去除病因、积极控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成 是角膜炎的治疗原则。（2）细菌性角膜炎宜选用敏感的抗生素进行治疗。抗真菌药物 仍是治疗真菌性角膜炎的重要手段。单疱病毒性角膜炎仍以选择性抗 疱疹病毒药物无环鸟苷为首选药物，与高浓度干扰素联合应用可提高 疗效。（3）感染性角膜炎应严格掌握应用糖皮质激素的适应证。细菌 性角膜炎急性期一般禁用糖皮质激素 ,慢性期病灶愈合后可
5、酌情使用 真菌性角膜炎禁用糖皮质激素。单疱病毒性角膜炎应根据病变类型掌 握用药时机、浓度、次数及时间。（4）扩瞳治疗：在并发虹膜睫状体炎可用睫状体麻痹剂滴眼液， 以有效地防止虹膜后粘连。（5）对重症患者或药物治疗无效者，应不失时机地采用治疗 性角膜移植术。（二）细菌性角膜炎1、病因（1）最常见的致病菌有四组:细球菌科（葡萄球菌、细球菌等）、 链球菌科、假单胞菌科、肠杄菌科（枸橼酸杄菌属、克雷伯杄菌属、 肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属等）。2）多为角膜外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致，特别与 无菌操作不严格、滴用污染的表面麻醉剂及荧光素等有关。2、临床表现（1）发病急，常在角膜外伤后 2448
6、 小时发病。（2）眼痛、视力障碍、畏光、流泪、眼睑痉挛等，可出现较多 眼部脓性分泌物。（3）眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合充血、角膜炎症细胞 浸润、炎性渗出，病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃 疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速 扩大，形成溃疡。如出现多个化脓性浸润灶常提示有混合感染。（4）奈瑟菌属的淋球菌或脑膜炎球菌感染所致的角膜炎来势凶 猛，发展迅速。表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物， 伴有角膜基质浸润及角膜上皮溃疡。（5）革兰阳性球菌感染者常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿病 灶，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿。如葡 萄
7、球菌可引起角膜基质脓肿且易导致角膜穿孔。肺炎球菌角膜炎的临 床表现为匍行性边缘的中央基质溃疡，且溃疡较深，其后弹力膜有放 射性皱褶，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉着。（6）革兰阴性细菌所致的角膜炎典型地表现为快速发展的角膜 液化坏死。如绿脓杆菌性角膜溃疡多发生在角膜异物剔除术后或戴接 触镜者，伤后数小时或 12d 内发病。此病的特点是症状严重、发展 迅猛，数天内可导致全角膜坏死穿破、眼球内容物脱出或发生全眼球 炎。（三）真菌性角膜炎1、病原学（1）常见的真菌有镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属 和酵母菌等。常发生于植物性角膜外伤后和在全身或眼局部长期 大量使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制
8、剂的情况下。（2）3%28%健康人的结膜囊中也可分离出致病真菌，当局部抵 抗力下降时，便可侵犯角膜而导致真菌性角膜炎。2、临床表现（1）起病相对缓慢，病程较长。早期可仅有异物感，而后逐渐 出现轻度的眼痛、畏光、流泪等刺激症状。（2）角膜病灶呈灰白色而欠光泽，外观干燥而粗糙，表面微隆 起，溃疡周围可出现浅沟或免疫环，有时可见“伪足”或“卫星灶”， 其表面的坏死组织易于刮除。角膜后可出现斑块状沉着物，且伴有黏 稠的前房积脓。（3）常伴有虹膜睫状体炎。（4）病情继续发展,可导致真菌性眼内炎、角膜穿孔等。3、诊断（1）临床上可根据角膜受植物性损伤后的感染史，结合角膜病 灶的特征做出初步诊断。（2）角膜
9、刮片染色或培养可找到菌丝、孢子或酵母状菌体。当 角膜刮片及角膜培养均为阴性而临床又高度怀疑为真菌性角膜炎时， 可考虑做角膜组织活检确诊。（3）其他检查手段：免疫荧光染色、电子显微镜检查、PCR技术和共焦显微镜检查等。4、治疗（1）眼部局部应用的抗真菌类药物，包括多烯类、咪唑类和嘧 啶类。应频繁滴眼，且在临床治愈后仍应维持点眼一段时间以减少复 发的可能性。还可结膜下注射抗真菌药。（2）在眼部局部应用药物的同时，也可使用全身抗真菌药。（3）并发虹膜睫状体炎者，应使用 1%阿托品眼药水或眼药膏扩 口五瞳。（4）本病忌用皮质类固醇激素。（5）手术治疗包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。对于 药物治疗
10、无效，或角膜即将穿孔甚至已经穿孔的病例可施行穿透性角 膜移植手术。（四）单纯疱疹病毒性角膜炎1、病原学和发病机制大多数眼部疱疹感染由 HSV-I 型引起。人 的原发性 HSV-I 型感染常发生于幼儿，在三叉神经支配的体表（头、 面部皮肤和黏膜）发生单疱感染。HSV从感染的上皮组织到达受感染 组织的感觉神经末梢，沿神经轴突进入感觉神经节的细胞体内，HSV 的染色体进入神经元的细胞核，以潜伏状态存留下来。三叉神经节 HSV 病毒的原发感染或病毒活化可导致支配所有三支神经的三叉神 经节感觉神经元的潜伏感染。当机体抵抗力下降时感染细胞内潜伏的 病毒可再活化导致复发。2、临床表现(1) 原发感染：HSV
11、原发感染常见于幼儿，表现为全身发热和 耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤单疱感染。眼部受累表现为急性滤泡性 结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹，大约2/3 的患者出现点状或树 枝状角膜炎，不到 10%的患者发生角膜基质炎和葡萄膜炎。( 3)复发感染：包括树枝状和地图状角膜炎、非坏死性和坏死 性角膜基质炎和葡萄膜炎等。感染的病毒株及机体的遗传体质与疾病 的类型及复发感染的严重程度有关。 树枝状和地图状角膜炎以点状角膜炎起病，融合成树枝状或向 周边扩展形成地图状溃疡，最常见于角膜中央，树枝的分支有特征性 的水泡，称为“末梢水泡”。溃疡边缘病变的细胞用玫瑰红染色明显 着色。睫状充血和轻度结膜感染，轻度角膜基质
12、水肿和上皮下浸润。 常伴有局部或弥漫性角膜感觉减退。 角膜基质炎有两种临床类型：非坏死性和坏死性。非坏死性角膜基质炎表现为角膜基质内均质性、半透明的细胞浸 润，伴有基质水肿和环形浸润，通常没有基质新生血管。盘状角膜炎 是非坏死性角膜基质炎的典型，表现为角膜中央部基质呈盘状水肿、 角膜上皮完整，可伴有虹膜睫状体炎。坏死性角膜基质炎表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸 润灶。常诱发基质层新生血管，表现为一条或多条中层 -深层基质新 生血管，从周边角膜伸向基质的浸润区。坏死性基质炎可使角膜出现 溃疡、变薄，甚至穿孔。3、治疗原则（1）树枝状和地图状角膜炎的治疗应采用有效的抗病毒药物， 禁用糖皮质激
13、素。（2）角膜基质炎可在抗病毒药物治疗的同时局部使用糖皮质激 素，以减轻病毒抗原的免疫反应造成的破坏。（3）伴有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩 口五 瞳。（4）已穿孔病例或后遗角膜白斑者，可行穿透性角膜移植。（五）棘阿米巴角膜炎 棘阿米巴以活动的滋养体和潜伏的包囊形式存在，以细菌和真菌 为食物。本病常因角膜接触棘阿米巴污染的水源，特别是通过污染了 的接触镜或清洗镜片的药液而感染发病。1、临床表现类似于单疱病毒性角膜炎、细菌性角膜炎或真菌性 角膜炎。常为单眼发病，双侧罕见。2、诊断（1）角膜接触镜配戴史和典型的放射状角膜神经炎或环形的角 膜基质浸润。（2）涂片染色可见棘阿米巴原虫
14、或从角膜刮片培养出棘阿米巴。 必要时可做角膜活检。用间接荧光抗体染色、氟化钙染色、Giemsa、 PAS 以及革兰染色均可显示棘阿米巴。血琼脂平板经常用于棘阿米巴 培养，琼脂大肠杆菌平板能提高培养率。（3）接触镜保存液、清洗液的病原体检查对诊断也有帮助。（4）共聚焦激光显微镜有助于棘阿米巴角膜炎的活体诊断。3、治疗（1）眼部可选用二咪或联咪类和咪唑类药物。用药先频后减， 疗程 4 个月以上。可另加咪唑类药物口服。（2）早期上皮清创术可提高药物进入角膜的浓度和清除病原体。 应尽量避免使用麻醉剂。糖皮质激素的应用有令病情恶化的危险，一 般不主张使用。（3）若病灶局限、药物治疗失败或药物治疗后残留严
15、重影响视 力的角膜基质混浊（感染已完全控制，炎症也已消退），可施行穿透 性角膜移植手术。（六）神经麻痹性角膜炎1、临床表现（1）有三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏的病史。（2）患眼可有充血,但无疼痛感觉。（3）在病变早期，暴露于睑裂部位的角膜上皮出现点状缺损。 继而扩展成为一片无上皮区，随后形成溃疡。一旦感染，则易演变成 化脓性角膜溃疡，且易穿孔。2、治疗（1）积极治疗导致三叉神经损害的原发疾病。（2）早期可采用人工泪液、润滑剂等保护角膜上皮，用抗生素 滴眼液及眼膏等预防感染，戴用软性接触镜或包扎患眼等促进角膜缺 损灶的愈合。（3）如上述治疗无效时可行睑缘缝合术。如已发展成化脓性角 膜溃疡，则按角膜溃疡病原则处理。（七）暴露性角膜炎1、病因（1）常见原因包括眼睑缺损、眼球突出、瘢痕性眼睑外翻、上 睑下垂矫正手术失误造成的上睑滞留和睑闭合不全（2）面神经麻痹、深麻醉或昏迷也可导致此病。2、临床表现病变多位于角膜下方，初期角膜、结膜上皮干燥、 粗糙，暴露部位的结膜充血、肥厚,角膜上皮逐渐由点状糜烂融合成 大片的上皮缺损，新生血管形成。继发感染时则出现化脓性角膜溃疡 症状及体征。3、治疗（1）关键在于去除暴露因素。根据造成角膜暴露的原因做眼睑 缺损修补术、睑植皮术等。上睑下垂矫正术所造成的严重睑闭合不全， 应立即手术处理使恢复闭
