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1、风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药王诗源诊疗病例记录 2014 年 12 月26 日9：50姓名：刘某 出生地：山东济南性别：女 职业:学生年龄：15 岁民族：汉族婚况：未婚主诉：恶寒发热2天现病史：患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4C，晚上服 用布洛芬退热后，体温降至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间 12 点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上 午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4C，为求进 一步系统治疗，入我院病区。现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差， 二便调。既往
2、史：否认高血压病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否认肝炎，结核等 传染病病史：自述 8 个月前外伤致肋骨骨折，已愈，否认手术及输液史：否认药 物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史、月经及婚育史、家族史：生于济南，久居济南，生活及居住条件可， 否认疫术疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。未婚未育，否认家族性遗 传病史。中医望、闻、切诊：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重， 时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脉浮或浮紧。入院体格检査：T 39.4C, P 75 次/min，R 23 次/min，BP102/72mmHg。患者青年女性。神志清，精神可，发育正常。营养良好
3、，自主体检，检查合 作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。透露五官端正，双 眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等，对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无 紫，咽部充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，胸廓对称 无畸形，触觉语颤正常，双侧对称，扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率 75 次/分。律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合，腹软，未及包块， 无压痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝肾区无叩痛，墨菲氏症（一），移动性（一）。 脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检査：血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.02X1012/L,白细胞
4、11.6X109/L,中性粒细胞 0 . 86X 109/L,淋巴细胞 0.14X109/L。胸片示：两肺纹理增多。ECG：正常。入院诊断:西医诊断：上呼吸道感染中医诊断：感冒（风寒感冒）本病例临床特点：（1）有明显的外感风寒病因（2）患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4C，晚上服用 布洛芬退热后,体温降至正常,并服用三九感冒冲剂等药物治疗,至夜间12点, 体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体 温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4C，前来就诊。 现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二
5、 便调。（3）体温39.4C；血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.02X1012/L，白细胞11.6X109/L，中性粒细胞0 . 86X 109/L，淋巴细胞0.14X109/L。根据上述特点，可诊断为感冒（风寒感冒） 鉴别诊断：根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别： 治疗：治法：辛温解表，宣肺散寒。方药：荆防败毒散。荆芥12g防风10g麻黄12g杏仁15g白芷12g羌活12g薄荷12g炙甘草12g桔梗12g玄参12g麦冬12g射干15g牛蒡子12g赤芍15g丹皮12g三副，水煎服，日一剂患者自述服药后，遍身汗出，体温正常，头身疼痛症解除，咳嗽，鼻塞流涕 症状减轻，咽部充血疼痛
6、症状明显好转。嘱其多饮热水。讨论感冒，俗称伤风，是感触同邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞， 流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适等主要临床表现的一种外感病。感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种。一年四季均可发病，以冬、 春季节为多。本病不仅与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切，而且与 心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。对小儿、老年 体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，症状严 重，甚至导致死亡，须积极防治。中医药对普通感冒和时行感冒均有良好疗效， 对已有流行趋势或有流行可能的地区、单位，选用相应中药进行预防和治疗，可
7、以收到显著的效果。早在内经已认识到感冒主要是外感风邪所致。素问骨空论说：风 者百病之始也，风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。 ”伤寒 论太阳病所论中风、伤寒之桂枝、麻黄两个汤证，实质包括感冒风寒的轻重 两类证候。若从具有较强传染性的时行感冒而言，则又当隶属于诸病源候论 所指的“时气病”之类，“夫时气病者，多相染易，故预服药及为方法以防之。 ” 至于感冒之名，则首见于北宋仁斋直指方诸风篇，兹后历代医家沿用此名， 并将感冒与伤风互称。元丹溪心法伤风明确指出病位属肺，根据辨证常规， 分列辛温、辛凉两大治法。类证治裁伤风、证治汇补伤风等对虚人 感冒有了进一步认识，提出扶正达邪的治疗原则。一、
8、证候特征 感冒为外感病证，起病较急，临床以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、咳嗽、恶寒、 发热、全身不适为主要证候，其病以卫表的症状最为突出。症状表现常呈多样化， 以鼻、咽部痒、干燥、不适为早期症状，继而喷嚏、鼻塞、流涕等，轻则上犯肺 窍，症状不重，易于痊愈；重则高热、咳嗽、胸痛，呈现肺卫证候时行感冒起病 急，全身症状较重，高热，体温可达39C40C，全身酸痛，待热退之后，鼻塞 流涕、咽痛、干咳等肺系症状始为明显。重者高热持续不退，喘促气急，唇甲青 紫，甚则咯血，部分患者出现神昏谵妄，小儿可发生惊厥，出现传变。二、病因病机1风邪 感冒的主要病因是风邪。 “风为百病之长”，“风者百病之始也”， 风为六气之
9、首，流动于四时之中，因而外感之病以风为先导。风邪引起感冒的发 病特点，与气候骤变、淋雨受凉、出汗后伤风等有密切关系。气候突变、冷热失 常、温差增大等，皆可使本病的发病率增加。风邪侵袭人体，往往非单独伤人， 而在不同的季节，常兼挟其他当令之时气，相合致病。如冬季挟寒、春季挟热、 夏季挟暑湿、秋季挟燥、梅雨季节挟湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较 高，故而以挟寒、挟热为多见而成风寒、风热之证。此外还有非时之邪伤人。非 时之邪，指非其时而有其气之气候反常而言，由于四时六气反常，太过或不及而 伤人致病。2时行病毒 主要是指具有传染性的时行疫邪病毒侵袭人体而致病，多由 四时不正之气，天时疫疠之气流行
10、而造成。诸病源候论时气病诸候：因岁时不 和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易”，即指此而言。风邪或时行 病毒，侵袭人体发病，其途径或从口鼻而入，或从皮毛而入。口鼻乃邪气入肺系 之途径，邪从口鼻而入，则出现一系列鼻道和肺系的症状。皮毛是人体抵御外邪 的屏障，皮毛得卫气和津液的温养和滋润，从而发挥抵抗外邪的卫表作用。若外 邪入侵，皮毛防御功能减弱，则由皮毛而犯肺卫，在临床上就产生一系列肺卫症 状。感冒的病变部位主要在肺卫。肺主皮毛，由于肺的宣发功能而使皮毛得到温 润，若皮毛受病，则肺卫功能失调；肺开窍于鼻，肺气不利，宣发不行，发为感冒。感冒之疾，四季可患，但外邪入侵，发病与否，个体差异很大
11、。有人常年不 患感冒，有人一年多次感冒，这与人体正气的强弱以及卫气的调节功能失常与否 有着密切关系。在起居失常、寒暖不均、疲乏劳累的状态下，尤其是体质虚弱之 人，腠理疏懈，卫气不固，卒感风邪或时行病毒，由口鼻、皮毛而入，则肺卫首 当其冲，感邪之后，卫表不和则恶寒、发热、头痛、身痛；肺失宣肃则鼻塞、流 涕、咳嗽、咽痛，因此迅速出现卫表及上焦肺系症状。由于病邪自上而入，内舍 于肺，故尤以卫表不和为其主要方面。由于四时六气之不同，人体素质之差异，在临床上有风寒、风热和暑湿等的 不同证候，在病程中还可见寒与热的转化或错杂。感受时行病毒者，病邪从表入 里，传变迅速，病情急且重。“邪之所凑，其气必虚”，提
12、示正气不足或卫气功能 暂时低下，决定了人体的发病。另一方面，感冒毕竟是外感新病，以外邪为先导， 感邪之轻重与发病有着一定的关系，因此应该明确“邪”在本病发病中的地位。三、诊断1临床表现 初起多见鼻道和卫表症状。鼻、咽部痒而不适，鼻塞，流涕，喷嚏，声重而嘶，头痛，恶风，恶寒等。鼻涕开始为清水样，23日后鼻涕变稠， 继而发热、咳嗽、咽痛、肢节酸重不适等。部分患者病及脾胃，而表现胸闷、恶 心、呕吐、食欲减退、大便稀溏等症。时行感冒，多呈流行性，多人同时突然发病，迅速蔓延，首发症状常见恶寒、 发热，体温在39C40C，周身酸痛，疲乏无力。初起：全身症状重而肺系症候 并不突出， 13日后出现明显的鼻塞、
13、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等，病情较一般 感冒为重，体力恢复较慢。若为散在性，因与诸多温病早期症状相类似，不易确 诊，但及时掌握疫情，对诊断有帮助。2病程 邪由口鼻或皮毛而入，病程较短， 37日，普通感冒一般不传变。3发病季节 四时皆有，以冬、春季为多见。4.（鉴别诊断 主要与温病，尤其是与风温早期鉴别。温病每多有类似感冒 的症状，风温初起，更与风热感冒相似，因此，在各种温热病的流行季节，应该 特别警惕；严密观察病情变化，注意鉴别。一般说来，感冒发热多不高，或不发 热，以解表宣肺之药即可汗出热退身凉，多不传变；而温病则高热、壮热，多有 传变，由卫而气，入营入血，甚者神昏、谵妄、惊厥等。各种温病均有
14、明显的季 节性，而感冒则四时可发。四、鉴别辨证1辨风寒感冒与风热感冒。感冒常以风夹寒、夹热而发病，因此临床上应首先分清风寒、风热两证。二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症， 但风寒证恶寒重发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧；风 热证发热重恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。2辨普通感冒与时行感冒。普通感冒以青壮年多见，患者形体壮实，多无 慢性病，诱因多为寒温失调、过度疲劳。证候特点为形实、邪实、证实，属实证， 无传染性，病情较轻，病程较短；时行感冒可见于任何年龄，虚人易感，不一定 有慢性病，多为时疫流行期，接触患病之人而诱发。证候特点多实证，也有虚实 相兼
15、，病情较重，有传染性，病程较长。3辨常人感冒与虚人感冒。普通人感冒后，症状较明显，但易康复。平素 体虚之人感冒之后，缠绵不已，经久不愈或反复感冒。在临床上还应区分是气虚 还是阴虚。气虚感冒者，兼有倦怠乏力，气短懒言，身痛无汗，或恶寒甚，咳嗽 无力，脉浮弱等症。阴虚感冒者，兼有身微热，手足心发热，心烦口干，少汗， 干咳少痰，舌红，脉细数。4.辩风热感冒与风温初起。风温病势急骤，多见寒战发热甚至高热，汗出后 热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏 迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不 传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短
16、，预后良好。五、治疗原则感冒病变有肺、卫之分，着眼于卫表和肺系，是本病治疗的关键。遵循素 问阴阳应象大论其在皮者，汗而发之”之意，应用解除表证，祛除表邪，宣 通肺气，照顾兼症，乃是本病的基本治疗原则。解表，亦称疏表。感冒由外邪引起，邪束于表，因此，必须解表，由于外邪 是以风邪为主，故而应该疏风解表。表证采用解表和营卫之法，邪从汗解，发汗 祛邪，振奋卫阳，调和营卫。由于感邪的轻重程度不同，性质有寒热暑湿的差异， 故而在上述疏表微汗的基础上，根据病情选用辛温、辛凉、清暑解表法。宣肺，即宣通肺气。外邪侵犯皮毛，肺气失于宣肃，肺主卫气的防御功能失 常，因此产生卫表及上焦肺系症状。使用宣通肺气之药物，使肺的宣肃功能恢复 正常，相对又能
