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首先，请在最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“”。 亲爱的患友：您好!首先感谢您对我院的信任，选择到我院进行治疗。我们全体医护人员忠心希望与您携手共抗病魔，并祝您早日康复！在疾病的治疗和康复中，您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验。比如睡眠问题、疼痛、食欲不振、心烦心慌等。作为医护人员，我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务。请认真填答这份短小的问卷，如实告诉我们是什么原因或哪儿不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。只要您告诉我们，我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。姓名：_ 病区：_ 病历号：_ 填表日期：_极度痛苦1098765432没有痛苦1接着，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因？并在该项目前打“”。实际问题无时间精力照顾孩子/老人无时间精力做家务经济问题交通出行工作/上学周围环境交往问题与孩子/老人相处与伴侣相处与亲友相处与医护人员相处情绪问题抑郁恐惧孤独紧张悲伤担忧对日常活动丧失兴趣睡眠问题记忆力下降/注意力不集中身体问题外表/形体洗澡/穿衣呼吸排尿改变便秘腹泻进食疲乏水肿发烧头晕消化不良口腔疼痛恶心鼻子干燥/充血疼痛性皮肤干燥手/脚麻木身体活动受限制信仰/宗教问题信仰/宗教问题其他问题：_
