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1、河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表 姓 名 工作单位 现任专业 技术职务 申报专业 技术职务 评审类型 填 表 时 间： 年 月 日河 南 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 制填 表 说 明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。110 页由参评人填写，1115页由单位及人事等部门填写。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确、字迹要工 整、清楚。3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目 用笔划去。7、此表一式三份，一份存
2、入本人档案，一份由所在单位留 存，一份由审批单位留存。基 本 情 况姓名现名 性别民族照片曾用名出生日期年 月 日 参加工作时间教 龄身份（公办教师或计划内民师）身体状 况毕（肄、结）业时间及毕（肄、结）业证号院校名称所学专业学制学历（学位）第一最高现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号申报专业现任专业技术职务及聘任时间兼任行政任务及任职时间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时参加何党派、任何职务何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职本人档案存放单位联系电话单位个人工 作 经 历起 止 时 间单 位从事何专业技术工作职 务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年
3、月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月学 习 培 训 经 历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证 明 人任 现 职 以 来 奖 惩 情 况任 现 职 以 来 完 成 教 学 工 作 情 况起止时间讲授课程名称及其它教学任务学生人数周学时数总学时数备注任现职以来观摩课、公开课教学情况时 间内 容听课人员评议意见备注任现职以来参加教改情况教材教法研究情况自制教具情况其它教改情况担任班主任工作情况德
4、育工作情况班级管理情况课外活动情况后进生转化情况任现职以来论文、著作及教学科研情况题 目何时何刊物发表（或学术会议交流）独著或合著名次、字数备 注任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）个 人 业 务 自 传（包括任现职以来的思想政治表现、教学科研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）个 人 业 务 自 传本人其他需要说明的问题 1.由于行政区划调整，2011年6月起，老河乡划归驿城区管辖。 2.由于职称过渡，2016年6月，本人由中学一级教师过渡为中小学一级教师。 参评人签名： 年 月 日 本真人实对性填所写作内的容责的任 保 证 本人承诺：所提供的
5、个人信息和申报材料真实准确。对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负，并按有关规定接受相关处罚。 参评人签名： 年 月 日学校人事部门对参评人的年龄、学历、专业经历、奖惩等审核情况所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日学校教务部门对参评人完成教学工作情况观摩（公开）课情况班主任工作、论文、论著等审核情况所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日教研室（组）对参评人参加教改、指导青年教师等审核情况所作的责任保证 负责人签名： 年 月 日教师代表对本学校申报推荐工作和民主测评结果的评价意见 教师代表签名： 年 月 日任 现 职 以 来 的 考 核 情 况年度考核结果档次 年 年
6、 年 年 年 年 年 年任期考核结 果对参评人任现职以来思想政治表现、工作态度、职业道德和学术技术成就以及履行岗位职责完成目标任务等考核鉴定意见 学校负责人 签名： 年 月 日 考 试 成 绩 及 答 辩 情 况日 期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位面试答辩情况 （公 章） 负 责 人 签名： 年 月 日 各 级 推 荐 意 见 参 评 推 人 荐 所 意 在 见 学 校 承诺推荐的申报人员个人信息和所有材料真实有效，同意上报 （公 章） 学校负责人签名： 年 月 日 业 务 审 主 核 管 意 部 见 门 经办人签名： （公 章） 负责人签名： 年 月 日 呈 意 报 单 位 审 查 见 经办人签名： （公 章） 负责人签名： 年 月 日 评 审 审 批 意 见专家评议组意见总人数参加人数表决结果备注赞成反对 专业（学科）组组长签名： 年 月 日评委会评审意见总人数参加人数表决结果备注赞成反对 （公 章） 主任委员签名： 年 月 日人事职改部门审批意见 （公 章） 负 责 人： 年 月 日- 12 -
